| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 25 août 2006, K.148/05

Cause {T 7}K 148/05 Arrêt du 25 août 2006IVe Chambre MM. les Juges Ursprung, Président, Schön et Frésard. Greffière : Mme vonZwehl R.________, recourant, représenté par Me Aba Neeman, avocat, place del'Eglise 2, 1870 Monthey, contre Caisse-maladie suisse pour les industries du bois et du bâtiment et branchesannexes (CMBB), Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny, intimée Tribunal cantonal des assurances, Sion (Jugement du 10 août 2005) Faits: A.R. ________, né en 1960, a travaillé dès 1988 à intervalles réguliers auservice de la société X.________ SA. A ce titre, il était assuré dans lecadre d'une assurance collective conclue par son employeur auprès de laCaisse-maladie suisse pour les industries du bois et du bâtiment et branchesannexes (CMBB) pour une indemnité journalière en cas de maladie (80% dusalaire) après un délai d'attente de 30 jours. Le 26 mai 1999, R.________ a été réengagé par la société X.________ SA pourune durée indéterminée. Le 15 août suivant, le prénommé est parti au Kosovoavec sa famille et ne s'est plus présenté à son poste de travail. Sonemployeur, considérant qu'il avait abandonné son emploi, a avisé la CMBBqu'il ne faisait plus partie de son personnel dès le 31 août 1999. Aussi, laCMBB a-t-elle informé l'intéressé qu'il n'était plus assuré par le biais ducontrat collectif, mais qu'il avait la possibilité de maintenir sonaffiliation à titre individuel pour des prestations équivalentes à partir du1er septembre 1999 (lettre du 12 octobre 1999), ce dont celui-ci a fait usageen retournant le formulaire prévu à cet effet. Dès le 20 septembre 1999, date de son retour en Suisse, R.________ a étédéclaré incapable de travailler à 100% par le docteur F.________ en raisond'un état dépressif. Il a perçu les indemnités journalières correspondantes.Après avoir soumis l'assuré à une expertise, la CMBB a rendu une décision, le30 novembre 1999, par laquelle elle supprimait le versement ses prestations àpartir du 1er décembre 1999, au motif que l'incapacité de travail n'étaitplus justifiée. Cette décision n'a pas été attaquée. Par lettre du 20décembre 1999, R.________ a demandé la résiliation de l'assurance d'indemnitéjournalière pour le 1er décembre de l'année en cours, ce que la CMBB aaccepté avec effet au 30novembre 1999 (courrier du 5 janvier 2000). Le 31octobre 2002, R.________ s'est derechef adressé à la CMBB, l'informant quepar projet de décision du 14 août 2002, l'Office AI du canton du Valaisprévoyait de lui allouer une demi-rente d'invalidité à partir du1erseptembre 2000; il requérait par conséquent la reprise du versement lesindemnités journalières auxquelles il avait droit dès le 1er septembre 1999.Un échange de correspondance s'en est suivi. Par décision formelle du 5novembre 2004, la CMBB a refusé de verser les prestations demandées. Saisied'une opposition, elle a confirmé sa prise de position initiale dans unenouvelle décision du 22février 2005. B.Par jugement du 10 août 2005, le Tribunal cantonal valaisan des assurances arejeté le recours formé par l'intéressé contre la décision sur opposition dela CMBB. C.R.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dontil requiert l'annulation. Sous suite de frais et dépens, il conclut à ce quela CMBB soit condamnée à lui verser les indemnités journalièrescontractuelles dès le 20 septembre 1999. La CMBB conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santépublique a renoncé à se déterminer. Considérant en droit: 1.Le litige porte sur le point de savoir si la CMBB est tenue de reprendre leversement des indemnités journalières en raison de la reconnaissance, le 14août 2002, par l'assurance-invalidité d'une incapacité de travail de 50% dèsle 1er septembre 1999. 2.Les premiers juges ont répondu négativement à cette question. En bref, ilsont estimé que les prétentions de R.________ étaient tardives. La période quis'était écoulée entre la sortie du prénommé de l'assurance collective etindividuelle, et le moment où le prénommé s'était à nouveau tourné vers laCMBB, excédait manifestement le temps d'examen et de réflexion convenable. 3.Dans son recours de droit administratif, le recourant soutient que l'intiméedoit prendre en charge son incapacité de travail sur la base de l'assurancecollective. C'était en effet à tort que son ancien employeur avait considéréqu'il avait abandonné son emploi au 31 août 1999. En tout état de cause, s'ilfallait considérer que son affiliation à l'assurance collective avait prisfin au 31 août 1999, ce serait alors à l'assurance individuelle de prester. 4.4.1Aux termes de l'art. 67 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse ou quiy exerce une activité lucrative, âgée de quinze ans révolus, mais qui n'a pasatteint 65 ans, peut conclure une assurance d'indemnités journalières avec unassureur (al. 1). L'assurance d'indemnités journalières peut être concluesous la forme d'une assurance collective (al. 3 première phrase). L'art. 71LAMal dispose que lorsqu'un assuré sort de l'assurance collective parce qu'ilcesse d'appartenir au cercle des assurés défini par le contrat ou parce quele contrat est résilié, il a le droit de passer dans l'assurance individuellede l'assureur (al. 1er, 1ère phrase). Celui-ci doit faire en sorte quel'assuré soit renseigné par écrit sur son droit de passage dans l'assuranceindividuelle; s'il omet de le faire, l'assuré reste dans l'assurancecollective; l'assuré doit faire valoir son droit de passage dans les troismois qui suivent la réception de la communication (al. 3). 4.2 Selon une jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le droit auxprestations d'un assureur-maladie est lié à l'affiliation; à l'extinction durapport d'assurance, le droit aux prestations n'est plus donné et il est misfin à celles éventuellement en cours. Cette jurisprudence est égalementapplicable sous le régime du nouveau droit de l'assurance-maladie, lelégislateur n'ayant pas apporté de changement à cet égard. Pour l'assurancefacultative d'indemnités journalières selon les art. 67 ss LAMal, le droits'éteint, notamment, en cas de résiliation par l'assuré de l'assurance ou parson exclusion, qui peut être prononcée par l'assureur sous certainesconditions (ATF 125 V 110 consid. 3 et les références citées). La résiliationdu contrat d'assurance par l'assuré est un acte formateur soumis à réception(ATF 126 V 482 consid.2d). 5.En l'espèce, il n'est pas nécessaire d'examiner jusqu'à quelle date lerecourant était encore partie à un rapport de travail avec la sociétéX.________ SA (à ce sujet, voir l'arrêt rendu ce jour par la Cour de céansdans la procédure parallèle opposant R.________ à la Caisse de pension de laconstruction du Valais; cause B 102/05). On doit en effet considérer qu'àpartir du 1er septembre 1999, l'intéressé n'était plus affilié à l'assurancecollective de son ancien employeur. D'une part, il ne s'est nullement opposéà l'annonce de sa sortie de l'assurance collective que l'intimée lui avaitclairement communiquée dans un courrier du 12 octobre 1999. D'autre part,R.________ a manifesté sa volonté de bénéficier de la possibilité detransfert de l'assurance collective à l'assurance individuelle en applicationde l'art. 71 LAMal. Son droit aux indemnités journalières ne saurait doncrésulter, le cas échéant, que du contrat d'assurance qu'il a conclu avecl'intimée à titre individuel. Or, il est établi que le recourant a résilié cecontrat (voir sa lettre du 20 décembre 1999) et que la CMBB a accepté cetterésiliation pour le 30 novembre 1999. L'al. 1er de l'art. 14 des «Conditionsparticulières de l'assurance individuelle d'une indemnité journalièreCatégorie BC» de l'intimée prévoit certes, en ce qui concerne la résiliationde la couverture d'assurance par la personne assurée, un préavis de 3 moispour la fin d'un semestre civil. Que dans le cas particulier, la CMBB n'aitpas exigé du recourant le respect de cette disposition n'a aucune importanceici, dans la mesure où celle-ci relève de l'autonomie des assureurs (les art.67 sv. LAMal qui ont trait à l'assurance facultative d'indemnitésjournalières sont muets sur la fin du contrat d'assurance conclu à titreindividuel), et que les parties se sont mises d'accord sur la date à laquelleles rapports d'assurance devaient prendre fin. Il y a dès lors lieu deconstater que le recourant n'était plus assuré auprès de l'intimée pourl'assurance individuelle d'une indemnité journalière depuis le 1er décembre1999. Il ne peut donc prétendre de prestations au-delà de cette date. Onnotera que pour la période antérieure, R.________ a été indemnisé du20septembre au 30 novembre 1999 aux conditions d'assurance qu'il avaitsouscrites, à savoir une indemnité de 100 fr. par jour après un délai decarence de 30 jours. Il ne saurait donc rien prétendre de ce chef non plus. Par surabondance de moyens, on peut ajouter que la CMBB a rendu le 30novembre 1999 une décision de suppression des prestations que le recourantn'a pas contestée et qui est formellement passée en force de chose jugée. Ilfortement douteux, dans ce contexte, que l'octroi rétroactif de prestationsAI au 1er septembre 2000 puisse constituer un fait nouveau susceptible dejustifier la révision (procédurale) de cette décision (sur les conditionsd'une telle révision voir ATF 127 V 469 consid. 2c et les références). Lerecours est mal fondé. Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: 1.Le recours est rejeté. 2.Il n'est pas perçu de frais de justice. 3.Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal desassurances du canton du Valais et à l'Office fédéral de la santé publique. Lucerne, le 25 août 2006 Au nom du Tribunal fédéral des assurances Le Président de la IVe Chambre: La Greffière: