| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 30 octobre 2006, I.440/05

Cause {T 7}I 440/05I 450/05 Arrêt du 30 octobre 2006IIIe Chambre MM. les Juges Ferrari, Président, Meyer et Seiler. Greffier : M. Beauverd I 440/05C.________, recourante, représentée par MeJean-Marie Agier, avocat, FSIH,place du Grand-Saint-Jean1, 1003 Lausanne, contre Office cantonal AI Genève, 97, rue de Lyon, 1203Genève, intimé, et I 450/05Office fédéral des assurances sociales, Effingerstrasse 20, 3003 Berne,recourant, contre C.________, intimée, représentée par Me Jean-Marie Agier, avocat, FSIH, placedu Grand-Saint-Jean1, 1003Lausanne Tribunal cantonal des assurances sociales, Genève (Jugement du 17 mai 2005) Faits: A.C. ________, née en 1951, a souffert d'un gliome du nerf optique droit qui amotivé une énucléation. L'assurance-invalidité a pris en charge un moyenauxiliaire sous la forme d'une prothèse oculaire en résine de synthèse, en1991 et en 1995. Le 1er juillet 2002 est entrée en vigueur une nouvelle convention entre lesdifférents assureurs sociaux et les fournisseurs de prestations concernant laremise de prothèses oculaires. Aux termes de l'annexe 2 à cette convention,un montant maximum de 2'000fr. la pièce est alloué par l'assureur pour uneprothèse en matière synthétique. D. ________, oculariste à Z.________, n'a pas adhéré à cette convention. A lafin de l'année 2003, C.________ lui a confié la confection d'une nouvelleprothèse en résine de synthèse avec empreinte tridimensionnelle du globeoculaire et forme anatomique. Le 4 février 2004, elle a demandé à l'Officecantonal de l'assurance-invalidité du canton de Genève de prendre en chargece moyen auxiliaire dont le coût était de 5'000fr. Par décision du 28 avril 2004, confirmée par décision sur opposition du 28mai suivant, l'office AI a pris en charge la prothèse jusqu'à concurrenced'un montant de 2'000fr., ainsi que les frais de transport. Il a considéréque l'assurée n'avait pas droit à la différence entre le coût total de laprothèse et le montant maximum fixé par la convention, motif pris quecelui-ci était aussi opposable aux fournisseurs de prestations qui n'avaientpas adhéré à la convention. B.C.________ a recouru contre la décision sur opposition devant le Tribunalcantonal des assurances sociales du canton de Genève, en concluant à la priseen charge intégrale du moyen auxiliaire. Statuant le 17 mai 2005, la juridiction cantonale a admis partiellement lerecours (chiffre 2 du dispositif) et confirmé la décision sur oppositionattaquée en ce sens que l'assurée n'a pas droit au remboursement complet dela facture établie par D.________ sur la base des règles relatives à l'octroide moyens auxiliaires (ch. 3). Toutefois, la juridiction cantonale a renvoyéle dossier à l'office AI pour décision sur action en responsabilité au sensde l'art. 78 LPGA (ch. 4) et condamné l'office AI au paiement à l'assuréed'une indemnité de dépens de 1'500fr. (ch. 5). C.C.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement enconcluant, sous suite de dépens, à la réforme des ch. 2 et 3 de sondispositif, en ce sens qu'il est dit que la prothèse qu'elle a dû se faireconfectionner lui sera remboursée au prix de la prothèse, c'est-à-dire par5'000fr. L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) interjette également unrecours de droit administratif en concluant à l'annulation des ch. 4 et 5 dudispositif du jugement cantonal. Dans sa réponse au recours de l'OFAS, l'assurée renvoie à la motivation deson recours de droit administratif et indique qu'elle a saisi l'office AId'une demande en réparation du dommage au sens de l'art. 78 LPGA. De son côté, l'office AI conclut au rejet du recours de C.________, ainsiqu'à l'admission de celui de l'OFAS. Celui-ci a renoncé à se déterminer au sujet du recours de la prénommée. Considérant en droit: 1.1.1Selon l'art.129 al.1 let.bOJ, le recours de droit administratif n'est pasrecevable contre des décisions concernant des tarifs. Toutefois, selon lajurisprudence, le recours de droit administratif n'est irrecevable que contredes décisions qui ont pour objet l'établissement ou l'approbation d'un tarifdans son ensemble ou lorsqu'il vise directement des clauses tarifairesparticulières en tant que telles. En revanche, la voie du recours de droitadministratif est ouverte contre des décisions qui sont prises en applicationd'un tarif dans une situation concrète. Il n'en demeure pas moins que, mêmedans cette éventualité, le Tribunal fédéral des assurances n'a pas le pouvoirde se prononcer sur tous les postes du tarif en question, y compris larelation qui existe entre ceux-ci; il doit bien plutôt se borner à contrôlerla légalité du poste tarifaire incriminé, appliqué dans un cas précis(ATF131 V 69 consid.1.2, 136 consid.2.1, 126V345 consid.1, 125V104consid.3b et les références). 1.2 Le litige porte sur le point de savoir si l'assurée a droit auremboursement du coût total de la prothèse en résine de synthèseconfectionnée par l'ocuraliste D.________ (5'000fr.) ou seulement auremboursement du montant maximum de 2'000fr. fixé à l'annexe 2 de laconvention tarifaire concernant la remise de prothèses oculaires, entrée envigueur le 1er juillet 2002. Il s'agit là d'un litige au sujet del'application d'un tarif dans une situation concrète, de sorte que lesrecours de droit administratif sont recevables. 2.Ceux-ci concernent des faits de même nature, portent sur des questionsjuridiques communes et sont dirigés contre le même jugement, de sorte qu'ilse justifie de les réunir et de les liquider dans un seul arrêt (ATF128V126 consid.1 et les références; cf.aussi ATF128V194 consid.1). 3.Le jugement entrepris porte sur des prestations de l'assurance-invalidité.Selon l'art. 132 al. 1 OJ dans sa version selon le ch. III de la loi fédéraledu 16 décembre 2005 portant modification de la LAI (en vigueur depuis le 1erjuillet 2006), dans une procédure concernant l'octroi ou le refus deprestations d'assurance, le Tribunal fédéral des assurances peut aussiexaminer l'inopportunité de la décision attaquée et n'est pas lié par laconstatation de l'état de fait de l'autorité cantonale de recours. En vertude l'art. 132 al. 2 OJ, ces dérogations ne sont cependant pas applicableslorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne les prestations del'assurance-invalidité. Selon le ch. II let. c de la loi fédérale du 16décembre 2005, l'ancien droit s'applique aux recours pendants devant leTribunal fédéral des assurances au moment de l'entrée en vigueur de lamodification. Dès lors que le recours qui est soumis au Tribunal fédéral desassurances était pendant devant lui au 1er juillet 2006, son pouvoir d'examenrésulte de l'ancien art. 132 OJ, dont la teneur correspond à celle du nouvelal. 1. 4.4.1Selon l'art. 8 LAI, les assurés invalides ou menacés d'une invalidité(art. 8 LPGA) imminente ont droit aux mesures de réadaptation nécessaires quisont de nature à rétablir, à maintenir ou à améliorer leur capacité de gainou leur capacité d'accomplir leurs travaux habituels, qu'ils aient ou nonexercé une activité lucrative préalable; ce droit est déterminé en fonctionde toute la durée d'activité probable (al. 1). Les assurés ont droit auxprestations prévues aux art. 13, 19 et 21 LAI, quelles que soient lespossibilités de réadaptation à la vie professionnelle ou à l'accomplissementde leurs travaux habituels (al. 2). Aux termes de l'art. 21 LAI, l'assuré a droit, d'après une liste que dresserale Conseil fédéral, aux moyens auxiliaires dont il a besoin pour exercer uneactivité lucrative ou accomplir ses travaux habituels, pour maintenir ouaméliorer sa capacité de gain, pour étudier, apprendre un métier ou seperfectionner, ou à des fins d'accoutumance fonctionnelle (al. 1, premièrephrase). L'assuré qui, par suite de son invalidité, a besoin d'appareilscoûteux pour se déplacer, établir des contacts avec son entourage oudévelopper son autonomie personnelle, a droit, sans égard à sa capacité degain, à de tels moyens auxiliaires conformément à une liste qu'établira leConseil fédéral (al. 2). La liste des moyens auxiliaires indiquée à l'art. 21 LAI fait l'objet d'uneordonnance du département fédéral de l'intérieur (art. 14 RAI). Conformémentà cette délégation, le département a édicté l'ordonnance concernant la remisede moyens auxiliaires par l'assurance-invalidité (OMAI). L'art. 2 OMAIdispose qu'ont droit aux moyens auxiliaires, dans les limites fixées par laliste en annexe, les assurés qui en ont besoin pour se déplacer, établir descontacts avec leur entourage ou développer leur autonomie personnelle (al.1). L'assuré n'a droit aux moyens auxiliaires désignés dans cette liste parun astérisque (*), que s'il en a besoin pour exercer une activité lucrativeou accomplir ses travaux habituels, pour étudier ou apprendre un métier ou àdes fins d'accoutumance fonctionnelle ou encore pour exercer l'activiténommément désignée au chiffre correspondant de l'annexe (al. 2). L'assuré n'adroit qu'à des moyens auxiliaires d'un modèle simple et adéquat. Il supporteles frais supplémentaires d'un autre modèle; à défaut de conventionstarifaires, l'OFAS peut, en vertu de l'art. 27 LAI, fixer les montantsmaximums de manière appropriée (al. 4). 4.2 Aux termes de l'art. 27 al. 1 LAI, le Conseil fédéral est autorisé àconclure des conventions avec le corps médical, avec les associations desprofessions médicales et paramédicales, avec les établissements et ateliersqui appliquent les mesures de réadaptation, et avec les fournisseurs demoyens auxiliaires, afin de régler leur collaboration avec les organes del'assurance et de fixer les tarifs. Le Conseil fédéral a délégué cettecompétence à l'OFAS (art. 24 al. 2 RAI). L'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de moyens auxiliaires,autant qu'ils satisfont aux prescriptions cantonales et aux exigences del'assurance (art. 26bis al. 1 LAI). 4.34.3.1Sous ch. 5.01, l'annexe à l'OMAI mentionne les prothèses de l'oeil.Selon le ch. 5.01.1 de la circulaire de l'OFAS concernant la remise desmoyens auxiliaires par l'assurance-invalidité (CMAI), celle-ci remet enprincipe aux assurés des prothèses de l'oeil en verre. Des prothèses enmatière synthétique peuvent être accordées dans des cas particuliersuniquement s'il existe des indications médicales dûment fondées etconvaincantes ou en cas d'incapacité à manipuler correctement une prothèse enverre, due à un handicap (tel que mutilation de la main, maladie du systèmemoteur, débilité); le rapport médical doit préciser que le port de prothèsesoculaires en verre est contre-indiqué pour des raisons médicales ou pour lesmotifs liés au handicap mentionné (ch. 5.01.2 CMAI). Pour la production et lalivraison de prothèses de verre ou en matière synthétique à la charge del'assurance-invalidité, sont retenus en premier lieu les fournisseurs qui ontconclu une convention avec l'OFAS; celui-ci établit une liste. Lesfournisseurs qui n'ont pas conclu de convention avec l'OFAS sont égalementtenus de respecter les conditions et les tarifs convenus dans lesconventions; en cas de doute, le dossier doit être soumis à l'OFAS (ch.5.01.3 CMAI). 4.3.2 En l'occurrence, l'office AI a refusé de rembourser le coût total de laprothèse oculaire en résine de synthèse en se fondant sur la conventionréglant la remise de prothèses oculaires à la charge des assureurs et leurremboursement conformément aux dispositions de la LAI, de l'AVS, de la LAA etde la LAM (art. 1 ch. 1.1 de la convention). L'art. 3 ch. 3.3 de laconvention a la teneur suivante : «En règle générale, les seules prothèses pouvant être fabriquées, adaptéeset prescrites sont les prothèses oculaires en verre de cryolithe. Lesprothèses oculaires en résine de synthèse ne peuvent être fabriquées,adaptées et prescrites que dans les indications médicales suivantes:incapacité, due à un handicap (tel que mutilation de la main, maladie dusystème moteur, débilité) à se servir de manière appropriée d'une prothèse enverre;techniques opératoires dans lesquelles le mouvement de l'implant est transmispar une tige à la prothèse oculaire.Les prothèses oculaires en résine de synthèse nécessitent en outre l'accordécrit de l'assureur». Par ailleurs, aux termes de l'annexe 2 de la convention, les assureursremboursent les prothèses oculaires en verre à raison de 645fr. la pièce etles prothèses oculaires en résine de synthèse à raison de 2'000fr. (art. 1et 2). 5.5.1En l'espèce, tant l'office AI que la juridiction cantonale ont admis-pour le moins implicitement- que les conditions de remise d'une prothèseoculaire en résine de synthèse étaient réalisées. Cependant, l'assureur n'apris en charge ladite prothèse - d'un coût total de 5'000fr. - que jusqu'àconcurrence du montant de 2'000fr. prescrit à l'art. 2 de l'annexe 2 à laconvention. Aussi, convient-il d'examiner si l'application de cettedisposition tarifaire dans un cas particulier est conforme au droit fédéral(art. 104 let. a OJ). 5.2 En l'occurrence, l'OFAS, en sa qualité de représentant del'assurance-invalidité dans le cadre de la convention concernant la remise deprothèses oculaires, est habilité à fixer le montant maximum pour la prise encharge des coûts facturés par les fournisseurs de prestations, qu'ils aientou non (cf. ch. 5.01.3 CMAI) adhéré à ladite convention (art. 27 al. 1 LAI enliaison avec l'art. 24 al. 2 RAI, et art.27 al. 3 LAI en relation avecl'art.2 al. 4 OMAI; cf. ATF 130 V 171 consid. 4.2 et les références). 5.35.3.1Les conventions tarifaires, comme les instructions de l'administration,en particulier celles de l'autorité de surveillance, ne créent pas denouvelles règles de droit mais sont destinées à assurer l'applicationuniforme des prescriptions légales, en visant à unifier, voire à codifier lapratique des organes d'exécution. Elles ont notamment pour but d'établir descritères généraux d'après lesquels sera tranché chaque cas d'espèce et celaaussi bien dans l'intérêt de la praticabilité que pour assurer une égalité detraitement des ayants droit. Selon la jurisprudence, ces directives etconventions tarifaires n'ont d'effet qu'à l'égard de l'administration, dontelles donnent le point de vue sur l'application d'une règle de droit et nonpas une interprétation contraignante de celle-ci. Le Tribunal fédéral desassurances en contrôle librement la constitutionnalité et la légalité et doits'en écarter dans la mesure où elles établissent des normes qui ne sont pasconformes aux dispositions légales applicables. Il ne peut toutefois le fairesans motif fondé si la directive ou la convention tarifaire constitue uneconcrétisation convaincante des conditions d'octroi fixées par la loi ou lerèglement (ATF 130 V 171 s. consid.4.3.1, 129 V 204 s. consid. 3.2 et lesréférences). 5.3.2 En ce qui concerne les limites de prix prévues par l'OFAS dans la CMAI(autrefois: Directives concernant la remise des moyens auxiliaires parl'assurance-invalidité [DMAI]) en application de l'art. 92 al. 1 RAI, enliaison avec l'art. 64 al. 1 LAI, la jurisprudence considère qu'elles doiventêtre fixées de manière à ne pas porter atteinte au droit de l'assuré à unmoyen auxiliaire. Il en va de même
pour ce qui est des coûts maximums prévuspar les conventions tarifaires (ATF 130V172 s. consid. 4.3.2).5.3.3 Dans l'arrêt ATF 130 V 163, déjà cité, le Tribunal fédéral desassurances a jugé qu'en ce qui concerne le contrôle de la légalité d'un prixmaximum fixé dans une directive ou une convention tarifaire, le pointdéterminant est celui de savoir si la limitation est conforme aux conditionsde la remise du moyen auxiliaire, telles qu'elles découlent des art. 21 al. 3LAI et 2 al. 4 OMAI, ainsi que du chiffre de l'annexe à l'OMAI concernant lemoyen auxiliaire en question, en liaison avec l'art. 8 al. 1 LAI. Il s'agiten premier lieu de tenir compte des critères de simplicité et d'adéquation aubut (art. 21 al. 3 LAI et art. 2 al. 4 OMAI), ainsi que du caractèreapproprié, nécessaire et efficace de la réadaptation, tel qu'il est prescrità l'art. 8 LAI, qui s'applique aussi à la remise d'un moyen auxiliaire (ATF129 V 68 consid. 1.1.1). Ainsi, l'assuré n'a droit qu'aux mesures nécessairesappropriées au but de la réadaptation, mais non aux meilleures mesurespossibles au regard des circonstances de son cas, car la loi ne veut garantirla réadaptation que dans la mesure où elle est nécessaire, mais égalementsuffisante dans le cas d'espèce (ATF 124 V 110 consid. 2a, 122 V 214 consid.2c, 121 V 260 consid. 2c, et les références). Aussi, le Tribunal fédéral desassurances considère-t-il que l'application d'un montant maximum fixé par uneclause tarifaire ne doit pas conduire à priver un assuré d'un moyenauxiliaire qui apparaît nécessaire pour satisfaire aux besoins particuliersde sa réadaptation, déterminés par l'invalidité. Seules sont déterminantesles conditions légales du droit à la remise du moyen auxiliaire, soit lesbesoins spécifiques de la réadaptation d'un assuré en particulier, lesquelsdoivent être satisfaits par le moyen auxiliaire en question (ATF 130V173 s.consid. 4.3.3).5.3.4 Le Tribunal fédéral des assurances a encore relevé que les clausestarifaires sont le résultat d'une longue collaboration entre les experts dela branche, les fabricants et les vendeurs de moyens auxiliaires, ainsi queles représentants des assureurs-sociaux, en particulier l'OFAS en sa qualitéd'autorité de surveillance. Aussi, en règle générale, n'y a-t-il pas lieud'intervenir dans ce qui relève du pouvoir d'appréciation des parties à laconvention. Bien plus, il existe une présomption que l'octroi d'uneprestation correspondant aux tarifs conventionnels établis répondsuffisamment aux besoins de réadaptation de l'assuré et lui fournit unappareillage approprié et suffisant. Il n'en demeure pas moins qu'à titreexceptionnel, un moyen auxiliaire d'un coût supérieur au montant tarifairepeut se révéler nécessaire pour des motifs particuliers liés à l'invalidité.Le droit actuel tient compte de cette situation, car, en fin de compte, c'esttoujours les besoins concrets de réadaptation de l'assuré qui sontdéterminants au regard des principes légaux ci-dessus exposés (consid.5.3.1-3). C'est pourquoi le juge est toujours habilité à contrôler si, dansun cas donné, les montants maximums fixés par les clauses tarifaires tiennentcompte de ces besoins concrets. Il appartient toutefois à l'assuré d'apporterla preuve qu'en raison de sa situation exceptionnelle, il n'y a pas lieu deprésumer que le moyen auxiliaire accordé sur la base des montants tarifairesmaximums permet, dans son cas, d'atteindre le but de la réadaptation d'unemanière adéquate. A cet effet, l'intéressé devra établir à l'aide d'avismédicaux convaincants et/ou de rapports établis par des experts de labranche, que sa réadaptation exige un moyen auxiliaire plus coûteux en raisondes particularités tant de son état de santé que de son domaine d'activité(ATF 130 V 174 s. consid. 4.3.4). 6.En l'espèce, il n'est pas contesté que l'assurée a besoin, pour des raisonsrelevant de l'atteinte à la santé, d'une prothèse oculaire en résine desynthèse plutôt que d'une prothèse en verre (cf. consid. 5.1). Sur le vu despièces versées au dossier, un seul fournisseur proposant des prothèses enmatière synthétique a adhéré à la convention concernant la remise deprothèses oculaires. Il s'agit de l'Institut X.________. De son côté,l'oculariste D.________, qui a fourni la prothèse, n'a pas adhéré à laditeconvention. L'oculariste D.________ fournit des prothèses en résine de synthèse avecempreinte tridimensionnelle du globe oculaire et forme anatomique. Enl'occurrence, c'est justement ce type de prothèse oculaire que le docteurI.________ , spécialiste en ophtalmologie et médecin traitant, a prescrit àl'assurée le 26 janvier 2004. Dans un certificat du 31 mai 2005, produit parl'assurée à l'appui de son recours de droit administratif, ce spécialiste aattesté qu'une prothèse synthétique réalisée sur mesure -en lieu et placed'une prothèse confectionnée de manière semi-industrielle- était nécessairepour éviter des ulcérations et une possible infection de la cornée, en raisonde la surface oculaire fragile et irrégulière. Sur le vu de cet avis médical - sur lequel l'office AI a eu l'occasion de sedéterminer dans le cadre de l'échange d'écritures mis en oeuvre par leTribunal fédéral des assurances -, il apparaît que l'assurée présente un étatde santé particulier qui nécessite un besoin accru de réadaptation. Parailleurs, le fait que l'AI ait payé antérieurement, sans réserve, lesprothèses fabriquée par l'oculariste D.________ sur ordonnance du DrI.________ revêt une signification particulière. Manifestement l'AI n'a alorspas rendu attentif la recourante au fait que cette prestation ne pourraitéventuellement plus être prise en charge dans cette mesure. En outre, elle nefournit aucune indication permettant de considérer que d'autres fabricantsseraient en mesure de livrer ces prothèses de type particulier, médicalementindiquées partant appropriées et nécessaires, au prix du tarifconventionnel.Aussi ne saurait-on présumer, en l'espèce, qu'une prothèse synthétique remisesur la base des montants tarifaires maximums - à savoir une prothèse oculairede confection semi-industrielle - permet, dans le cas particulier,d'atteindre le but de la réadaptation d'une manière adéquate. Cela étant,l'office AI et la juridiction cantonale n'étaient pas fondés à nier le droitde l'assurée à la prise en charge par l'assurance-invalidité de l'intégralitédes frais de remise d'une prothèse oculaire en résine de synthèse avecempreinte tridimensionnelle du globe oculaire et forme anatomique. Aussi, lerecours de C.________ se révèle-t-il bien fondé. 7.Considérant que la demande de prestations de l'assurée valait demande enréparation du dommage au sens de l'art. 78 LPGA, la juridiction cantonale arenvoyé le dossier à l'office AI pour qu'il rende une décision sur ce point.Du moment qu'à l'issue de la procédure fédérale, l'intéressée se voitreconnaître le droit à la prise en charge de l'intégralité des frais deremise du moyen auxiliaire requis, ce renvoi de la cause à l'office AI doitêtre annulé, sans qu'il soit nécessaire d'examiner si la juridictioncantonale était fondée à considérer le recours dont elle était saisie commeune demande en réparation du dommage de la compétence dudit office. 8.Considérant que le renvoi de la cause à l'office AI constituait une admissionpartielle du recours dont elle était saisie, la juridiction cantonale aalloué à l'assurée une indemnité de dépens de 1'500fr. à la charge del'office AI. Comme l'intéressée obtient, pour un autre motif, pleinement gainde cause à l'issue de la présente procédure, la juridiction cantonale devrastatuer une nouvelle fois sur ce point. Par ailleurs, l'assurée a droit à des dépens pour la procédure fédérale (art.159 al. 1 OJ). Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: 1.Les causes I 440/05 et I 450/05 sont jointes. 2.Les recours sont admis et le jugement du Tribunal cantonal des assurancessociales du canton de Genève du 17 mai 2005, ainsi que la décision suropposition de l'Office cantonal de l'assurance-invalidité du canton de Genèvedu 28 mai 2004 sont annulés; C.________ a droit à la prise en chargeintégrale du coût de la prothèse oculaire en résine de synthèse confectionnéepar l'oculariste D.________. 3.Il n'est pas perçu de frais de justice. 4.L'Office cantonal de l'assurance-invalidité du canton de Genève versera àC.________ une indemnité de 1'500fr. (y compris la taxe sur la valeurajoutée) à titre de dépens pour la procédure fédérale dans la cause I 440/05. 5.Le Tribunal cantonal des assurances sociales du canton de Genève statuera surles dépens pour la procédure de première instance, au regard de l'issue duprocès de dernière instance. 6.Le présent arrêt sera communiqué aux parties et au Tribunal cantonal desassurances sociales du canton de Genève. Lucerne, le 30 octobre 2006 Au nom du Tribunal fédéral des assurances Le Président de la IIIe Chambre: Le Greffier: