ARRÊT DU
29 JUIN 2010
CL/NC
-----------------------
R.G. 09/01412
-----------------------
CLINIQUE [7]
En la personne de son Représentant Légal
C/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU GERS
-----------------------
ARRÊT n° 245
COUR D'APPEL D'AGEN
Chambre Sociale
Prononcé à l'audience publique du vingt-neuf juin deux mille dix par Catherine LATRABE, Conseillère, faisant fonction de Présidente de Chambre, assistée de Nicole CUESTA, Greffière.
La COUR d'APPEL D'AGEN, CHAMBRE SOCIALE, dans l'affaire
ENTRE :
CLINIQUE [7]
En la personne de son Représentant Légal
[Adresse 1] et Madame [W]
[Localité 6]
Rep/assistant : Me Julie MUNIER loco Me Isabelle LUCAS-BALOUP (avocat au barreau de PARIS)
APPELANTE d'un jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale d'AGEN en date du 31 août 2009 dans une affaire enregistrée au rôle sous le n° R.G. 20080124
d'une part,
ET :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU GERS
[Adresse 3]
[Localité 5]
représentée par Melle [N] [D] (Resp. Service Contentieux) en vertu d'un pouvoir spécial
INTIMÉE
d'autre part,
DIRECTION RÉGIONALE DES AFFAIRES SANITAIRES ET SOCIALES MIDI PYRÉNÉES
[Adresse 2]
[Localité 4]
Non comparante
PARTIE INTERVENANTE
dernière part,
A rendu l'arrêt réputé contradictoire suivant après que la cause ait été débattue et plaidée en audience publique le 11 mai 2010 devant Catherine LATRABE, Conseillère, faisant fonction de Présidente de Chambre, Françoise MARTRES et Thierry LIPPMANN, Conseillers, assistés de Nicole CUESTA, Greffière, et après qu'il en ait été délibéré par les magistrats du siège ayant assisté aux débats, les parties ayant été avisées de la date à laquelle l'arrêt serait rendu.
* *
*
A la suite du contrôle sur site ayant porté sur la facturation des frais d'hospitalisation pour les séjours d'avril à décembre 2005, effectué durant la période du 4 au 15 septembre 2006, en application de l'article L.162-22-6 du Code de la Sécurité Sociale et dans le cadre du programme annuel mis en place sur proposition de l'Unité de Coordination Régionale et validé par la commission exécutive de l'Agence Régionale de l'Hospitalisation, la SAS Clinique [7], établissement de santé privé à but lucratif, a été destinataire le 4 juillet 2007, d'une notification de payer un indu pour un montant de 4.505,89 € correspondant à des facturations erronées, cette notification émanant de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du GERS.
Le 23 août 2007, cet organisme a adressé, en l'absence de règlement et sur le fondement des dispositions des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code précité, à l'établissement, une mise en demeure d'avoir à régler la somme globale de 4.956,48 €, soit la somme initiale augmentée de la majoration visée à l'article de R.133-9-1 de ce code.
La SAS Clinique [7] a saisi, le 20 septembre 2007, la Commission de Recours Amiable (CRA) de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du GERS, à l'encontre de cette décision, dans les conditions de l'article R.142-1 du Code de la Sécurité Sociale.
La Commission de Recours Amiable a rejeté sa réclamation le 6 décembre 2007.
En cet état, la SAS Clinique [7] a saisi, le 6 février 2008, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de LOT-ET-GARONNE.
Suivant jugement en date du 31 août 2009, cette juridiction a débouté la SAS Clinique [7] de l'ensemble de ses demandes et l'a condamnée à payer à la CPAM du GERS la somme de 4.956,48 €, cette somme portant intérêts au taux légal à compter du 28 août 2007.
La SAS Clinique [7] a relevé appel de cette décision dans des conditions de forme et de délai qui n'apparaissent pas critiquables.
Elle soutient, pour l'essentiel, que les actes tant de notification de payer que de mise en demeure ne comportent, en méconnaissance des dispositions de l'article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale, aucun élément de fait ou de droit lui permettant de connaître avec précision les raisons pour lesquelles lui est réclamée la somme principale de 4.505,89 €, ce qui est de nature à affecter la validité desdits actes.
Elle considère, également, que la décision de la Commission de Recours Amiable qui se contente de reprendre une argumentation similaire à celle de la Caisse ne lui permet pas davantage de comprendre les faits qui lui sont reprochés, de sorte que cette décision, tout comme la notification de payer et la mise en demeure, doit être annulée pour défaut de motivation.
Elle ajoute qu'il appartient à la Caisse qui agit en répétition de prestations qu'elle estime avoir été indûment versées d'apporter la preuve des faits allégués à l'appui de ses prétentions et elle considère que la Caisse est défaillante à cet égard.
Elle soutient que la remise en cause par la caisse des GHS (Groupe Homogène de Séjour) 8003, 8018, 8280 et 8277 pour des actes de chirurgie ophtalmologique et dermatologique, pour des traitements de fractures, entorses et luxations au motif que lesdits gestes relèveraient de la catégorie de soins externes et n'auraient pas dû être effectués dans la structure d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoire de l'établisssement est erronée.
Elle estime, notamment, que les actes de chirurgie ophtalmologique (GHS 8003 et 8266) qui consistent essentiellement en des interventions sur des paupières relèvent techniquement d'une structure d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoire dans la mesure où ils requièrent un secteur opératoire sécurisé, du personnel paramédical, des conditions d'asepsie particulières et des boxes de repos pour les patients et qu'il en va de même s'agissant des actes de chirurgie dermatologique (GHS 8018 et 8280) constituant des exérèses de lésions cutanées ainsi que du traitement des fractures, entorses et luxations codé 8277.
Elle soutient, par ailleurs, que sous l'empire des dispositions de l'arrêté du 23 avril 2001, les actes litigieux étaient regardés comme relevant d'un point de vue tarifaire de la catégorie de l'anesthésie ou de la chirurgie ambulatoire. et que les conditions de facturation n'ont pas été fondamentalement modifiées lors de la mise en place de la tarification à l'activité (T2A) qui est applicable au cas présent, et notamment par l'article 5 de l'arrêté du 31 janvier 2005 sous l'empire duquel la facturation des GHS n'était pas, selon elle, subordonnée au fait que l'hospitalisation du patient ait été nécessaire ou médicalement justifiée, cette condition n'ayant été mise en oeuvre que par l'arrêté du 5 mars 2006 non applicable aux séjours contestés.
Elle en déduit que les actes en cause ne peuvent être considérés comme des soins externes ainsi que le prétend la caisse et que la facturation des GHS est parfaitement justifiée.
Elle demande, par conséquent à la Cour, au visa des articles 1315 du Code Civil, 9 du Code de Procédure Civile, L.133-4, L.115-3 et R.133-9-1 du Code la Sécurité Sociale, de l'arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge de prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L.162-22-6 du Code de la Sécurité Sociale, de la notification d'indus du 4 juillet 2007 et de la mise en demeure du 23 août 2007, à titre principal de la dire recevable et bien fondée en son appel, d'infirmer la décision entreprise, de dire que l'intimée n'ayant pas motivé son refus de prise en charge, patient par patient, dossier par dossier, alors que la preuve du motif de rejet lui incombe, elle est privée de pouvoir répliquer à un grief inexistant, de dire que, ni la notification de payer un indu du 4 juillet, ni la mise en demeure du 23 août 2007 ne sont motivées et de les annuler en conséquence, ainsi que la décision de rejet de la commission de recours amiable en date du 6 décembre 2007.
A titre subsidiaire, elle demande à la Cour de dire et juger que la réalisation d'actes de chirurgie ophtalmologique et dermatologique, des actes de parages et/ou sutures de plaies et traitement de fractures, entorses et luxations dans sa structure d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoire justifiait le versement des GHS 8003, 8018, 8280, 8279 et 8277 en application de l'arrêté du 31 janvier 2005, d'annuler, en conséquence, la notification de payer un indu en date du 4 juillet 2007, d'annuler la mise en demeure en date du 23 août 2007 et d'annuler la décision de rejet de la commission de recours amiable du 6 décembre 2007.
En tout état de cause, elle demande à la Cour de condamner la CPAM du GERS à lui verser une somme de 5.000 € par application des dispositions de l'article 700 du Code de Procédure Civile.
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie du GERS demande, au contraire, à la Cour de débouter la Clinique [7] del'intégralité de ses demandes, de confirmer ainsi dans toutes ses dispositions le jugement rendu le 31/08/2009 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale, de condamner la Clinique [7] au paiement de la somme de 4.956,48 €, et enfin, de la condamner au paiement de la somme de 1.000 € au titre de l'article 700 du Code de Procédure Civile.
Elle fait valoir, pour l'essentiel, qu'aucun des arguments avancés par l'appelante tant du point de vue méthodologique, juridique ou médical ne saurait remettre en cause ni les conclusions du contrôle ni le déroulement de celui-ci, lequel a eu lieu de manière parfaitement contradictoire conformément au guide de contrôle externe régional en vigueur, ni la procédure d'indu mise en oeuvre qui repose exclusivement sur les articles L.133-4, R.133-9-1 et suivants du Code de la Sécurité Sociale auxquels elle a satisfait, de telle manière que les arguments développés par la Clinique [7] ne laissent aucun doute sur sa parfaite connaissance des faits reprochés et sur sa possibilité de les contester.
Elle souligne que tant la notification d'indu du 4 juillet 2007 que la mise en demeure du 23 août 2007 sont bien motivées puisqu'elles font état du motif de l'indu, à savoir des facturations injustifiées de GHS pour des actes soit relevant de forfait 'ATU', soit alors qu'à priori la nature des actes pratiqués ne nécessitait pas d'hospitalisation et que les documents joints faisant partie intégrante des notifications précisent par patient, tout en respectant le secret médical, les faits reprochés, le montant et la date de chaque versement indu.
Sur le fond, elle soutient qu'il ne peut être que constaté que les actes litigieux ont été facturés sous couvert des différents GHS alors qu'ils ne justifiaient pas une hospitalisation donnant lieu à facturation d'un séjour hospitalier par un établissement mais qu'ils relevaient d'actes externes correspondant à des actes 'réalisables en cabinet' figurant à la classification commune des actes médicaux (CCAM) et rémunérant uniquement le professionnel de santé qui l'accomplit, de sorte que l'appelante est bien redevable de la somme principale de 4.505,89 € indûment perçue, l'arrêté du 31 janvier 2005 applicable aux séjours contrôlés fixant les modalités de facturation des différents GHS, ces derniers étant subordonnés à l'hospitalisation effective ou justifiée du patient.
La Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales, régulièrement convoquée par lettre recommandée en date du 5 janvier 2010 avec accusé de réception signé le 7 janvier 2010, n'a pas comparu.
- SUR QUOI :
- Sur les demandes d'annulation de la notification de paiement du 4 juillet 2007, de la mise en demeure du 23 août 2007 et de la décision de rejet de la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du GERS du 6 décembre 2007 pour défaut de motivation :
Attendu que selon l'article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-6, L.162-17, L.165-1 L.162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1 et L.162-22-6, l'organisme de prise en charge a la possibilité de recouvrer l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non respect de ces règles.
Qu'aux termes de l'article R.133-9-1 du même code, la notification de payer prévue à l'article L.133-4 susvisé est envoyée par le directeur de l'établissement d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai d'un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle informe ce dernier qu'à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer l'indu avec une majoration de 10 %. Dans ce même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. En cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec accusé de réception, la mise en demeure prévue à l'article L.133-4. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui le cas échéant a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, le montant de la majoration de 10 % afférente aux sommes encore dues ainsi que le délai de saisine de la commission de recours amiable prévue à l'article R.142-1.
Que la motivation tant de la lettre de notification de paiement de l'indu que de la lettre de mise en demeure doivent, par conséquent, permettre à l'établissement contrôlé d'identifier l'indu et de connaître les conditions et délais de présentation de ses observations et recours.
Que tel est bien le cas en l'espèce.
Qu'en effet, la lettre recommandée de notification de paiement d'indu en date du 4 juillet 2007 fait état du contrôle sur site réalisé du 4 au 15 septembre 2006 à l'origine de la constatation des facturations erronées par suite de l'inobservation des règles de tarification ou de facturation ainsi que du rapport subséquent adressé à la clinique par lettre recommandée avec accusé de réception le 22 septembre 2006, indique la somme globale de 4.505,89 € correspondant à l'indu réclamé sur le fondement des dispositions expressément visées de l'article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale et comporte un tableau annexé fournissant les précisions nécessaires à la clinique quant à la période auxquels se rapportent les indus (date d'entrée et date de sortie des patients en cause), quant à l'identification de chacun des patients concernés par les actes litigieux (numéro d'entrée et numéro de sécurité sociale, nom et prénom du malade), quant au numéro de facture correspondant à chaque patient, quant à la date du mandatement effectué pour chacun des actes en cause, quant au montant initial du séjour et au montant retenu après le contrôle pour chaque séjour mentionné, quant au montant de l'indu pris dossier par dossier, quant à la nature de l'acte refusé (GHS 8277, GHS 8018, GHS 8003 et GHS 8280), tous éléments de nature à permettre à la clinique de connaître le principe et les bases de calcul ayant permis de chiffrer l'indu en cause et de présenter utilement ses observations, les motifs des faits reprochés étant parfaitement identifiés au regard de chaque assuré social concerné et de la nomenclature (2-3 acte relevant d'un ATU - structure d'urgence autorisée ou 2-2 hospitalisation non médicalement justifiée).
Que la lettre recommandée de mise en demeure en date du 23 août 2007 délivrée à la suite de la notification de paiement restée sans effet contient les mêmes précisions que celles contenues dans la lettre de notification d'indu, rappelle, en outre, la notification d'indu et précise l'application d'une majoration de 10 % sur le fondement de l'article R.133-9-1 du Code de la Sécurité Sociale, ce qui porte le montant global de la somme réclamée à 4.956,48 €.
Qu'il s'ensuit que la notification d'indu du 4 juillet 2007 de même que la mise en demeure du 23 août 2007 qui contiennent les éléments suffisants pour permettre à la SAS Clinique [7] de connaître la nature, la cause et l'étendue de son obligation répondent aux exigences de l'article R.133-9-1 du Code de la Sécurité Sociale et ne peuvent, dès lors, donner lieu à annulation.
Attendu, par ailleurs, que la décision de la Commission de Recours Amiable en date du 6 décembre 2008 qui vise les textes applicables, qui répond à l'argumentation de la Clinique [7] tant au regard de la régularité de la mise en demeure et de la procédure suivie que sur le fond au regard de la remise en cause des GHS apparaît suffisamment motivée en considération des dispositions de l'article R.142-4 du Code de la Sécurité Sociale.
Qu'il convient par conséquent d'écarter également la demande d'annulation d'une telle décision comme non justifiée.
- Sur le fond :
Attendu que la tarification à l'activité (T2A) a été mise en place en mars 2005 dans les établissements privés à but lucratif, telle la SAS Clinique [7], pour leur activité de médecine chirurgie obstétrique et odontologie, étant précisé que deux décrets du 28 janvier 2005 et un arrêté du 31 janvier 2005 applicable à la tarification de 2005 définissent les différentes catégories de prestations hospitalières ainsi que leur classification et leur prise en charge pour les activités susvisées, l'arrêté du 31 janvier 2005 par la suite remplacé mais applicable à la tarification de l'année 2005 établissant pour les prestations d'hospitalisations donnant lieu à prise en charge du séjour et des soins représentatifs de la mise à disposition des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, la liste des forfaits de séjour dénommés GHS.
Que selon cette tarification, seule applicable au cas présent, puisque l'indu intéresse des séjours facturés sur la période du 1er avril au 31 décembre 2005, la facturation, par l'établissement, d'un GHS est subordonnée à l'hospitalisation du patient qu'il s'agisse d'une hospitalisation à temps partiel c'est à dire inférieure à une journée ou à temps complet.
Qu'il ressort en effet de la combinaison des articles R.162-32- 1° alinéa tel qu'issu du décret n° 20005-65 du 28 janvier 2005 et 1-1° de l'arrêté du 31 janvier 2005 que les GHS constituent des forfaits de séjours et de soins de nature à couvrir les prestations représentatives de la mise à disposition des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient.
Que la cotation GHS n'est donc due au regard de la tarification de l'année 2005 que pour les hospitalisations médicalement justifiées.
Que les actes chirurgicaux et médicaux inscrits à la classification commune des actes médicaux (CCAM) réalisés dans le cadre de consultations externes donnent lieu, quant à eux, à rémunération pour les professionnels de santé, le seul fait que le professionnel de santé ait réalisé un tel acte au sein d'une structure hospitalière en utilisant, le cas échéant, les moyens techniques à sa disposition (plateau technique, appareils, conditions d'asepsie particulières, personnel paramédical) ne suffisant pas à lui conférer le caractère d'un GHS.
Que l'accueil de patients dans le secteur opératoire de la structure d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoire permettant l'appel à un anesthésiste présent au bloc opératoire en cas d'accident ne suffit pas davantage à caractériser une hospitalisation à temps partiel impliquant selon la définition qui en est donnée par le décret n° 92-1102
du 2 octobre 1992 (article D6124-301 du Code de la santé publique, anciennement article D.712-30 de ce code) la délivrance de 'prestations équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'hospitalisation à temps complet', seule susceptible d'entraîner la facturation d'un GHS.
Que l'utilisation de boxes ou de chambres de la structure hospitalière pour le repos des patients doit se traduire par la mention, par l'établissement, dans le dossier médical d'une surveillance du patient conformément aux dispositions des articles R.1112-2 et 111-3 du Code de la santé publique ce qui, au cas présent, n'est pas ressorti des dossiers contrôlés, de sorte que l'absence de traces écrites, de ce chef, empêche de retenir l'accomplissement d'un GHS.
Que selon l'article R.6113-1 du Code de la santé publique, pour l'analyse de leur activité médicale, les établissements de santé publics et privés procèdent à la synthèse et au traitement informatique de données figurant dans le dossier médical recueilli pour chaque patient, ces données concernant notamment les modalités selon lesquelles les soins ont été dispensés tels qu'hospitalisation avec ou sans hébergement, hospitalisation à temps partiel, hospitalisation à domicile, consultation externe, la facturation d'un séjour hospitalier par un établissement supposant l'admission du patient, la constitution à la fin du séjour d'un résumé standardisé de sortie (RSS) comportant obligatoirement le diagnostic principal du séjour ainsi que les actes réalisés.
Que les actes litigieux facturés dans le GHS 8003 concernaient le traitement d'affections de l'oeil, que ceux facturés dans le GHS 8018 et dans le 8280 concernaient le traitement d'affections de la peau et que ceux facturés dans le GHS 8277 concernaient le traitement de fractures, entorses et luxations, cette dernière catégorie d'actes ayant, au demeurant, donné lieu à l'octroi d'un forfait Accueil et Traitement des Urgences (ATU) pour le passage du patient dans la structure d'urgence ainsi que le prévoit la réglementation.
Que pour autant les données médico administratives issues des dossiers des patients contrôlés n'ont pas mis en évidence la réalité de l'admission de ces derniers dans une structure d'hospitalisation individualisée au sens du décret du 2 octobre 1992 précité.
Qu'ainsi, il ressort des observations des médecins contrôleurs transmises à l'établissement le 15 septembre 2006, à la suite du contrôle sur site don't il s'agit, que sur 158 dossiers contrôlés, 869 RSS étaient injustifiés du fait de la facturation d'un GHS pour une situation clinique relevant d'actes externes soit pour des hospitalisations non médicalement justifiées, soit pour des actes réalisés au service des urgences et relevant d'un ATU.
Que c'est donc à partir des données médico administratives issues du contrôle que l'indu a pu être déterminé, dossier par dossier, pour des séjours clairement identifiés.
Qu'aucune pièce contraire de la procédure ne permet de retenir que les interventions en cause aient pu donner lieu à une hospitalisation qui aurait été justifiée par l'état des patients concernés et dès lors que la cotation qui a servi de base au versement des prestations était conforme aux prévisions de la nomenclature générale des actes professionnels.
Qu'il apparaît dans ces conditions que l'action en répétition de l'indu exercée par la caisse est fondée, celle-ci établissant la nature et le montant de l'indu don't elle réclame le paiement.
Que, par conséquent, il convient de confirmer la décision déférée en toutes ses dispositions et de débouter la SAS Clinique [7] de l'ensemble de ses demandes.
Attendu qu'il serait inéquitable de laisser à la charge de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du GERS la totalité des frais qu'elle a pu être amenée à exposer pour assurer la défense de ses intérêts.
Qu'il convient donc de condamner la SAS Clinique [7] à lui payer la somme de 600 € au titre de l'article 700 du Code de Procédure Civile.
PAR CES MOTIFS
La Cour, statuant en audience publique, par décision réputée contradictoire et en dernier ressort,
Confirme la décision déférée en toutes ses dispositions,
Et y ajoutant :
Déboute la SAS Clinique [7] de l'ensemble de ses demandes,
Condamne la SAS Clinique [7] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du GERS la somme de 600 € sur le fondement des dispositions de l'article 700 du Code de Procédure Civile.
Le présent arrêt a été signé par Catherine LATRABE, Conseillère, faisant fonction de Présidente de Chambre, et par Nicole CUESTA, Greffière.
LA GREFFIÈRELA PRÉSIDENTE
