Vu la requête, enregistrée au greffe de la Cour le 5 juin 2009 sous le numéro 09BX01300, présentée pour M. Guy X, demeurant ... par Me Torond, avocat ;
M. X demande à la Cour d'annuler le jugement n° 0502868 du 24 mars 2009 par lequel le Tribunal administratif de Toulouse a, d'une part, rejeté sa demande tendant à l'annulation de la décision du 23 mai 2005 par laquelle les directeurs de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Haute-Garonne, de la caisse de mutualité sociale agricole de la Haute-Garonne et de la caisse maladie régionale des professions indépendantes de Midi-Pyrénées ont prononcé à son encontre la suspension du conventionnement avec sursis pour une durée de deux mois et la suspension de la participation au financement des cotisations d'assurance maladie pour une durée de six mois et, d'autre part, mis à sa charge la somme de 1 200 euros en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;
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Vu les autres pièces du dossier ;
Vu le code de la sécurité sociale ;
Vu l'arrêté du 27 mars 1972 modifié fixant la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux ;
Vu l'arrêté interministériel du 25 mars 1996 modifié portant approbation de la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes ;
Vu le code de justice administrative ;
Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l'audience ;
Après avoir entendu au cours de l'audience publique du 29 juin 2010,
- le rapport de M. Verguet, premier conseiller,
- les observations de M. X,
- les observations de Me Blanchet pour la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne,
- et les conclusions de Mme Fabien, rapporteur public ;
La parole ayant été à nouveau donnée aux parties ;
Considérant que M. X, masseur-kinésithérapeute, relève appel du jugement n° 0502868 du 24 mars 2009 par lequel le Tribunal administratif de Toulouse a, d'une part, rejeté sa demande tendant à l'annulation de la décision du 23 mai 2005 par laquelle le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Haute-Garonne, le directeur de la caisse de mutualité sociale agricole de la Haute-Garonne et le directeur de la caisse maladie régionale des professions indépendantes de Midi-Pyrénées ont prononcé à son encontre la suspension du conventionnement avec sursis pour une durée de deux mois et la suspension de la participation au financement des cotisations d'assurance maladie pour une durée de six mois et, d'autre part, mis à sa charge la somme de 1 200 euros en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;
Considérant que M. X conteste la légalité de la décision du 23 mai 2005 et qu'ainsi, sa requête en appel doit être regardée comme tendant à l'annulation de cette décision ; que, dès lors, la fin de non-recevoir opposée par la CPAM de la Haute-Garonne tirée de l'absence de conclusions en annulation dirigées contre ladite décision en cause d'appel doit être écartée ;
Considérant qu'aux termes de l'article L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction en vigueur à la date de la décision contestée, issue de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 : Les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les masseurs-kinésithérapeutes sont définis par une convention nationale conclue pour une durée au plus égale à cinq ans entre une ou plusieurs des organisations syndicales les plus représentatives des masseurs-kinésithérapeutes et l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. / Cette convention détermine notamment : / 1° Les obligations respectives des caisses primaires d'assurance maladie et des masseurs-kinésithérapeutes (...) 5° Les mesures que les partenaires conventionnels jugent appropriées pour garantir la qualité des soins de masso-kinésithérapie dispensés aux assurés sociaux et notamment la sélection des thèmes des références professionnelles, l'opposabilité de ces références et ses conditions d'application ; / 6° La possibilité de mettre à la charge du masseur-kinésithérapeute qui ne respecte pas les mesures prévues au 5° ci-dessus tout ou partie des cotisations mentionnées aux articles L. 722-4 et L. 645-2 ou une partie de la dépense des régimes d'assurance maladie correspondant aux honoraires perçus au titre des soins dispensés dans des conditions ne respectant pas ces mesures (...) ; qu'aux termes de l'article L. 162-12-10 du même code dans sa rédaction issue de la loi du 13 août 2004 : La convention nationale prévoit la possibilité de mettre à la charge du masseur-kinésithérapeute qui ne respecte pas les mesures prévues au 5° de l'article L. 162-12-9 une partie de la dépense des régimes d'assurance maladie correspondant aux honoraires perçus au titre des soins dispensés dans des conditions ne respectant pas ces mesures (...) ; qu'aux termes de l'article 20 de la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes, approuvée par l'arrêté interministériel du 25 mars 1996 modifié : Lorsqu'un masseur kinésithérapeute ne respecte pas les dispositions de la présente convention, il peut, après mise en oeuvre des procédures prévues au présent titre, encourir une ou plusieurs des mesures suivantes : / - suspension du conventionnement, avec ou sans sursis : / Les suspensions de conventionnement sont de deux, trois, six mois ou un an suivant l'importance des griefs ; (...) / - décision de déconventionnement pour la durée de la convention prononcée dans des cas exceptionnels / - suspension de tout ou partie de la participation des caisses au financement des cotisations sociales du professionnel ; La suspension de tout ou partie de la participation des caisses au financement des cotisations est de trois, six, douze mois ; (...) / - interdiction temporaire ou définitive de pratiquer le DE en cas d'abus répétés dûment constatés. ;
Considérant que la décision attaquée du 23 mai 2005 est fondée sur les quatre griefs suivants : facturation d'actes non réalisés , double facturation d'actes , non-respect des dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels et bilans diagnostics de kinésithérapie fournis a posteriori et inexploitables par le service médical ;
Considérant que si la CPAM de la Haute-Garonne produit en appel les questionnaires renseignés par les patients de M. X, sur la base desquels les agents assermentés de cette caisse ont relevé des anomalies relatives à des actes facturés non réalisés pendant la période de contrôle allant du 01/01/02 au 30/04/2003, ces questionnaires comportent des incertitudes quant aux dates précises auxquelles les soins de kinésithérapie ont été prodigués et sont démentis par les attestations rédigées par les patients eux-mêmes ou leurs proches ; qu'ainsi la CPAM de la Haute-Garonne n'apporte pas la preuve qui lui incombe de l'exactitude matérielle du premier grief reproché à M. X ;
Considérant que si M. X ne conteste pas la réalité d'erreurs informatiques dues à une défaillance du logiciel qu'il utilise, la CPAM de la Haute-Garonne ne produit aucune pièce permettant d'établir que ces erreurs, qui ont généré dans treize cas une date de facturation différente de la date des soins, ont permis à l'intéressé de facturer deux fois des actes de kinésithérapie ; que la caisse n'établit non plus par aucun élément que, dans dix autres cas où un acte a été facturé à la fois par M. X et par un autre masseur-kinésithérapeute, cet acte n'aurait pas été réalisé par M. X ; que, dès lors, le requérant est fondé à soutenir que la caisse n'établit pas la matérialité du deuxième grief ;
Considérant, d'une part, qu'il résulte de l'article R. 315-1-3 du code de la sécurité sociale que la suspension, par une caisse, du service d'une prestation dont elle estime qu'elle n'est pas médicalement justifiée, prend effet à compter de la date de notification de la décision à l'assuré par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ; qu'il ressort des pièces du dossier que les refus de prise en charge concernant trois patients de M. X leur ont été notifiés avec une prise d'effet antérieure, sans que l'intéressé, concerné par l'exécution de la prestation, en ait au demeurant été informé ; que dans ces conditions, il ne pouvait être fait grief à M. X d'avoir facturé les prestations déjà réalisées au bénéfice de ces patients ; que, d'autre part, M. X soutient que la cotation au niveau supérieur AMK8 ou, suivant le patient concerné, AMK9 au lieu de la cotation AMK6 , était justifiée au regard des prescriptions du médecin traitant ; que ses allégations sont corroborées par l'avis précis et circonstancié d'un médecin expert qui n'est démenti par aucune pièce produite par la CPAM de la Haute-Garonne ; qu'ainsi le grief relatif au non-respect des dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels ne pouvait légalement fonder les mesures prononcées à l'encontre de M. X ;
Considérant en revanche qu'il résulte de la section 2 du titre XIV de la nomenclature générale des actes professionnels que le professionnel doit adresser une fiche synthétique du bilan-diagnostic de kinésithérapie dès le début du traitement au médecin prescripteur puis, au terme d'un traitement supérieur ou égal à dix séances, au médecin prescripteur ainsi qu'au service médical, et que ce bilan-diagnostic doit notamment comporter une description de l'évaluation initiale des déficiences et des incapacités fonctionnelles du patient, du diagnostic de kinésithérapie, du protocole thérapeutique mis en oeuvre et des résultats obtenus par le traitement ; que les pertes de données informatiques invoquées par M. X pour justifier le caractère standardisé des bilans-diagnostics qu'il aurait été dans l'obligation de reconstituer a posteriori, ne sont en tout état de cause pas de nature à établir l'inexactitude matérielle du grief qui lui est reproché, relatif à la fourniture de bilans diagnostics de kinésithérapie inexploitables par le service médical ; que, toutefois, ce dernier grief ne suffisait pas par lui-même à justifier, sans disproportion manifeste au regard de l'échelle des mesures prévue à l'article 20 de la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes, la suspension du conventionnement avec sursis pour une durée de deux mois et la suspension de la participation au financement des cotisations d'assurance maladie pour une durée de six mois ;
Considérant qu'il résulte de tout ce qui précède, sans qu'il soit besoin d'examiner les autres moyens de la requête, que M. X est fondé à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le Tribunal administratif de Toulouse a rejeté sa demande ;
Considérant que l'exécution du présent arrêt, qui annule la décision du 23 mai 2005 prononçant à l'encontre de M. X la suspension de la participation au financement des cotisations d'assurance maladie pour une durée de six mois, implique nécessairement le remboursement au requérant de la somme correspondant à la participation des caisses au financement des cotisations d'assurance maladie qui aurait dû être versée pendant la période de suspension de six mois ; qu'il y a lieu dès lors d'enjoindre aux caisses d'y procéder dans un délai de deux mois à compter de la notification du présent arrêt ;
Considérant qu'il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge de la CPAM de la Haute-Garonne le versement à M. X de la somme de 2 000 euros en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative, au titre des frais qu'il a exposés en première instance et en appel ;
Considérant que ces dispositions font obstacle à ce que soit mise à la charge de M. X, qui n'est pas partie perdante dans la présente instance, la somme que demande la CPAM de la Haute-Garonne au même titre ;
DECIDE :
Article 1er : Le jugement n° 0502868 du Tribunal administratif de Toulouse en date du 24 mars 2009 et la décision des directeurs de la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne, de la caisse de mutualité sociale agricole de la Haute-Garonne et de la caisse maladie régionale des professions indépendantes de Midi-Pyrénées, en date du 23 mai 2005, sont annulés.
Article 2 : La caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne, la caisse de mutualité sociale agricole de la Haute-Garonne et la caisse maladie régionale des professions indépendantes de Midi-Pyrénées procéderont au remboursement à M. X de la somme correspondant à leur participation au financement des cotisations d'assurance maladie qui aurait dû être versée pendant la période de suspension de six mois, dans un délai de deux mois à compter de la notification du présent arrêt.
Article 3 : La CPAM de la Haute-Garonne versera à M. X la somme de 2 000 euros en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Article 4 : Les conclusions de la CPAM de la Haute-Garonne tendant à l'application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.
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