| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 05 août 2003, K.65/03

{T 7}
K 65/03

Arrêt du 5 août 2003
IIe Chambre

Mme et MM. les Juges Widmer, Ursprung et Frésard. Greffière : Mme von
Zwehl

R.________, recourante, représentée par Me Marcel-Henri Gard, Avocat,
Route
de Sion 1, 3960 Sierre,

contre

Mutuelle Valaisanne, Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny,
intimée

Tribunal cantonal des assurances, Sion

(Jugement du 2 mai 2003)

Faits:

A.
R. ________ est assurée auprès de la Mutuelle Valaisanne (ci-après :
la
Mutuelle) pour l'assurance obligatoire des soins, ainsi que pour
diverses
assurances complémentaires.

Le 19 janvier 2002, elle a dû être hospitalisée en urgence à l'Hôpital
X.________ où les médecins ont posé le diagnostic de ménorragies
importantes
sur utérus myomateux. Au cours de cette hospitalisation qui a duré
quatre
jours, il a été décidé de pratiquer une hystérectomie élective le 8
février
suivant. Le 23 janvier 2002, R.________ est partie en Italie pour
rendre
visite à sa famille. Dès son arrivée, ressentant des douleurs et,
selon ses
dires, victime d'une nouvelle hémorragie, elle a consulté le docteur
A.________, chirurgien en gynécologie à la Casa di cura Y.________.
L'échographie réalisée à cette occasion a confirmé le diagnostic des
médecins
suisses. Le 24 janvier 2002, R.________ a été admise dans cet
établissement,
où elle a été opérée le lendemain d'un fibrome à l'utérus.

De retour en Suisse, la prénommée a transmis à la Mutuelle les
factures
relatives à son séjour hospitalier en Italie. Après avoir recueilli
des
renseignements complémentaires, et requis l'avis de son
médecin-conseil, la
Mutuelle a informé l'assurée qu'elle refusait de lui rembourser ces
frais,
motif pris que le traitement subi n'avait pas été prodigué en urgence
(décision du 9 août 2002). Saisie d'une opposition, la Mutuelle l'a
écartée
par une nouvelle décision du 14 octobre 2002.

B.
Par jugement du 2 mai 2003, le Tribunal des assurances du canton du
Valais a
rejeté le recours formé par l'assurée contre la décision sur
opposition de la
Mutuelle. A l'instar de cette dernière, le tribunal a considéré que le
critère de l'urgence n'était pas rempli dans le cas particulier.

C.
R.________ interjette recours de droit administratif contre ce
jugement, dont
elle requiert l'annulation. Elle conclut, sous suite de frais et
dépens, à ce
que la Mutuelle soit condamnée à lui verser la somme de 17'708 fr. 70
avec
intérêts à 5 % dès le 19 juillet 2002.

La Mutuelle conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral
des
assurances sociales a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

1.
Le litige porte sur la prise en charge d'un traitement médical
prodigué en
janvier 2002. L'accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse,
d'une
part, et la Communauté européenne et ses Etats membres d'autre part
(ALCP),
qui règle - en particulier à son annexe II - la coordination des
systèmes de
sécurité sociale n'est donc pas applicable à la présente procédure,
dès lors
qu'il est entré en vigueur le 1er juin 2002 (cf. ATF 128 V 315, plus
spécialement p. 320 consid. 1e/aa). Il n'y a dès lors pas lieu
d'examiner le
cas sous l'angle des règles de coordination des système nationaux. On
ajoutera que la loi fédérale sur la partie générale du droit des
assurances
sociales (LPGA), entrée en vigueur le 1er janvier 2003, n'est pas non
plus
applicable en l'espèce, eu égard à la date - déterminante - à
laquelle la
décision sur opposition litigieuse a été rendue (ATF 127 V 467
consid. 1, 121
V 366 consid. 1b).

2.
2.1Aux termes de l'art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral peut
décider de la
prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts des
prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à
l'étranger pour
des raisons médicales (première phrase). Par «raison médicale», il
faut
entendre soit des cas d'urgence, soit des cas dans lesquels il n'y a
pas en
Suisse d'équivalent de la prestation à fournir (voir ATF 128 V 77
consid.
1b).

2.2 D'après l'art. 36 al. 2 OAMal (fondé sur la délégation de
compétence de
l'art. 34 al. 2 LAMal), l'assurance obligatoire des soins prend en
charge le
coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a
urgence
selon la même disposition, lorsque l'assuré, qui séjourne
temporairement à
l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en
Suisse n'est
pas approprié; il n'y a pas urgence lorsque l'assuré se rend à
l'étranger
dans le but de suivre ce traitement. Ce qui est donc déterminant
c'est que
l'assuré ait subitement besoin et de manière imprévue d'un traitement
à
l'étranger. Il faut que des raisons médicales s'opposent à un report
du
traitement et qu'un retour en Suisse apparaisse inapproprié (Eugster,
Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR],
Soziale Sicherheit, p. 88 n° 176).

3.
En l'espèce, on doit constater avec les premiers juges que le
traitement
litigieux ne remplit pas la condition de l'urgence. L'allégation de la
recourante selon laquelle elle aurait été victime d'hémorragies est
contredite de manière convaincante par le médecin-conseil de la
caisse, qui
constate que l'hémoglobine du bilan pré-opératoire du 24 janvier 2002
présente le même résultat que celle relevée à la sortie de l'Hôpital
X.________ le 22 janvier 2002 (prise de position du 30 juillet 2002).
Les
documents médicaux émanant des médecins qui ont soigné la recourante
en
Italie ne font aucune mention d'une situation d'urgence (p. ex.
admission
dans un service d'urgence; nécessité d'opérer en urgence). Par
ailleurs, il
est établi que l'opération a eu lieu deux jours après la consultation
d'un
médecin en Italie. Aucune pièce n'atteste que la patiente n'eût pas pu
revenir en Suisse, même par ses propres moyens, pendant ce laps de
temps.

Il faut observer enfin que, dans le questionnaire qu'elle a rempli à
l'intention de l'intimée le 14 février 2002, la recourante a indiqué
sous ch.
3 et 4 qu'elle avait souffert d'un fibrome à l'utérus et qu'il
s'était agi
d'une «maladie soudaine» (en réponse à la question lui demandant si
l'on
était en présence d'un accident ou d'une maladie soudaine). A celle
lui
demandant pour quelle raison le traitement avait été effectué à
l'étranger,
elle a répondu : «Haute qualification et spécialisation». Sur le vu
de cette
dernière réponse et de l'ensemble des circonstances, on est fondé à
considérer que la raison liée au choix d'un spécialiste en Italie a
été
l'élément prépondérant qui a motivé en l'occurrence un traitement à
l'étranger. On retiendra enfin que la recourante, à aucun stade de la
procédure, n'a produit d'attestation médicale qui eût permis de
penser que
l'intervention fût urgente ou qu'un retour prématuré en Suisse fût
médicalement inapproprié.

4.
4.1La recourante soutient que les soins litigieux doivent, quoi qu'il
en
soit, être pris en charge par son assureur, indépendamment de la
condition
d'urgence. Elle se fonde sur l'art. 36 al. 1 OAMal (édicté en vertu
de la
délégation de compétence de l'art. 34 al. 2 LAMal) qui prévoit que le
Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne les prestations dont
les
coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance
obligatoire des soins lorsqu'ils ne peuvent être fournis en Suisse.
Or, la
recourante allègue à ce propos que l'opération subie en Italie ne
pouvait pas
être réalisée en Suisse, l'Hôpital X.________ ne disposant pas des
«connaissances et de la technique nécessaires».

4.2 A ce jour, comme l'a constaté le Tribunal fédéral des assurances
(ATF 128
V 75), le DFI n'a pas fait usage de la sous-délégation figurant à
l'art. 36
al. 1 OAMal (sur les raisons de cette abstention, voir ATF 128 V 76
ad let.
D). Dans le même arrêt, le Tribunal fédéral des assurances a toutefois
considéré que le Conseil fédéral avait clairement manifesté sa
volonté de
faire usage de la faculté prévue à l'art. 34 al. 2 LAMal, dès lors
que non
seulement il avait délégué au DFI le soin d'établir la liste des
prestations
qui ne peuvent être fournies en Suisse, mais qu'il s'était également
occupé
de fixer le cadre de la prise en charge de ces coûts (36 al. 4
OAMal). Par
conséquent, le non-établissement d'une liste par le DFI ne fait pas
obstacle,
de manière générale et absolue, à la prise en charge de tels
traitements.
Pour autant, on ne saurait en déduire que tous les traitements à
l'étranger
doivent être pris en charge par les assureurs-maladie au titre de
l'assurance
obligatoire des soins. La condition préalable est que le traitement
ne puisse
pas - d'un point de vue médical - être administré en Suisse. Or, dans
le cas
particulier, s'il est possible que l'Hôpital X.________ ne soit pas à
même de
fournir le traitement en cause, on ne saurait en conclure - vu la
nature des
soins prodigués - qu'aucun autre établissement en Suisse ne serait en
mesure
de fournir ce traitement (p. ex. l'hôpital de Sion ou un
établissement dans
un autre canton que celui du Valais). La recourante ne le prétend du
reste
pas.

5.
Pour le surplus, il n'y a pas lieu d'examiner si la recourante peut
prétendre
des prestations au titre des assurances complémentaires qu'elle a
conclues,
notamment l'assurance «Mundo» (voir ATF 124 V 135 consid. 3 et les
références
citées).

Le recours se révèle ainsi mal fondé.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

1.
Le recours est rejeté.

2.
Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des
assurances et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 5 août 2003
Au nom du Tribunal fédéral des assurances

La Juge présidant la IIe Chambre: La Greffière: