COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE
14e Chambre
ARRÊT AU FOND
DU 05 JANVIER 2012
N°2012/41
Rôle N° 10/19581
CENTRE HOSPITALIER [4]
C/
CPAM DU VAR
DRJSCS
Grosse délivrée le :
à :
Me Véronique ANGOT, avocat au barreau de PARIS
Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE
Copie certifiée conforme délivrée aux parties le :
Décision déférée à la Cour :
Arrêt de Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de VAR en date du 17 Septembre 2010,enregistré au répertoire général sous le n° 20701575.
APPELANTE
CENTRE HOSPITALIER [4], demeurant [Adresse 2]
représentée par Me Véronique ANGOT, avocat au barreau de PARIS
INTIMEE
CPAM DU VAR, demeurant [Adresse 5]
représenté par Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE
PARTIE(S) INTERVENANTE(S)
DRJSCS, demeurant [Adresse 1]
non comparant
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue le 01 Décembre 2011, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Martine MATHIEU-GALLI, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Madame Bernadette AUGE, Président
Madame Martine MATHIEU-GALLI, Conseiller
Monsieur Jean-Luc CABAUSSEL, Conseiller
Greffier lors des débats : Monsieur Kamel BENKHIRA.
Les parties ont été avisées que le prononcé public de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 05 Janvier 2012.
ARRÊT
Contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 05 Janvier 2012
Signé par Madame Bernadette AUGE, Président et Monsieur Kamel BENKHIRA, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
EXPOSÉ DU LITIGE
Le CENTRE HOSPITALIER [4] a formé devant le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du VAR un recours à l'encontre d'une décision de la commission de recours amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du VAR ayant rejeté la demande de remise d'un indu de 43.133,58 €, relevé lors d'un contrôle réalisé entre le 06 novembre 2006 et le 09 novembre 2006 portant sur l'année 2005 et correspondant à des anomalies de facturation de forfait de séjour et de soins (GHS).
Le CENTRE HOSPITALIER [4] s'est acquitté le 15 mai 2007 de la totalité de la somme.
Par jugement en date du 17 septembre 2000, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du VAR :
- a débouté le CENTRE HOSPITALIER [4] de son recours,
- a constaté la régularité de la procédure de contrôle,
- a constaté que la notification de l'indu et la décision de la commission de recours amiable satisfont à l'obligation de motivation,
- a constaté que l'action en recouvrement de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie est fondée,
- a conformé le bien fondé de l'indu de 43.133,58 €.
Le CENTRE HOSPITALIER [4] a interjeté appel de ce jugement dont il sollicite réformation.
Il demande à la cour :
- d'annuler l'ensemble des décisions prises par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du VAR, du 10 avril 2007, et par la commission de recours amiable, du 07 septembre 2007, en ce qu'elles fixent et confirment le montant de l'indu de 43.133,58 €,
- de dire que le montant de l'indu est de 2.412,70 €,
- de condamner la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du VAR à rembourser au CENTRE HOSPITALIER [4] la somme de 40.719,88 €,
A titre subsidiaire :
- désigner un expert avec mission d'examiner les conditions de facturation de chaque dossier médical relatif à l'année 2005,
- condamner la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du VAR à payer la somme de 5.000 € en application de l'article 700 du code de procédure civile.
Le CENTRE HOSPITALIER [4] fait valoir que :
- les décisions de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie sont entachées d'une insuffisance de renseignements quant aux voies et délais de recours,
- les décisions de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie sont entachées d'un défaut de base légale caractérisé par une application rétroactive des textes,
- les décisions de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie sont entachées d'un défaut de motivation quant à la qualification des actes médicaux contrôlés et de la faculté pour le CENTRE HOSPITALIER de facturer en GHS.
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie du VAR conclut à la confirmation du jugement entrepris et sollicite la somme de 1.000 € au titre l'article 700 du code de procédure civile.
Elle réplique sur la forme que:
- la notification d'indu du 10 avril 2007 a été signé par le directeur de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du VAR et répond aux exigences légales requises,
- le CENTRE HOSPITALIER ayant procédé au paiement, l'envoi d'une mise en demeure ne se justifiant pas et qu'en tout état de cause, le CENTRE HOSPITALIER a saisi la commission de recours amiable dont la décision comportait mention des voies de recours.
Sur la forme, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du VAR fait valoir que le cadre législatif du nouveau mode de financement des établissements de santé, dite tarification à l'activité (T2A), a été fixé par la loi du 18 décembre 2003 ; que la particularité de ce contrôle de facturation tient au modèle de la T2A : les informations permettant la facturation des séjours étant notamment issues des résumés standardisés de sorties (RSS) et du PMSI qui alimentent le circuit de facturation.
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie fait valoir qu'elle fonde sa réclamation sur le décret du 02 octobre 1992 et l'annexe 3 du décret du 31 décembre 2003 visant la mise en oeuvre, par les établissements de santé, des traitements automatisés des données médicales nominatives et notamment les RSS.
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie indique que lors du contrôle effectué du 06 au 09 novembre, portant sur l'année 2005, a été établi un rapport détaillé dans lequel les parties ont formulé leurs observations ; que lors de ce contrôle ont été détectées des anomalies liées à la facture GHS qui ne peut intervenir que si le patient est hospitalisé.
La caisse du VAR, fondant ses contrôles sur les textes de 1992 et 2003, considère que l'établissement ne peut arguer de l'application rétroactive des textes existant avant la mise en place de la T2A.
SUR CE
Attendu que pour plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, la cour se réfère à la décision attaquée et aux conclusions déposées et soutenues à l'audience.
Sur le moyen tiré de la mention imparfaite des voies et délais de recours
Attendu que le CENTRE HOSPITALIER fait tout d'abord grief à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du VAR de ne pas avoir observé dans la lettre de notification d'indu, du 10 avril 2007, les prescriptions de l'article R133-9-1 du code de la Sécurité Sociale ;
Attendu que l'article R133-9-1 précise que :
'La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par lettre recommandée avec demande d'avis de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai d'un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle informe ce dernier qu'à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer l'indu avec une majoration de 10 %. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
En cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d'avis de réception la mise en demeure [...]' ;
Attendu qu'en l'espèce, la lettre LRAR de notification d'indu du 10 avril 2007, adressé à l'établissement hospitalier, fait clairement référence au contrôle effectué du 06 au 09 novembre 2006 dont les résultats ont été envoyés sous forme de rapport, par LRAR du 15 novembre 2006 ;
Attendu que faisant référence aux anomalies constatées, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du VAR en chiffre le montant et précise le mode de calcul de l'indu dont le remboursement est demandé ;
Attendu, par ailleurs, que cette notification mentionne expressément qu'à défaut de paiement dans le délai d'un mois, une majoration de 10% sera appliquée et que pendant ce délai, l'établissement peut présenter ses observations écrites auprès du directeur de la caisse ;
Attendu qu'il s'en déduit que, conformément aux prescriptions de l'article R133-9-1 du code de la Sécurité Sociale susvisé, cette notification précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ;
Attendu que l'établissement hospitalier n'a, par ailleurs, formulé aucune observation dans le délai d'un mois à compter de la réception de cette notification ;
Attendu que de CENTRE HOSPITALIER fait, par ailleurs, grief à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du VAR, de ne pas avoir mentionné les voies et délais de recours sur la notification de la décision de la commission de recours amiable du 07 septembre 2007 ;
Attendu cependant que, force est de constater que cette lettre du 07 septembre 2007, adressé au CENTRE HOSPITALIER, mentionne expressément :
'Si vous estimez devoir contester cette décision, il vous appartient de saisir la juridiction instituée par l'article L142-2 du code de la Sécurité Sociale et ce, dans le délai de deux mois à compter de la présente notification.
Votre réclamation motivée devra alors être adressée par LRAR à Monsieur le secrétaire du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du VAR, [Adresse 3], ou par simple inscription au secrétariat dudit tribunal.' ;
Attendu, par ailleurs, que la décision de la commission de recours amiable a répondu expressément et clairement à chaque motif de contestation ;
Attendu qu'il se déduit de l'ensemble de ces éléments que le moyen tiré de la mention imparfaite des voies et délais de recours sera rejeté ;
Sur le moyen tiré de défaut de base légale et l'atteinte portée au principe de non rétroactivité
Attendu que l'établissement hospitalier fait valoir en substance que le contrôle a été effectué en application des dispositions de l'article R162-42-10 du code de la Sécurité Sociale issu du décret du 16 mars 2006, c'est-à-dire d'un texte postérieur à la période sur laquelle a porté le contrôle ; qu'il estime ce contrôle n'est pas valide puisqu'il caractérise une violation du principe de non rétroactivité des lois et ne saurait, par conséquent, servir de base au recouvrement de l'indu considéré ;
Attendu que l'article susvisé définit les obligations de l'agence régionale de santé quant à l'information de l'établissement contrôlé, l'assiette du contrôle lui-même, ses modalités et les communications devant être faite à son issue ;
Attendu que ce texte instaurant des règles de procédure était immédiatement applicable ainsi que le soutient la caisse ;
Attendu que le contrôle effectué en 2006 devait être réalisé selon la procédure en vigueur, peu important que la période contrôlée soit l'année 2005 ;
Attendu que l'établissement hospitalier tente de créer la confusion en invoquant le principe de non rétroactivité des lois alors que l'objet même du contrôle n'a pu porter que sur les GHS institués après le 1er mars 2005 et que le contrôle réalisé en 2006 ne pouvait l'être que dans le respect des règles de procédures en vigueur à cette date ;
Attendu que l'établissement hospitalier soutient, par ailleurs, que ce qui est en cause, c'est une tarification par les médecins en 'actes externes' au lieu et place d'une hospitalisation de jour, étant précisé que ce sont des textes postérieurs à l'année 2005 qui ont clarifié cette question, à savoir l'arrêté du 5 mars 2006 et sa circulaire en date du 31 août 2006 ;
Mais attendu que la loi du 18 décembre 2003 sur le financement de la sécurité sociale pour 2004 a fixé de nouvelles règles de financement des établissements de santé publique et privés applicables à compter du 1er mars 2005 aux établissements privés fondés sur la 'tarification à l'activité' ou T2A et contenus dans les articles L162-22-6, R162-32, R162-32-1, R162-32-4 du code de la Sécurité Sociale ;
Attendu que l'arrêté du 31 janvier 2005 prévoit que les activités de médecine obstétrique, chirurgie, odontologie, sont dans ce cadre tarifés à l'activité, l'établissement de santé transmettant à l'assurance maladie, selon un traitement automatisé pré-défini, les informations d'ordre administratif et médical qui permettent de les classer en RSS et de déterminer un GHM (groupement homogène de malades) et un GHS (groupement homogène de séjour) correspondant à un tarif opposable à l'assurance maladie, pour chaque acte accompli ;
Attendu que c'est à bon droit que le jugement retient que l'arrêté du 31 janvier 2005 est applicable au litige ;
Que c'est à tort que l'établissement hospitalier fait reproche au médecin contrôleur de l'assurance maladie d'avoir apprécié la régularité des actes codifiés en 2005, en se fondant sur les textes de 2006, à savoir, l'arrêté du 05 mars 2006 et la circulaire du 31 août 2006 ;
Attendu que ce moyen sera en conséquence rejeté ;
Sur le moyen tiré de la qualification des actes médicaux contrôlés et de la faculté pour le CENTRE HOSPITALIER de facturer en GHS
Attendu que la facturation d'un GHS ne peut s'appuyer que sur la nécessité médicale de la prise en charge du patient dans une hospitalisation de courte durée telle que définie par le décret 92-1102 du 02 octobre 1992, repris dans l'article D 6124-301 du code de santé publique, à savoir lorsqu'il s'agit de prestations équivalentes par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet ; qu'enfin, il convient d'apprécier chaque geste médical afin de savoir s'ils remplissent les critères ainsi énoncés ;
Attendu que le contrôle a porté sur les 246 dossiers, dont 92 concernent des saignés et 154 concernent des exercices de lésions dermatologiques ;
Attendu que le contrôle effectué par les médecins contrôleurs avait pour but de vérifier si la facturation d'un GHS était ou non justifiée ;
Attendu que chaque dossier a été étudié puis a fait l'objet d'une concertation avec un médecin de l'établissement, dossier par dossier, pour chaque séjour donnant lieu à une différence d'appréciation ;
Attendu que les anomalies ont été répertoriées de façon très précise dans un tableau annexé à la notification, dans lequel figure le numéro d'immatriculation de l'assuré, le nom du malade, le numéro de facture, les dates d'entrée et de sortie de l'établissement, le forfait GHS facturé par la clinique, le forfait GHS retenu ou non après contrôle, les faits reprochés, le montant facturé, le montant facturé pour chaque facturation erronée, le montant total de l'indu ;
Sur les GHS 8281 et 8298 (92 dossiers) : saignées thérapeutiques
Attendu que la Haute Autorité de santé a émis une synthèse de recommandations professionnelles en juin 2005 sur le lieu de prise en charge de saignées thérapeutiques :
'- En établissement de santé ou en structure de soins autorisée :
' ne pas réalisé de saignées en hôpital de jour dès lors que l'état du patient ne nécessite pas de prise en charge particulière et que les tarifs pratiqués ne sont pas justifiés.
- A domicile : n'entreprendre un traitement à domicile qu'après :
' vérification de la tolérance XXXXXX 5 saignées en établissement de santé,
' rédaction d'un projet thérapeutique écrit, pluridisciplinaire et multi-professionnel et de procédures sécurisées, incluant la gestion des déchets.
' s'être assuré que l'infirmier sera présent pendant toute la durée de la saignée et qu'un médecin pourra intervenir rapidement.' ;
Attendu que 41 des actes litigieux ont été réalisés avant juillet 2005, date de ce référentiel médical ;
Attendu que si ce référentiel ne peut être appliqué rétroactivement à ces actes, il est indiqué, par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie, non contredit sur ce point par l'établissement hospitalier, qu'entre janvier et juillet 2005, il n'y a pas eu d'évolution des techniques médicales et des données de la science ;
Attendu que la notion de 'réalisation en établissement de santé ou de structure de soins' ne peut être assimilée à une hospitalisation mais comprend également la prise en charge en soins externes ;
Attendu qu'en l'espèce, les éléments médicaux justifiant l'hospitalisation de jour ne sont pas disponibles ; le dossier comporte une brève observation rédigé par l'infirmière avec prise de tension artérielle ; les heures d'entrée et de sortie ne sont généralement pas précisées et lorsque l'information est disponible, la durée totale de présence se situe entre 1H15 et 1H45 ;
Attendu que l'occupation d'un lit ou d'une place en structure ambulatoire autorisée n'est légalement pas démontrée ;
Sur les GHS 8017, 8018, 8032 (154 dossiers) : exérèses de lésions superficielles de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané
Attendu que la Haute Autorité de santé, aux termes d'une étude relative aux conditions de réalisation des actes d'exérèse de lésion superficielle de la peau, a conclu que cette chirurgie est 'Sûre, adaptée à une réalisation externe ou en ambulatoire et sous anesthésie locale, ses conditions de réalisation [...] ne dépendent ni du lieu de réalisation [...] ni du type de lésion. Une prise en charge en hospitalisation de jour peut s'avérer nécessaire pour les exérèses nécessitant des précautions et une surveillance particulière.'
Attendu qu'en l'espèce les contrôleurs ont estimé que des actes ont été facturés comme relevant d'un GHS alors qu'il s'agissait d'actes de petite chirurgie réalisés sous anesthésie locale et dont les dossiers ne faisaient état d'aucune observation ou de surveillance médicale ou paramédicale post-opératoire, ni de mobilisation d'une structure médicale particulière ;
Attendu qu'en tout état de cause, l'utilisation d'un plateau technique n'est pas à elle seule suffisante pour retenir qu'il y a eu hospitalisation ;
Attendu que les éléments pouvant en l'espèce objectiver et justifier une hospitalisation sont absents des dossiers médicaux ;
Attendu, par ailleurs, que s'agissant en l'espèce d'un contrôle de facturation, la preuve permettant d'établir, par la voie d'une expertise, si l'hospitalisation était ou non justifiée est sans incidence sur le droit de la caisse à récupérer les sommes versées à la suite de la facturation de GHS effectué à tort ;
Attendu qu'au vu de l'ensemble de ces éléments, il y a lieu de confirmer le jugement et de débouter le CENTRE HOSPITALIER [4] de ses demandes.
PAR CES MOTIFS
La cour,
Statuant, publiquement, contradictoirement,
Confirme le jugement entrepris,
Déboute le CENTRE HOSPITALIER [4] de ses demandes,
Le condamne à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du VAR la somme de 800 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
LE GREFFIERLE PRÉSIDENT
