| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 19 juin 2006, U.4/06

Cause {T 7}U 4/06 Arrêt du 19 juin 2006IIIe Chambre MM. les Juges Ferrari, Président, Lustenberger et Seiler. Greffier : M.Pellegrini Z.________, recourant, représenté par Me Alain Vuithier, avocat, avenueVillamont 23, 1002 Lausanne, contre Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents, Fluhmattstrasse 1,6004 Lucerne, intimée Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne (Jugement du 26 septembre 2005) Faits: A.Z. ________, né en 1947, travaillait en qualité de monteur en chauffage auservice de l'entreprise X.________ SA. A ce titre, il était assuré contre lerisque d'accident auprès de la Caisse nationale suisse d'assurance en casd'accidents (CNA). Le 14 janvier 2003, l'assuré a présenté un épisode de dyspnée aiguë avecsensation de malaise et lipothymie alors qu'il détartrait un chauffe-eau avecun produit (Calcolith) contenant une forte concentration d'acidechlorhydrique. Depuis lors, il n'a plus exercé d'activité lucrative, hormisune tentative de reprise de son travail à 50% d'un temps complet du 10 au 11mars 2003. Consultés par l'assuré à la demande de son médecin-traitant - la doctoresseB.________ -, les docteurs L.________ et M.________, de l'Institutuniversitaire Y.________, ont attesté un syndrome broncho-obstructif sévère,aggravé par l'exposition professionnelle à des acides et un tabagismechronique. De l'avis de ces médecins, le trouble ventilatoire obstructifsévère était vraisemblablement lié à un tabagisme important et aggravé parles vapeurs d'HC1 lors du détartrage des chauffe-eau. Ils ont aussi indiqué,qu'en vue de prévenir une nouvelle détérioration ou une aggravation brutalede son état de santé, l'intéressé ne devait plus être exposé à des substancesirritantes pour les voies respiratoires (rapport du 16 mai 2003). Ainsi, pardécision du 4 décembre 2003, la division de médecine du travail de la CNA adéclaré l'assuré inapte à tous les travaux comportant une exposition auxirritants respiratoires. Par décision du 28 octobre 2003, la CNA a nié à Z.________ le droit à desprestations pour l'affection respiratoire dont il souffrait, dès lors qu'ellene répondait pas aux critères de maladie professionnelle. Elle s'est fondéepour cela sur l'avis du docteur T.________ du 24 octobre 2003, spécialiste enmédecine du travail et médecin de sa division de médecine du travail, selonlequel l'intéressé était atteint d'une bronchite obstructive sévèreentraînant une insuffisance respiratoire globale causée principalement par letabagisme. En procédure d'opposition, la CNA a notamment recueilli le rapportd'expertise du docteur K.________, pneumologue, du 15 mars 2004, réalisé à lademande de l'assuré. Ce médecin a diagnostiqué une broncho-pneumopathiechronique obstructive et un asthme bronchique. A son avis, si la premièreaffection était due, de manière non exclusive -20% étant attribué àl'activité professionnelle -, au tabagisme, le développement de la seconde nes'expliquait que par l'inhalation d'acide chlorhydrique présent dansl'environnement professionnel. Se fondant en particulier sur l'appréciation médicale du docteur T.________du 26 mai 2004, qui a nié tant l'origine professionnelle prépondérante de labroncho-pneumopathie chronique obstructive que l'existence d'un asthme, lacaisse a confirmé sa précédente décision par décision sur opposition du 2juin 2004. B.Z.________ a déféré cette décision sur opposition au Tribunal des assurancesdu canton de Vaud. Par jugement du 26 septembre 2005, la juridictioncantonale a rejeté le recours formé par l'assuré contre la décision suropposition de la CNA. C.Ce dernier interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dontil requiert l'annulation en concluant, sous suite de dépens, à l'octroi deprestations de l'assurance-accidents en raison d'une maladie professionnelle.Il demande en outre la mise en oeuvre d'une expertise complémentaire ainsique le bénéfice de l'assistance judiciaire. La CNA conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santépublique n'a pas présenté de déterminations. Considérant en droit: 1.Le litige porte sur le droit du recourant à des prestations del'assureur-accidents en raison d'une maladie professionnelle. 2.2.1Selon la jurisprudence, les règles applicables sont, en principe, cellesen vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits(ATF 130 V 447 consid. 1.2.1, 127 V 467 consid. 1). Selon l'art. 9 al. 3,2ème phrase LAA, une maladie professionnelle est réputée déclarée dès que lapersonne atteinte doit se soumettre pour la première fois à un traitementmédical ou est incapable de travailler. Des documents médicaux du dossier(cf. not. rapports des docteurs L.________ et M.________ du 6 mai 2003 et deleur confrère C.________ du 30 décembre 2003), il ressort que le recourantbénéficiait d'une prise en charge médicale en raison d'un syndrome obstructifsévère avant l'entrée en vigueur, le 1er janvier 2003, de la loi fédérale du6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales(LPGA). Cela étant, le droit litigieux doit être examiné à l'aune des dispositions dela LAA en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002, pour la période courant jusqu'àcette date, puis à celle de la nouvelle réglementation pour la périodepostérieure. Toutefois, les modifications légales contenues dans la LPGAconstituent, en règle générale, une version formalisée dans la loi, de lajurisprudence relative aux notions correspondantes avant l'entrée en vigueurde la LPGA; il n'en découle aucune modification du point de vue de leurcontenu, de sorte que la jurisprudence développée à leur propos peut êtrereprise et appliquée (ATF 130 V 345 consid. 3). 2.2 Le jugement entrepris expose correctement les dispositions légales et lesprincipes jurisprudentiels concernant la notion de maladie professionnelle etl'exigence d'une relation prépondérante entre l'atteinte à la santé etl'action d'une substance nocive ou de certains travaux énumérés dans la listede l'annexe I de l'OLAA. Il suffit donc d'y renvoyer, non sans préciser que,selon la jurisprudence, l'aggravation d'un état maladif antérieur par dessubstances ou des travaux figurant sur la liste établie par le Conseilfédéral conformément à l'art.9 al. 1 LAA ou par l'exercice de l'activitéprofessionnelle au sens de l'art. 9 al. 2 LAA est assimilée à une affectionprovoquée par ces même causes (ATF 117 V 354; cf. ATF 108 V 158). On ajoutera que selon l'art. 77 al. 1 deuxième phrase LAA, en cas de maladieprofessionnelle, l'assureur auprès duquel le travailleur était assuré aumoment où sa santé a été mise en danger la dernière fois par des substancesnocives ou certains travaux ou par l'exercice d'une activité professionnelledoit allouer les prestations. Lorsqu'une maladie professionnelle a étécontractée dans plusieurs entreprises assurées auprès de divers assureurs(cf. art. 77 al. 3 let. d LAA), les prestations sont allouées par l'assureurdont relevait l'entreprise où la santé de l'assuré a été mise en danger pourla dernière fois (art. 102 al. 1 OLAA). 3.En l'espèce le recourant a été exposé, dans les diverses activités qu'il aexercées (marbrier, monteur-chauffagiste), à des substances dont certainessont énumérées dans la liste des substances nocives dressée par le Conseilfédéral (Annexe I de l'OLAA), tels que les poussières d'amiante et l'acidechlorhydrique. Pour que l'on puisse admettre l'existence d'une maladie professionnelle dontdevrait répondre la CNA (cf. consid. 2.2), il faut que l'affection présentéepar l'assuré ait été provoquée ou aggravée pour plus de 50% par l'action dessubstances nocives de la liste en cause (cf. ATF 119 V 200 consid. 2a et laréférence) ou pour plus de 75% par l'exercice de l'activité professionnelleen relation avec les autres substances auxquels il a été exposé (cf. ATF 126V 189 consid. 4b). 4.Se fondant sur les rapports du docteur T.________ ainsi que sur celui de sesconfrères L.________ et M.________ de l'Institut universitaire Y.________, lajuridiction cantonale a considéré que le recourant souffrait d'unebroncho-pneumopathie chronique obstructive ne constituant pas une maladieprofessionnelle, cette affection étant due principalement au tabagisme. Elles'est par ailleurs distancée des conclusions du docteur K.________, dès lorsque les examens pratiqués par ce médecin ne permettaient pas de retenir lediagnostic d'asthme (les tests n'avaient pas révélé une nette amélioration duvolume expiré maximum par seconde (VEMS) après administration debroncho-dilatateurs, lors d'une seule séance). De son côté, le recourant reproche aux premiers juges de ne pas avoir retenule diagnostic d'asthme posé par le docteur K.________ alors que ce dernier aeffectué des examens plus fouillés que ceux de ses confrères. En particulier,il a pratiqué douze spirométries dont la plus grande partie ont été mesuréesavant et après la prise d'un broncho-dilatateur. Il relève en outre que deuxspirométries sur trois effectuées en 2004 ont mis en évidence uneamélioration de plus de 20% du VEMS après absorption d'unbroncho-dilatateur, démontrant ainsi la présence d'un asthme. 5.5.1En l'occurrence, les médecins s'accordent sur le fait que le recourantsouffre d'une broncho-pneumopathie chronique obstructive. La terminologielégèrement différente employée par les divers médecins consultés, pourdésigner, au fond, une même affection, peut en effet être regroupée sous cediagnostic. 5.2 En sus de cette maladie, le docteur K.________ a aussi attesté un asthmebronchique (irritant induced asthma). Des divers rapports établis par cemédecin, il ressort que son appréciation repose essentiellement sur troispoints qu'il y a lieu d'examiner successivement. 5.2.1 D'abord, l'apparition d'une insuffisance respiratoire globale à l'âgede 52 ans intervient trop tôt pour une broncho-pneumopathie chroniqueobstructive classique chez un travailleur de force. A cet égard, il explique- se référant au rapport du docteur C.________ du 30 décembre 2003 - quecette affection a été diagnostiquée en 1999 et qu'en janvier 2000, l'assuréprésentait déjà une insuffisance respiratoire, impliquant une rétention degaz carbonique. A son avis, l'apparition de cette insuffisance respiratoireau moment de la première manifestation de la broncho-pneumopathie chroniqueobstructive est inhabituelle, dès lors que les travailleurs manuelsressentent des dyspnées d'effort et sont soumis à des examens bien avantl'apparition d'une rétention de CO2. Pourtant, il ressort de l'anamnèse établie par les médecins de l'Institutuniversitaire Y.________ -non remise en cause par le docteur K.________ -,que les premières manifestations respiratoires à type de toux etexpectorations matinales associées à une dyspnée d'effort (monter lesescaliers, porter des charges) sont apparues déjà en 1995, soit cinq ans etnon un an avant une insuffisance respiratoire impliquant une rétention de gazcarbonique. 5.2.2 Ce médecin estime ensuite que la baisse annuelle moyenne du VEMS chezle recourant - soit 100ml/an - est nettement supérieure à celle d'un fumeursouffrant d'une broncho-pneumopathie chronique obstructive, laquelle se situeen général entre 50 et 90 ml/an. Pour parvenir à cette conclusion, le docteurK.________ a tenu compte d'une valeur théorique du VEMS en 1966 - puis en1969 (cf. complément d'expertise du 15 juillet 2004) - estimée à 120% desnormes admises. Il justifie la prise en considération d'une valeur théoriquesupérieure à la norme d'une part en se référant au phénomène dénommé "thehealthy worker effect" mentionné dans des études de la médecine du travail,selon lequel les travailleurs manuels en général et en particulier ceuxtravaillant dans des environnements poussiéreux, ont des fonctionspulmonaires supérieures à la norme quand ils débutent leur profession.D'autre part, il constate qu'en 1969, le recourant ne se plaignait d'aucunsymptôme respiratoire - lors de son examen auprès du docteur R.________ - etappartenait dès lors certainement à la catégorie des travailleurs précités. Il ne s'agit cependant que d'hypothèses dont on ne saurait déduire au degréde vraisemblance prépondérant requis que, dans le cas particulier, lerecourant disposait de fonctions pulmonaires supérieures de 20% à la normechez des travailleurs manuels. Par ailleurs, on ne saurait omettre le faitque le recourant fumait quarante cigarettes par jour depuis 1967 et qu'enmoyenne, cette consommation de cigarettes a été maintenue durant trente ans(cf. rapports du docteur T.________ du 24 octobre 2003, p. 2 et du 26 mai2004, p. 2). Or, en tenant compte de la norme usuelle (100%), on observe quela perte moyenne du VEMS (81,8 ml/an) se situe dans la tranche usuelle pourles fumeurs souffrant d'une broncho-pneumopathie chronique obstructive (cf.appréciation médicale du docteur T.________ du 26 mai 2004). 5.2.3 Le docteur K.________ observe enfin que les mesures spirométriqueseffectuées entre 1999 et 2004 sont inhabituellement variables pour unebroncho-pneumopathie chronique obstructive. Ainsi, pour l'année 2000, il acomparé deux valeurs spirométriques après broncho-dilatateur obtenues à desjours différents (18 janvier: 1.88l/sec et 27juin: 1,48 l/sec), soit unevariation de 27%. En 2003, il a comparé deux autres valeurs sansbroncho-dilatateur obtenues également à des jours différents (3 mars: 1,36l/sec et 16 mai: 0,82l/sec), soit une variabilité de 66%. En 2004, il apratiqué trois spirométries et a comparé des valeurs sans et avecbroncho-dilatateur obtenues lors de la même journée. Les variations étaientde 27% le 3février, de 11% le 17 février et de 41% le 2 mars. Selon ce médecin, la broncho-pneumopathie chronique obstructive estcaractérisée par une obstruction bronchique relativement stable en ce sensque la variabilité du VEMS est inférieure à 15% après l'administration d'unmédicament broncho-dilatateur. Lorsque la variabilité dépasse 20%, lediagnostic d'asthme peut être posé. Ainsi, le respect de ce principe -controversé en l'espèce dès lors que selon le docteur T.________ "les chosesne sont en réalité pas aussi clairement tranchées" (appréciation médicale du26 mai 2004, p. 2) - impliquait que l'on compare des valeurs avant et aprèsabsorption d'un médicament broncho-dilatateur, ce qui n'a pas été le cas dansl'analyse du docteur K.________, hormis pour l'année 2004. Suivant la règle exposée par ce médecin, on observe en fait une variation desvaleurs spirométriques inférieures à 20% pour les années 1999 à 2003 (cf.rapport du docteur T.________ du 26 mai 2004, p. 2). Il en va différemmentpour les spirométries pratiquées les 3février (27%) et 2 mars 2004 (41%)qui révèlent des taux supérieurs. Toutefois, la dernière n'est pasdéterminante, dès lors que le recourant était, à ce moment-là, soustraitement de prédnisone. Quant à la spirométrie du 3 février, mettant enévidence un taux légèrement supérieur à la limite des 20%, elle ne sauraitsuffire, à elle seule, à étayer la thèse du docteur K.________, d'autant quequelques jours plus tard, la variabilité était de 11% seulement (spirométriedu 17février 2004).
5.3 Au degré de vraisemblance requis en matière d'assurances sociales (cf.ATF 126 V 360 consid. 5b, 125 V 195 consid. 2 et les références), il y a dèslors lieu d'admettre, comme le soutient en particulier le docteur T.________,que le recourant souffre d'une unique affection respiratoire, soit unebroncho-pneumopathie chronique obstructive. Les explications du docteurK.________, y compris celles fournies postérieurement au jugement entrepris(cf. commentaire du jugement cantonal du 9 décembre 2005), ne permettent pasde mettre en doute cet avis. 6.Reste à examiner si cette maladie ou son aggravation ont une origineprofessionnelle prépondérante. Dans son rapport du 24 octobre 2003, qui revêt pleine valeur probante (cf.ATF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c et les références), le docteurT.________ a tenu le tabagisme du recourant pour la cause principale de sonaffection respiratoire. Quant au docteur K.________, s'il a relevé que lessubstances auxquelles a été exposé l'intéressé durant sa vie professionnelleont considérablement contribué au développement de la broncho-pneumopathiechronique obstructive, il a toutefois estimé que cette maladie n'était duequ'à raison de 20% à son activité professionnelle. Selon les docteurs L.________ et M.________ de l'Institut universitaireY.________, cette affection est vraisemblablement liée à un tabagismeimportant et s'est aggravée par les vapeurs d'HC1 lors du détartrage deschauffe-eau. Il ne ressort toutefois pas de leur examen que le troublerespiratoire diagnostiqué se soit aggravé pour plus de 50% à la suite del'inhalation d'acide chlorhydrique. A cet égard, leur confrère T.________ aexpliqué de manière convaincante que face à l'effondrement des fonctionspulmonaires, l'assuré n'était plus en mesure de supporter la moindre nuisancerespiratoire additionnelle due à un effort physique dans un espace clos et àla présence d'acide chlorhydrique dans l'air ambiant. Ces éléments ont ainsijoué un rôle de révélateur mais ne sauraient être considérés comme la causeprépondérante de l'atteinte à la santé (rapport du 24 octobre 2003). Audemeurant, un test de provocation au Calcolith a été pratiqué le 3 mars 2003sans mettre en évidence de réaction brocho-spastique au produit (rapport dudocteur C.________ du 30 décembre 2003). 7.Sur le vu de ce qui précède, c'est à juste titre que la juridiction cantonalen'a pas reconnu une origine professionnelle à la broncho-pneumopathiechronique obstructive présentée par le recourant. Les pièces médicales versées au dossier permettant de statuer en pleineconnaissance de cause sur le présent litige, la mise en oeuvre d'uneexpertise complémentaire s'avère superflue. Les premiers juges pouvaient s'endispenser par appréciation anticipée des preuves (cf. ATF 122 II 469 consid.4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid.2b, 119 V 344 consid. 3c et laréférence). Mal fondé, le recours doit être rejeté. 8.La procédure est gratuite, dès lors qu'elle porte sur l'octroi ou le refus deprestations d'assurance (art. 134 OJ). Le recourant qui n'obtient pas gain decause ne saurait prétendre à une indemnité de dépens (art. 159 OJ). Ilconvient cependant de lui accorder l'assistance judiciaire en tant que lademande porte sur la désignation de son mandataire en qualité d'avocatd'office, puisqu'il en remplit les conditions (art.152 OJ en relation avecl'art. 135 OJ). Z.________ est toutefois rendu attentif au fait qu'il seratenu de rembourser la caisse du tribunal s'il est ultérieurement en mesure dele faire (art. 152 al. 3 OJ). Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: 1.Le recours est rejeté. 2.Il n'est pas perçu de frais de justice. 3.L'assistance judiciaire est accordée. Les honoraires de Me Alain Vuithiersont fixés à 2'500 fr.(y compris la taxe à la valeur ajoutée) pour laprocédure fédérale et seront supportés par la caisse du tribunal. 4.Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances ducanton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique. Lucerne, le 19 juin 2006 Au nom du Tribunal fédéral des assurances Le Président de la IIIe Chambre: Le Greffier: