| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 03 novembre 2006, K.101/06

Cause {T 7}K 101/06 Arrêt du 3 novembre 2006IVe Chambre MM. les Juges Ursprung, Président, Schön et Frésard. Greffière : Mme vonZwehl Universa Caisse-maladie, Administration, rue du Nord5, 1920 Martigny,recourant, contre M.________, intimée Tribunal cantonal de la République et canton du Jura, Chambre des assurances,Porrentruy (Jugement du 30 juin 2006) Faits: A.M.________ est assurée à la caisse-maladie Universa, notamment pourl'assurance obligatoire des soins, avec une franchise annuelle de 1'500 fr.Alors qu'elle était enceinte, elle a subi ambulatoirement, le 3avril 2004,uneinjection de Rhophylac destinée à la prophylaxie anténatale de lasensibilisation rhésus en cas de possible incompatibilité de rhésus entre lamère et le foetus. Le coût de cette injection s'est élevé à 162 fr. 60.Universa a réglé cette facture à l'Hôpital X.________, avant d'en réclamer leremboursement à son assurée au titre de participation (franchise). L'assuréen'ayant pas procédé au remboursement, Universa lui a envoyé un rappel, puis,le 21 juin 2005, une sommation. Elle lui a fait notifier un commandement depayer portant sur le montant de 162fr.60, plus des frais de sommation par20 fr. et des frais d'ouverture de dossier par 30 fr. La poursuivie a faitopposition. Le 14 octobre 2005, Universa a rendu une décision par laquelle elle a levécette opposition. M.________ a formé opposition à cette décision, en faisantvaloir qu'aucune participation ni aucune franchise ne pouvait être exigée encas de maternité. Le 8 novembre 2005, Universa a répondu que, selon lesdispositions légales en vigueur, les médicaments tel que le Rhophylac nefiguraient pas sur la liste des prestations spécifiques en cas de maternité.Par conséquent, et pour autant qu'ils fassent partie de la liste desspécialités (LS), ils étaient pris en charge sous déduction de la franchiseet de la quote-part de 10pour cent. B.Par écriture du 29 novembre 2005, M.________ a recouru devant le Tribunalcantonal de la République et canton du Jura (Chambre des assurances), qui aadmis son recours et annulé les décisions d'Universa des 14 octobre et 8novembre 2005 (jugement du 30 juin 2006). C.Universa interjette un recours de droit administratif dans lequel elleconclut à l'annulation de ce jugement, en demandant au Tribunal fédéral desassurances de dire que l'assurée est tenue de payer la somme due à titre departicipation aux coûts. M.________ conclut au rejet du recours. Quant à l'Office fédéral de la santépublique, il ne s'est pas déterminé. Considérant en droit: 1.Le Tribunal fédéral des assurances examine d'office les conditions formellesde validité et de régularité de la procédure précédente, en particulier sic'est à juste titre que la juridiction cantonale est entrée en matière sur lerecours (ATF 128 V 89 consid. 2a et les références). Bien que la lettre d'Universa du 8 novembre 2005 soit dépourvue del'indication des voies de droit et qu'elle ne contienne pas la mention dedécision (voir art. 52 al. 2 LPGA), il y a lieu de considérer, à l'instar despremiers juges, qu'elle avait le caractère d'une décision sur oppositionsujette à recours devant le tribunal cantonal des assurances compétent. 2.La question est de savoir si la caisse-maladie recourante peut réclamer uneparticipation aux coûts (art. 64 LAMal), dans les limites de la franchiseannuelle, pour les frais facturés par l'Hôpital X.________. 3.3.1Selon l'art. 29 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend encharge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux desprestations spécifiques de maternité. Ces prestations comprennent selonl'alinéa 2 les examens de contrôle, effectués par un médecin ou unesage-femme ou prescrits par un médecin, pendant et après la grossesse (let.a), l'accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une institution desoins semi-hospitaliers ainsi que l'assistance d'un médecin ou d'unesage-femme (let. b), les conseils nécessaires en cas d'allaitement (let. c)et les soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu'ildemeure à l'hôpital avec sa mère (let. d). LeConseil fédéral, chargé d'édicter les dispositions d'exécution de laloi(art.96 LAMal), a délégué cette compétence, pour autant qu'elleconcernait les prestations visées à l'art. 29 al. 2 let. a et c LAMal, auDépartement fédéral de l'intérieur (art. 33 let. d OAMal). Celui-ci a édictéle 29 septembre 1995 l'ordonnance sur les prestations de l'assuranceobligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS832.112.31). Lesprestations spécifiques en cas de maternité sont réglées aux art. 13 à 16OPAS (examens de contrôle, préparation à l'accouchement, conseils en casd'allaitement et prestations des sages-femmes). D'autre part, selon l'art. 64 al. 7 LAMal (voir aussi l'art. l'art. 104 al.2let. b OAMal), l'assureur ne peut exiger aucune participation s'il s'agit deprestations en cas de maternité. 3.2 Dans l'arrêt ATF 127 V 268, le Tribunal fédéral des assurances,confirmant la jurisprudence rendue sous le régime de la LAMA, a précisé queselon le nouveau droit également, les frais de traitement en cas decomplications survenues en cours de grossesse constituent des frais demaladie, ce qui entraîne l'obligation des assurées de participer aux coûtsdes prestations dont elles bénéficient. Il en va ainsi, par exemple, destraitements destinés à éviter un accouchement prématuré ou une fausse couche.La distinction entre les prestations obligatoires lors d'une grossessenormale et celles en cas de grossesse avec complications est en effetcompatible avec le sens et le but de la réglementation prévoyant lalibération de toute participation aux coûts des prestations en cas dematernité (voir également RAMA 2004 n° KV 300 p. 383). Il ressort de cette jurisprudence que les prestations en cas de maternitépour lesquelles une participation ne peut pas être exigée sont lesprestations prévues à l'art. 29 al. 2 LAMal. Les prestations médicales en casde complications survenues pendant la grossesse ne sont pas considérées commedes prestations de maternité mais, comme des prestations en cas de maladiequi ne bénéficient pas du privilège de l'art.64 al. 7 LAMal (voir ATF 127 V273 consid. 3b, ainsi que l'arrêt H. du 14 octobre 2002 [K 14/01], à proposd'un traitement médicamenteux). 4.4.1L'injection administrée à l'intimée est un traitement préventif permettantde neutraliser les anticorps maternels dirigés contre les érithrocytes del'enfant en cas d'incompatibilité des groupes sanguins rhésus de la mère etde l'enfant. Ce type de traitement ne fait pas partie des prestations en casde maternité énumérées à l'art. 29 al. 2 LAMal. En outre, il ne s'agit pasd'un examen de contrôle (art. 29 al. 2 let. a LAMal en corrélation avec l'art. 13 OPAS). On est en présence d'une mesure thérapeutique qui donne lieuà participation aux coûts. Il n'est pas décisif, à cet égard, que lanécessité du traitement soitapparue à l'occasion d'un examen de contrôle(ATF 97 V 193). 4.2 Lespremiers juges s'appuient sur l'avis de Gebhard Eugster, selonlequelle privilège de l'art. 64 al. 7 LAMal viserait également lesprestations énumérées à l'art. 29 al. 1 LAMal, dans la mesure où il s'agitdesoins médicaux liés aux risques typiques de la grossesse(Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],Soziale Sicherheit, 1998, p. 187 sv., ch. 344). Cette question a toutefoisété tranchée entre temps de manière négative dans l'arrêt ATF 127 V 268. La juridiction cantonale se prévaut également de la critique decet arrêt parUeli Kieser (Leistungen der Krankenversicherung bei Mutterschaft -Kostenbeteiligung der Mutter, PJA 2002 p. 581 sv.). Dans un arrêt plusrécent, le Tribunal fédéral des assurances a cependant répondu clairement àcette critique, en rappelant en particulier que rien dans les travauxpréparatoires de la LAMal ne permettait de considérer que lelégislateur aitvoulu modifier le régime antérieur en matière de participation aux coûts encas de maternité (RAMA 2004 n° KV 300 p.387 sv. consid. 6). 4.3 Dans ces conditions, il n'y a pas de raison de se départir de lajurisprudence susmentionnée. Le fait, invoqué par l'intimée, que la caisse apris en charge des injections du même type administrées lors d'une précédentegrossesse et le lendemain de son accouchement en 2004 ne saurait être décisif: en dehors des conditions - non réalisées ici - du droit à la protection dela protection foi, l'assurée ne saurait déduire de cette circonstance unavantage contraire au droit en vigueur. Le recours de droit administratif est dès lors bien fondé. 5.Vu la nature du litige, la procédure est gratuite (cf. ATF 102 V 206 consid.3). Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: 1.Le recours est admis et le jugement du Tribunal cantonal de la République etcanton du Jura (Chambre des assurances) du 30 juin 2006 est annulé. 2.Il n'est pas perçu de frais de justice. 3.L'avance de frais versée par la recourante, d'un montant de 500fr., lui estrestituée. 4.Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal de laRépublique et canton du Jura (Chambre des assurances), et à l'Office fédéralde la santé publique. Lucerne, le 3 novembre 2006 Au nom du Tribunal fédéral des assurances Le Président de la IVe Chambre: La Greffière: