| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 07 avril 2006, K.62/04

{T 7}K 62/04 Arrêt du 7 avril 2006IVe Chambre MM. les Juges Ursprung, Président, Schön et Frésard. Greffière : Mme vonZwehl P.________, recourant, représenté par Me Jacques Haldy, avocat, galerieSt-François A, 1002 Lausanne, contre Caisse-maladie KPT/CPT, Tellstrasse 18, 3014 Berne, intimée Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne (Jugement du 13 novembre 2003) Faits: A.P. ________ est affilié à la caisse-maladie KPT/CPT (ci-après : la caisse)notamment pour l'assurance obligatoire des soins. En 1992, il a souffert d'uncancer rétro-molaire et amygdalien, qui a nécessité une interventionchirurgicale ainsi qu'une radiothérapie. Depuis lors, il a été régulièrementsuivi par la doctoresse K.________, médecin-dentiste, pour des soinsconservateurs et des mesures d'hygiène dentaire. Celle-ci a procédé, dès lemois d'août 1999, à une réhabilitation totale du maxillaire inférieur deP.________ en raison d'une forte abrasion de ses dents. Elle a établi undevis, le 22 octobre 1999, pour un montant de 22'771 fr. 35. Le 28 décembre 1999, la caisse a informé l'assuré qu'elle refusait la priseen charge du traitement dentaire entrepris, au motif qu'il n'était pas prouvéque ce traitement était imputable aux suites de la radiothé-rapie pratiquéeen 1992. P.________ a manifesté son désaccord. Après avoir effectué uneinstruction complémentaire auprès des docteurs B.________ (qui avait ordonnéle traitement oncologique en 1992) et K.________, la caisse a, par lettre du10 avril 2000, réitéré son refus de prendre en charge des frais selon devis,arguant que les soins prodigués depuis 1992 pour éviter les conséquencesnéfastes du traitement cancéreux sur la dentition avaient été insuffisants.L'assuré ayant derechef contesté cette prise de position, la caisse a soumisle cas à ses dentistes-conseil, les docteurs Z.________ et T.________, etrendu une décision formelle de refus le 7 février 2001. Par décision du 29octobre 2001, elle a écarté l'opposition formée par l'assuré. B.Celui-ci a recouru contre cette dernière décision devant le Tribunal desassurances du canton de Vaud. Après avoir ordonné une expertise qu'elle a confiée au docteur W.________ deX.________ (rapport du 15 mai 2003), la juridiction cantonale a, par jugementdu 13 novembre 2003, rejeté le recours. C.P.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dontil requiert l'annulation. Il conclut à la prise en charge par la caisse desfrais du traitement dentaire effectué auprès de la doctoresse K.________.La caisse conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral desassurances sociales a renoncé à se déterminer. Considérant en droit: 1.1.1 Aux termes de l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soinsprend en charge les coûts des soins dentaires s'ils sont occasionnés par unemaladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s'ilssont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ous'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let.c). 1.2 Selon l'art. 17 OPAS, qui a été édicté en application de l'art. 31 al. 1let. a LAMal, l'assurance prend en charge, à condition que l'affection puisseêtre qualifiée de maladie et dans la mesure où le traitement de l'affectionl'exige, les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et nonévitables suivantes du système de la mastication : a. ...;c. maladies de l'os maxillaire et des tissus mous : 1. tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales, 2. tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou, 3. ostéopathies des maxillaires, 4. kystes (sans rapport avec un élément dentaire), 5. ostéomyélite des maxillaires. 1.3 En 1992, on a diagnostiqué chez le recourant une tumeur maligne dans lacavité buccale. Il y a lieu d'admettre que cette affection est une maladiegrave et qu'elle tombe dans champ d'application du chiffre 2 de l'art. 17let. c OPAS. Les coûts des soins dentaires occasionnés par une telle maladiesont donc en principe à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Ilconvient dès lors d'examiner si, dans le cas particulier, l'abrasion desdents du recourant est une conséquence du traitement de la tumeur cancéreuse(pour comp., voir l'arrêt V. du 14 décembre 2001 [K 104/99] résumé dans RJB138/2002 p. 425). 2.2.1Pour le dentiste-conseil de la caisse, le docteur Z.________, l'existenced'un lien de causalité entre l'abrasion des dents du maxillaire inférieurconstatée chez l'assuré en 1999 et la radiothérapie à laquelle que celui-cis'était soumise en 1992 devait être nié; une réhabilitation complète tellequ'effectuée par la doctoresse K.________ n'était au demeurant ni nécessaire,ni économique (rapport du 3 novembre 2000). Le docteur T.________, égalementdentiste-conseil de l'intimée, partageait cet avis. Selon lui, le dommageprovenait principalement du fait que le maxillaire supérieur de P.________était couronné de canine à canine; il observait d'ailleurs que le coefficientd'abrasion des dents antérieures était nettement plus faible que celui desdents de la mandibule; enfin, des constatations similaires pouvaient aussiêtre posées chez des patients n'ayant pas suivi de chimio- et deradiothérapie (rapport du 16 janvier 2001). 2.2 L'expert judiciaire, le docteur W.________, a émis les considérationsrésumées ci-après. En ce qui concerne la qualité de la supervision depuis lafin du traitement de radiothérapie, il ne voyait pas qu'on pût faire desreproches à la doctoresse K.________; les soins prodigués par celle-ci etl'usage de gouttières de fluoration par l'assuré lui-même avaient permisd'éviter le développement de caries de collet, atteintes généralement admisescomme étant la conséquence directe d'une irridiation de la région buccale (àcause de la destruction, provoquée par les rayons, du parenchyme des glandessalivaires). Il était également d'avis que l'état d'abrasion des dents deP.________ ne nécessitait pas un assainissement total du maxillaire inférieurcomme cela avait été fait, mais qu'une restauration homogène demandait entout cas la mise en place de couronnes sur les dents 36, 46 et 47; à cetégard, le choix de mettre en place des restaurations fixes et non pasamovibles (traitement plus économique) se révélait être la mesure la plusappropriée et efficace, car que le prénommé avait subi, à la suite de soncancer, une résection des muscles et des tissus mous l'empêchant d'ouvrir labouche plus de 1,5 cm. Vu la documentation lacunaire dont il disposait(radiographies trop anciennes ou absentes), il ne lui était en revanche paspossible de déterminer si, compte tenu de l'état antérieur des dents deP.________ [présence d'obturations, de prothèses et de couronnes sur lemaxillaire supérieur], la vitesse de dégradation des dents inférieures étaitsupérieure à la normale en raison du traitement oncologique. Certaines étudesindiquaient la probabilité d'un endommagement de la structure dentaire dû àune radiothérapie. Tout en regrettant la manière dont le litige s'était nouéentre les parties, il concluait ainsi : «le traitement cancéreux [...] agravement endommagé les muscles masticatoires de P.________; dès lors,indépendamment de l'origine de la destruction de [ses] dents, uneoptimisation de l'efficacité masticatoire [...] demandait une réhabilitationfixe». L'assuré avait donc droit à une « large participation » de la part dela caisse. 3.A l'instar des premiers juges, on ne saurait, en l'espèce, tenir pour établi,conformément à la règle du degré de la vraisemblance prépondérante, quel'état des dents inférieures du recourant est imputable au traitementcancéreux qu'il a subi en 1992. A cet égard, les conclusions de l'expertjudiciaire ne sont pas convaincantes. S'il apparaît certain que la résectiondes muscles due à l'ablation de la tumeur cancéreuse a conduit à unediminution de l'efficacité masticatoire de l'assuré, l'expert est resté trèsvague quant aux causes de l'abrasion des dents du maxillaire inférieur qui ajustement fait l'objet du traitement dentaire litigieux. Il n'a pas non plusdiscuté les arguments des dentistes-conseil de la caisse, selon lesquelscette abrasion est bien plutôt la conséquence du contact permanent, durantdes années, des dents couronnées du maxillaire supérieur avec cellesnaturelles du maxillaire inférieur. En vérité, et c'est ce qui se dégage del'ensemble des considérations dudit expert, l'existence d'un rapport decausalité paraît ici impossible à établir, même s'il n'est pas exclu, à lalumière des études scientifiques qu'il a citées, que la radiothérapie puisseavoir une influence sur la structure dentaire. Vu la situation de P.________,on peut certes comprendre que le docteur W.________ se soit exprimé en faveurd'un partage des frais entre les parties. Une telle prise de position ne peuttoutefois pas suppléer à l'exigence de la démonstration du lien de causalité.On précisera encore que les autres certificats médicaux produits au dossier(notamment du docteur B.________) ne sont pas de nature à modifier cet étatde fait, les affirmations qu'ils contiennent n'étant pas motivées. Le jugement entrepris n'est donc pas critiquable et le recours se révèle malfondé. Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: 1.Le recours est rejeté. 2.Il n'est pas perçu de frais de justice. 3.Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances ducanton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique. Lucerne, le 7 avril 2006 Au nom du Tribunal fédéral des assurances Le Président de la IVe Chambre: La Greffière: