| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 17 novembre 2006, K.221/05

Cause {T 7}K 221/05 Arrêt du 17 novembre 2006IIe Chambre Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Borella et Kernen. Greffière :Mme Berset G.________, recourant, représenté par Me Michel De Palma, avocat, avenue deTourbillon 3, 1950 Sion, contre Caisse-maladie et accidents de la société suisse des hôteliers, HOTELA, ruede la Gare 18, 1820 Montreux, intimée Tribunal cantonal des assurances, Sion (Jugement du 4 novembre 2005) Faits: A.G. ________, né en 1950, a travaillé comme gérant de restaurants pour lecompte de la société X.________ SA. Il bénéficiait d'une assurance collectived'indemnités journalières en cas de maladie auprès de la Caisse-maladieHotela (ci-après: Hotela). Le 18 février 2004, l'employeur a annoncé à la caisse une incapacité detravail ayant débuté le 4 février précédent. Selon le docteur M.________,psychiatre traitant, l'assuré souffrait d'un épuisement dépressif aveceffondrement narcissique sur harcèlement professionnel. L'incapacité detravail était totale, dès le 4 février 2004 et pour une durée indéterminée(rapport du 7 juin 2004). Hotela a mandaté le docteur B.________, spécialisteen psychiatrie, à fin d'expertise. Ce médecin a diagnostiqué un trouble del'adaptation avec réaction mixte, anxieuse et dépressive, sans influence sursa capacité de travail qui était entière dans sa fonction de gérant derestaurant ou dans toute autre activité hôtelière. Il a fixé la reprise dutravail au 21 décembre 2004 (rapport du 7 décembre 2004). Par décision du 30 décembre 2004, Hotela a mis fin au versement de sesindemnités journalières avec effet rétroactif au 21 décembre 2004. Elle a enoutre retiré l'effet suspensif à une éventuelle opposition de l'intéressé.Saisie d'une opposition de l'assuré, elle a réformé son prononcé en ce sensqu'elle a accepté de verser ses indemnités jusqu'au 14 janvier 2005 inclus,par une nouvelle décision du 15 mars 2005. B.G.________ a déféré cette décision au Tribunal cantonal des assurances duValais, en concluant à la mise en oeuvre d'une expertise judiciaire sousl'angle psychiatrique ainsi qu'au versement des indemnités journalièresjusqu'à ce qu'il recouvre sa pleine capacité de travail et à concurrence dunombre maximum de 720 indemnités; en outre il demandait le paiementd'intérêts moratoires de 5% l'an. En cours de procédure, il a déposé une expertise de la doctoresse D.________,spécialiste en psychiatrie. Il résulte des conclusions de ce médecin quel'assuré présentait une anxiété généralisée, un trouble dépressif récurrent,épisode actuel moyen et des troubles mixtes de la personnalité. Sous l'anglepsychique, l'incapacité de travail était totale dans quelque activité que cesoit. Par ailleurs, l'assuré avait déposé une demande de rente del'assurance-invalidité (rapport du 12septembre 2005). De son côté, Hotela aconclu au rejet du recours en se fondant sur un rapport du 23 septembre 2005de son médecin conseil, le docteur L.________, spécialiste en médecineinterne. Par jugement du 4 novembre 2005, le Tribunal cantonal des assurances a rejetéle recours. C.G.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dontil demande l'annulation, en concluant, à titre principal, à ce que Hotelasoit condamnée à lui verser directement les indemnités pour perte de gainauxquelles il a droit et dont le versement a été suspendu depuis le 31décembre 2004. A titre subsidiaire, il demande le renvoi de la cause à lajuridiction cantonale pour nouveau jugement au fond, au sens desconsidérants. Dans les deux cas, il requiert que les frais de procédureéventuels et les dépens chiffrés à 3'500fr. soient mis à la charge de l'Etatdu Valais. Hotela conclut au rejet du recours sous suite de frais et dépens. Elleexpose, notamment, que dans la mesure où X.________ SA (employeur durecourant) ne payait plus ses cotisations sociales, elle a versé lesindemnités journalières relatives à l'incapacité de travail (reconnue pour lapériode du 4 février au 20 décembre 2004) sur le compte AVS de la sociétéX.________ SA en compensation des cotisations en souffrance. Elle ajoute quela compensation ne concerne pas le recourant qui peut exiger de son employeurqu'il avance les prestations d'assurance. Elle conclut au rejet du recours.Quant à l'Office fédéral de la Santé publique, il a renoncé à se déterminer. D.Par décision du 22 mars 2006, G.________ a été mis au bénéfice d'une rented'invalidité entière, fondée sur un taux d'invalidité de travail de 100%,dès le 1er février 2005. Cette décision s'appuyait, notamment, sur le rapportfinal du SMR/RAD/Rhône du 20 janvier janvier 2006.Par communication du 12 avril 2006, Hotela a reconnu à G.________ le droit àdes prestations de prévoyance professionnelle en fonction d'une incapacité degain de 100%, dès le 4 février 2004. Considérant en droit: 1.1.1 Le litige porte sur le droit du recourant aux indemnités journalières del'intimée au-delà du 14 janvier 2005 (art. 72 al. 2 LAMal); plusparticulièrement il s'agit de savoir si le recourant présente une incapacitéde travail justifiant l'octroi de telles indemnités. 1.2 Comme l'ont retenu, à juste titre, les premiers juges, la question de lacompensation des indemnités dues avant cette date avec les cotisations duespar l'employeur (ou du paiement effectif de ces prestations) échappe àl'examen du Tribunal fédéral des assurances, faute d'avoir fait l'objet de ladécision attaquée. 1.3 Le jugement entrepris expose correctement les dispositions légales et lesprincipes jurisprudentiels applicables au présent litige. Il suffit d'yrenvoyer. 2.Faisant leurs les conclusions du docteur B.________, les premiers juges ontretenu que le recourant ne présentait plus d'incapacité de travail à partirdu 21 décembre 2004, si bien que l'intimée était fondée à supprimer sesprestations au-delà du 15 janvier 2004. Le recourant conteste la valeur probante de l'expertise mise en oeuvre parl'assurance-maladie et lui oppose celle effectuée par la doctoresseD.________. Par ailleurs, il fait valoir que tant l'Office cantonal AI duValais que le département en charge de la prévoyance professionnelle deHotela lui ont reconnu une incapacité de travail (durable) de 100% dès le 4février 2004. Aussi en déduit-il que l'assureur perte de gain en cas demaladie devrait en faire de même. 3.3.1Il ressort de l'expertise du docteur B.________ que l'assuré présente untrouble de l'adaptation avec réaction mixte, anxieuse et dépressive. Auchapitre de l'humeur, l'expert décrit l'assuré comme quelqu'un d'essoufflé etau bord de la suffocation, tant il est harassé par sa désolante situation defaillite économique; il subit presque tragiquement les aléas juridiques d'unefin de contrat et il ressent douloureusement la situation d'assisté social.Cela étant, l'expert relève que l'assuré a bon espoir de retrouver un emploià moyen terme, car il se sait disponible et compétent: il garde une bonneestime de lui-même sur ce plan-là. Au chapitre de l'angoisse, le docteurB.________ expose que l'assuré a la sensation de perte de contrôle en ayantdes idées qui défilent dans la tête; sans médicaments, il passerait des nuitsblanches à ruminer, il appréhende donc l'avenir; les fonctionsintellectuelles sont altérées à mesure que les angoisses augmentent avecquelques difficultés de concentration; sur l'échelle de Hamilton, le scoreobservé est de 17 ce qui traduit une anxiété majeure. Dans le cadre del'analyse critique, l'expert rappelle que l'assuré a connu un épisodedépressif en 1998 et est donc plus susceptible qu'un autre à en faire undeuxième. Il explique que la rupture brutale des liens professionnels chezquelqu'un qui s'est totalement identifié à son travail et «qui se reposedessus psychiquement» est une blessure narcissique au sens psychanalytique;l'assuré perd un soutien et augmente son angoisse anaclitique, ses défensess'effondrant, l'angoisse augmente; il a l'impression de n'être plus rien.Pour l'expert, il est difficile de dire que l'assuré n'a pas de capacitéfonctionnelle actuellement; en effet d'un côté, il suit simplement l'attitudestratégique de son syndicat et de l'autre, il est bien actif à son domicileen qualité de chercheur d'emploi; on peut penser que s'il retrouve un emploi,il pourrait très rapidement l'intégrer, sinon immédiatement; tous lesintervenants étaient d'avis que la réinsertion dans le monde du travailréduirait considérablement l'angoisse de l'assuré. L'expert suggère enconséquence à l'assuré d'envisager de démissionner avec effet immédiat pourjustes motifs de santé et de s'inscrire au chômage, ce qui lui permettrait,selon lui, de recevoir immédiatement le 70% de son salaire environ. Au vu deces éléments, l'expert conclut que l'assuré présente une capacité de travailde 100% environ dès le 21 décembre 2004. 3.2 La doctoresse D.________ conteste l'appréciation du docteur B.________selon laquelle la question de l'incapacité de travail pourrait être résoluepar une démission de l'assuré auprès de ses employeurs, supposés nonsolvables, et cela dès le 21 décembre 2004. Elle explique que l'employeur n'ajamais envoyé de lettre de congé à l'assuré et ce dernier n'a jamais donné sadémission. N'ayant pas touché les indemnités de salaire qui lui étaient duesdepuis février 2004, l'assuré s'est retrouvé sans ressources financières; ilest à la charge de l'assistance sociale. Comme il se trouve dans un contextelitigieux avec son employeur auquel il est encore lié, son état de santé s'enressent forcément et une reprise du travail dans une autre activité ne peutêtre envisagée. Par ailleurs, elle ne comprend pas pourquoi un état maladifreconnu à l'origine d'une incapacité de gain pourrait se résoudre en unequinzaine de jours du simple fait d'une démission que l'assuré devraitdonner. Selon elle, si celui-ci agissait de la sorte, ses droits légitimes neseraient pas respectés: se retrouver au chômage et dans une situationd'insécurité par rapport à l'avenir est un élément existentiel susceptibleplutôt d'exacerber l'état anxieux déjà important de l'intéressé. Dans le cadre de l'anamnèse, elle rappelle que l'assuré a consulté le docteurE.________, spécialiste en psychiatrie, en 1985-1986, pour une problématiqued'anxiété marquée et, en 1991, où un soutien est mis en place pour favoriserun régime PSMF. En outre un un état dépressif a été soigné avec succès par ledocteur P.________ en 1988, ainsi que trois rechutes du même type en 1996,1997 et 2002 (parfois en relation avec des problèmes professionnels). C'est àpartir de 1996-1997 qu'un suivi psychiatrique est mis en place chez ledocteur M.________, relation thérapeutique fortement investie par le patient.Professionnellement, l'assuré a occupé plusieurs emplois et a le sentimentd'avoir été victime à deux ou trois reprises de harcèlement ou de mobbingsuivi d'un état dépressif. L'affaire actuelle serait aussi le résultat d'unmobbing: l'assuré a préféré être engagé par la société X.________ SA plutôtque de rester au chômage, alors qu'il savait l'entreprise en difficulté. Ils'est dévoué dans l'exploitation pendant quelques mois, puis s'est vu retirerles clés de l'établissement pour apprendre que des employés avaient étéengagés au noir. Cet épisode a suscité un sentiment d'injustice à l'origined'énormes inquiétudes et a provoqué chez l'assuré un état dépressif etanxieux. Le fait qu'il ne touche aucune prestation de l'assurance perte degain aggrave la symptomatologie. Sur le plan de l'observation clinique, lessymptômes d'anxiété sont au premier plan avec les plaintes suivantes:engourdissement, bouffées de chaleur, incapacité de se détendre, manqued'assurance, crainte que le pire ne survienne, respiration difficile etc. Lescore à l'inventaire d'anxiété de Beck s'élève à plus de 40, ce qui estélevé; à l'échelle de Hamilton on retrouve un score de plus de 15. Al'inventaire de Marks et Mathews, il semble bien que la phobie sociale soitactuellement au premier plan: peur de manger et de boire avec autrui, êtreregardé et dévisagé, parler ou agir en public avec des conduites d'évitementcomme corollaires. Les sentiments associés à cette anxiété sont du registredépressif et anxieux (être malheureux ou déprimé, irritable, en colère,tendu, paniqué, pensées inquiétantes). Les répercussions sur la qualité devie sont qualifiées subjectivement d'importantes à sévères par l'assuré. Lesplaintes dépressives sont également importantes. L'assuré évoque un avenirvécu sans espoir, un sentiment d'échec concernant sa vie, une perte deplaisir, une culpabilité, un sentiment d'être puni, une estime de luimédiocre, des idées suicidaires sans scénario de passage à l'acte, uneirritabilité, une perte d'intérêt, une difficulté à prendre des décisions,des insomnies avec réveils précoces, une fatigabilité, une perte de libido,des préoccupations concernant sa santé physique. La doctoresse D.________ enconclut que l'état psychique est très atteint et que les affectionsdiagnostiquées (anxiété généralisée, trouble dépressif récurrent, épisodeactuel moyen, troubles mixtes de la personnalité ) justifient une incapacitéde travail de 100%. 3.3 Ainsi que le relève le médecin-conseil de l'assurance-maladie, le docteurL.________, ces deux expertises - qui concernent le même état de fait quoiqu'en dise l'intimée - sont beaucoup moins divergentes qu'il n'y paraît. Bienque les diagnostics ne se recouvrent pas, il n'y a pas de différencemanifeste dans les observations cliniques. L'intensité des symptômes sembleun peu plus importante chez la doctoresse D.________, mais elle peuts'expliquer par la longue durée de l'état maladif et du contexte litigieux(professionnel et assécurologique). Le docteur L.________ confirme d'ailleursl'adéquation des diagnostics retenus par cette experte, compte tenu de lalongue durée d'évolution des symptômes dépressifs et anxieux. Comme l'exposece médecin, les deux experts ont constaté un état anxio-dépressif chezl'assuré et leurs divergences reflètent avant tout une différence de regard.Le docteur B.________ considère le problème d'une façon psycho-sociale (unerupture des liens professionnels qui entraîne une dépression) et il rechercheune solution professionnelle, plutôt que médicale aux difficultés économiquesde l'assuré. Quant à la doctoresse D.________, elle envisage la situationsous l'angle psychiatrique (persistance des symptômes psychiques sur plusd'une année) et défend prioritairement les intérêts d'un individu (cf. not.page 3 du rapport du docteur L.________). Dans la mesure où l'on peut attendre d'un spécialiste en psychiatrie qu'ilexamine la situation d'un assuré en priorité sous l'angle médical, on doitconvenir que l'approche de la doctoresse D.________ tient plus justementcompte de la réalité des troubles anxieux et dépressifs de l'assuré. Pour cemotif déjà l'appréciation de ce médecin paraît plus convaincante que celle dudocteur B.________. Par ailleurs, l'analyse de la doctoresse D.________ estplus détaillée: celle-ci disposait de données anamnestiques plus importantes;en particulier, les renseignements médicaux concernant l'assuré sous l'anglepsychique,
selon les rapports rédigés par le docteur E.________ lors des deuxprises en charge de 1985/86 et 1991. L'ensemble des éléments médicaux(anamnèse, plaintes de l'intéressé et observation clinique) analysés à lalumière des facteurs socio-professionnels l'ont conduite à retenir quel'assuré surestimait ses capacités et mettait en oeuvre un mécanisme de dénide sa fragilité narcissique, lorsqu'il se disait convaincu de son aptitude àtravailler dans un contexte favorable. On doit ainsi souscrire au point devue de la doctoresse D.________, selon lequel l'intrication entre les diverstroubles constatés et surtout l'impact du trouble mixte de la personnalitéréduisent considérablement les chances d'une réintégration possible dans lecircuit économique normal et ceci malgré la bonne volonté évidente del'assuré. Sur ce point, l'expert B.________ était également réservé, relevantque sur le plan qualitatif on pouvait seulement espérer que l'activitéadaptée s'intègre à la fragilité narcissique du recourant. Nonobstant lescritiques émises par l'intimée à l'encontre de l'expertise privée, il y alieu de retenir la conclusion du docteur D.________ selon laquelle, l'assuréprésentait au-delà du 14janvier 2005, une incapacité de travail de 100%.Cette appréciation est d'ailleurs corroborée par le rapport du 20 janvier2006 du SMR/RAD/Rhône et par la décision d'octroi d'une rente entière del'assurance-invalidité du 22 mars 2006. 4.Il résulte de ce qui précède que l'intimée n'était pas fondée à nier le droitdu recourant à l'indemnité journalière en cas de maladie au-delà du 14janvier 2005. Le recours est donc bien fondé dans sa conclusion subsidiaire.Le dossier est retourné à l'intimée pour décision après instructioncomplémentaire sur l'étendue du droit, au plan temporel, et sur sa quotité auregard d'une éventuelle surindemnisation (cf. à ce propos arrêt R. du 21décembre 2005, K 73/05, publié dans RAMA 2006 no KV 353 p.12 et dans SVR 2006KV no 19 p 63.). 5.Etant donné la nature du litige qui porte sur l'octroi ou le refus deprestations d'assurance, la procédure est gratuite (art. 134 OJ). Lerecourant, représenté par un avocat, obtient gain de cause, de sorte qu'il adroit à une indemnité de dépens à la charge de l'intimée (art.159 OJ enrelation avec l'art. 135 OJ) Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: 1.Le recours est admis et le jugement du 4 novembre 2005 du Tribunal cantonaldes assurances du canton du Valais, ainsi que la décision sur opposition du15 mars 2005 de Hotela sont annulés. 2.La cause est renvoyée à Hotela pour décision au sens des motifs. 3.Il n'est pas perçu de frais de justice. 4.L'intimée versera au recourant la somme de 2'500 fr. (y compris la taxe surla valeur ajoutée) à titre de dépens pour l'instance fédérale. 5.Le Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais statuera sur lesdépens pour la procédure de première instance au regard de l'issue du procèsde dernière instance. 6.Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal desassurances du canton du Valais et à l'Office fédéral de la santé publique. Lucerne, le 17 novembre 2006 Au nom du Tribunal fédéral des assurances La Présidente de la IIe Chambre: La Greffière: