| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 22 juillet 2003, U.389/01

{T 7}
U 389/01

Arrêt du 22 juillet 2003
IVe Chambre

Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Rüedi et Ferrari.
Greffier : M.
Berthoud

Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents, Service
juridique,
Fluhmattstrasse 1, 6004 Lucerne, recourante,

contre

G.________, intimé, représenté par Me Jacques Micheli, avocat, place
Pépinet
4, 1002 Lausanne,

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

(Jugement du 20 juillet 2001)

Faits :

A.
G. ________ travaillait en qualité de menuisier au service de
l'entreprise
X.________ SA et était assuré, à ce titre, contre les accidents par
la Caisse
nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA).

Le 27 octobre 1997, l'assuré a chuté d'une échelle d'une hauteur de
trois
mètres environ. Le lendemain, il s'est rendu à la clinique Y.________
où l'on
a diagnostiqué une fracture du péroné droit. La CNA a pris le cas en
charge.

Après quelque temps, mais vraisemblablement peu avant la consultation
médicale du 5 décembre 1997, G.________ a commencé à ressentir des
fourmillements dans l'extrémité des doigts et des pieds. Il a
cependant
repris le travail à plein temps du 8 décembre au 19 décembre et s'est
ensuite
rendu en vacances en Espagne. Comme ces symptômes ont progressivement
augmenté, l'assuré est rentré en Suisse le 10 janvier 1998 en vue de
consulter son médecin, le docteur A.________, qui a constaté des
paresthésies
aux mains et sollicité l'avis du professeur de B.________, neurologue.
Suspectant une myélopathie cervicale, d'origine vraisemblablement
inflammatoire, ce dernier a fait hospitaliser l'assuré. Le docteur
C.________, chef de clinique au Service de neurochirurgie du Centre
Hospitalier Z.________ a posé le diagnostic de myélopathie cervicale
sur
canal cervical étroit et hernie discale cervicale d'origine probable
post-traumatique. Le 29 janvier 1998, il a procédé à une discectomie
C4-C5 et
C5-C6 et spondylodèse par greffe autologue C4 à C6 selon Smith
Robinson,
ainsi qu'une greffe autologue au niveau de la crête iliaque droite
(rapport
du 5 février 1998).

Par décision du 17 avril 1998, la CNA a refusé de prendre à sa charge
les
troubles ayant abouti à l'opération du 29 janvier 1998, au motif
qu'ils
n'étaient pas en relation de causalité avec l'accident survenu le 27
octobre
1997.

L'assuré s'est opposé à cette décision, en se référant à l'avis du
docteur
C.________. Dans un rapport du 26 mai 1998, ce dernier a donné les
raisons
pour lesquelles il tenait l'accident du 27 octobre 1997 pour
responsable de
la myélopathie : d'abord la violence de l'accident était suffisante
pour être
à l'origine d'une myélopathie traumatique et d'une hernie discale;
ensuite,
le patient ne s'était jamais plaint de troubles évoquant une
myélopathie
cervicale avant l'accident; enfin, l'apparition des premiers signes de
myélopathie correspondaient dans le temps à cet accident.
Dans son appréciation médicale détaillée du 21 octobre 1998, le
docteur
D.________, spécialiste en chirurgie orthopédique, membre de l'équipe
médicale de médecine des accidents de la CNA, a exposé qu'à son avis,
la
myélopathie cervicale s'était rapidement péjorée des suites de
l'émergence
d'une hernie discale de localisation C5-C6. Celle-ci était d'origine
dégénérative et ne découlait pas de la chute dès lors que les critères
cumulatifs d'une origine traumatique - présence d'un mécanisme
accidentel
adéquat, apparition de symptômes caractéristiques immédiatement après
l'accident et patient asymptomatique avant l'accident - n'étaient pas
réunis.
Il en concluait que l'assuré avait développé spontanément les
symptômes de
myélopathie cervicale.

Se fondant sur l'avis du docteur D.________, la CNA a rejeté
l'opposition,
par décision du 5 novembre 1998.

B.
G.________ a recouru contre cette décision devant le Tribunal des
assurances
du canton de Vaud en concluant principalement au renvoi de la cause à
la CNA
pour complément d'instruction et nouvelle décision, subsidiairement à
ce que
la CNA fût condamnée à allouer ses prestations sur la base d'un taux
d'invalidité de 100 %. La CNA a conclu au rejet du recours, en se
référant à
l'avis du professeur de B.________ du 19 janvier 1998 qui
privilégiait la
cause inflammatoire.

Le Tribunal des assurances a nommé en qualité d'expert le professeur
E.________, spécialiste en neurochirurgie et médecin adjoint au
Service de
neurochirurgie du Z.________.

B.a Dans son rapport du 17 mars 2000, le professeur E.________ s'est
attaché
d'abord à déterminer à partir de quel moment étaient apparus les
premiers
symptômes de la myélopathie cervicale. De ses investigations, il a
déduit que
c'est très probablement au cours de l'examen effectué le 12 novembre
1997 par
le docteur F.________, chirurgien de la main, en raison d'une entorse
au
poignet droit survenue le 22 octobre 1997, que la myélopathie
cervicale s'est
manifestée pour la première fois de manière objective devant un
médecin, bien
que cela ne soit pas mentionné dans les rapports médicaux, ni
consigné dans
le dossier médical.
L'expert a ensuite rappelé que les personnes, chez qui le disque
vertébral
est fragilisé par une dégénérescence, peuvent développer une hernie
discale à
la suite d'un traumatisme unique plus ou moins violent. Selon son
expérience
et celle de ses confrères, les hernies discales qui se manifestent
après un
accident ou un effort inhabituel (un déménagement, etc.) ne provoquent
souvent pas de symptômes brusques, mais progressifs. Dès lors
l'aggravation
progressive depuis la date de l'accident n'excluait aucunement dans
le cas
particulier la cause accidentelle.

Selon le professeur E.________, il était concevable que la hernie
soit déjà
présente avant l'accident du 27 octobre 1997, mais elle était
asymptomatique,
comme c'est souvent le cas. En revanche, il était très peu probable
que cette
hernie soit restée asymptomatique pendant et immédiatement après le
traumatisme, mais qu'elle le soit devenue peu de temps après de
manière
spontanée, sans l'influence de celui-ci. On ne pouvait dès lors suivre
l'opinion défendue par la CNA selon laquelle la hernie se serait
développée
spontanément et sans aucune influence du traumatisme, parce qu'il
faudrait
dans ce cas admettre la présence d'un processus dégénératif de
fragilisation
déjà très avancé au moment de la chute. Or, il paraissait hautement
invraisemblable qu'un tel disque ait résisté à la chute relativement
lourde,
mais qu'il se soit tranquillement rompu dans les deux semaines après
l'accident.

L'expert concluait que la myélopathie était consécutive à la
compression
médullaire par hernie discale C5-C6, celle-ci étant de nature
traumatique; la
rupture du disque C5-C6 avait très probablement été causée par la
chute du 27
octobre 1997. G.________ présentait actuellement un syndrome
tétraparétique
avec atteinte sensitive importante. Il était totalement et
définitivement
incapable de travailler, sans possibilité de reclassement.

B.b Dans une nouvelle appréciation du 26 mai 2000, le docteur
D.________ a
relevé que le professeur E.________ avait omis de s'exprimer sur un
élément
essentiel. Pour admettre une causalité, même partielle, entre un
accident et
une hernie discale de la colonne vertébrale, il fallait qu'il existe
au moins
une notion de traumatisme intéressant cette région, documentée par
exemple
par un traumatisme crânien, susceptible de provoquer une hyperflexion
ou une
hyperextension de la nuque, ou pour le moins par l'émergence de
cervicalgies.
Or aucun document ne laissait penser qu'une lésion se soit produite
au niveau
de la nuque; de plus, le patient n'avait jamais évoqué de plaintes
cervicales. Ce faisant, le docteur D.________ a maintenu le point de
vue
qu'il avait exprimé le 21 octobre 1998, dès lors que les signes
évocateurs de
la myélopathie ne s'étaient pas manifestés dans les suites immédiates
de la
chute.

B.c Le professeur E.________ a déposé un rapport complémentaire le 28
janvier
2001, dans lequel il critique l'appréciation médicale du docteur
D.________
et maintient son propre point de vue. Il rappelle, en particulier, son
désaccord sur la présence nécessaire de trois critères cumulatifs pour
retenir l'existence d'une hernie d'origine traumatique. A son avis,
ces
critères (de Krämer) sont dépourvus de valeur scientifique.

B.d Le docteur D.________ a déposé encore une détermination le 23
mars 2001.
Il y expose, littérature médicale à l'appui, que la myélopathie
cervicale
procède d'une étiologie plurifactorielle, associant des éléments
mécaniques
(la dégénérescence discale et ses conséquences), statiques (le canal
étroit)
et vasculaires. Son évolution clinique est variable et surtout
imprévisible,
si bien qu'il faut s'armer de prudence lorsqu'il s'agit de déterminer
si une
myélopathie a une origine accidentelle. Or, dans le cas particulier,
le
professeur E.________ n'avait pas étayé l'hypothèse selon laquelle
une chute
de trois mètres avec réception sur les pieds était certainement en
mesure de
provoquer une rupture du disque cervical. Selon le docteur
D.________, une
chute d'une hauteur élevée entraîne plutôt une fracture (généralement
de la
colonne lombaire) qu'une lésion discale, de sorte qu'une relation
causale
entre la chute de l'assuré et l'apparition d'une hernie discale
cervicale
n'est pas concevable sur le plan pathophysiologique.

B.e Par jugement du 20 juillet 2001, le Tribunal des assurances a
admis le
recours et annulé la décision sur opposition litigieuse de la CNA, à
qui elle
a renvoyé la cause pour qu'elle statue sur l'étendue de ses
prestations. En
bref, la juridiction cantonale a considéré que la myélopathie
cervicale
développée par l'assuré était en relation de causalité avec l'accident
survenu le 27 octobre 1997 et relevait ainsi de la responsabilité de
la CNA.

C.
La CNA interjette recours de droit administratif contre ce jugement
dont elle
demande l'annulation en concluant au rétablissement de sa décision sur
opposition du 5 novembre 1998.

L'intimé conclut au rejet du recours, avec suite de dépens. La Caisse
maladie-accident PHILOS (ci-après : PHILOS) propose de rejeter le
recours.
L'Office fédéral des assurances sociales n'a pas déposé
d'observations.

Considérant en droit :

1.
Le litige porte sur l'existence d'un lien de causalité naturelle entre
l'accident du 27 octobre 1997 et les affections de la colonne
cervicale de
l'intimé, condition préliminaire à la prise en charge, par la CNA,
des frais
médicaux et des indemnités journalières (cf. art. 6 al. 1 LAA).

2.
Se référant à deux arrêts (RAMA 1994 n° U 206 p. 326 et 1992 n° U 142
p. 76),
les premiers juges ont estimé qu'il incombait à la CNA, si elle
entendait
mettre fin à ses prestations, d'établir au degré de la vraisemblance
prépondérante l'absence de causalité entre l'accident du 27 octobre
1997 et
la myélopathie cervicale (consid. 6 du jugement). Comme la recourante
n'avait
pas rapporté cette preuve, en dépit des mesures d'instruction mises en
oeuvre, sa responsabilité était ainsi engagée.

Ce raisonnement ne saurait être suivi. En effet, il ne s'agissait pas
pour la
CNA de mettre fin au versement de prestations, mais de savoir si elle
devait
ou non prendre à sa charge les coûts liés à une myélopathie cervicale,
affection pour laquelle elle n'était pas encore intervenue. Fondé sur
cette
prémisse erronée, la juridiction cantonale en a déduit à tort que la
CNA
était, pour ce motif, tenue à allouer ses prestations.

3.
En principe, le juge ne s'écarte pas sans motifs impératifs des
conclusions
d'une expertise médicale judiciaire, la tâche de l'expert étant
précisément
de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la justice
afin de
l'éclairer sur les aspects médicaux d'un état de fait donné. Selon la
jurisprudence, peut constituer une raison de s'écarter d'une expertise
judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu'une
surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de
manière
convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes émettent des
opinions
contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des
déductions
de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation
divergente
des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une
instruction
complémentaire sous la forme d'une nouvelle expertise médicale (ATF
125 V 352
consid. 3b/aa et les références). En ce qui concerne, par ailleurs,
la valeur
probante d'un rapport médical, ce qui est déterminant c'est que les
points
litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le
rapport se
fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en
considération les
plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il ait été établi en
pleine
connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte médical et
l'appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que
les
conclusions de l'expert soient dûment motivées. Au demeurant,
l'élément
déterminant pour la valeur probante n'est ni l'origine du moyen de
preuve ni
sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son
contenu
(ATF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c et les références).

4.
A l'appui de son recours, la CNA fait observer que les avis médicaux
versés

au dossier divergent profondément sur l'origine de la myélopathie. A
cet
égard, elle reproche aux premiers juges d'avoir constaté à tort que
lesdits
avis étaient concordants, tant en ce qui concerne la qualification que
l'origine des troubles diagnostiqués. Elle estime par ailleurs qu'en
fondant
son jugement uniquement sur l'expertise du professeur E.________, sans
aborder les autres explications dont elle disposait, singulièrement
celles du
professeur de B.________ et du docteur D.________, la juridiction
cantonale
n'a, en substance, pas procédé à une appréciation correcte des
preuves.

La recourante critique sur plusieurs points l'expertise judiciaire
dont les
conclusions sont fondées, de son avis, sur une anamnèse inexacte. Il
en
résulte que l'apparition des engourdissements et fourmillements a été
fixée à
tort à la période qui a suivi immédiatement l'accident. Deuxièmement,
l'expert n'est pas parvenu à démontrer qu'il y avait eu un traumatisme
cervical à l'origine de la hernie discale. Or pour la recourante,
l'absence
de traumatisme cervical est précisément corroborée par l'absence de
lésion
ligamentaire ou osseuse qui accompagnent nécessairement une hernie
discale
traumatique. Finalement, la CNA fait grief à l'expert d'avoir omis
d'expliquer les raisons pour lesquelles l'assuré ne présente pas de
symptômes
invalidants, alors même qu'en cas de hernie discale traumatique,
ceux-ci
apparaissent immédiatement, provoqués par une douleur extrême.

5.
5.1Il est exact que le moment à partir duquel l'expert judiciaire a
fixé
l'apparition des premiers symptômes liés à la myélopathie ne concorde
pas
avec ce qui ressort du dossier constitué durant les semaines qui ont
suivi
l'accident, qu'il s'agisse des déclarations de l'assuré ou de
certificats
médicaux. Aussi, pour affirmer que les premiers symptômes sont
apparus peu de
temps après l'événement accidentel du 27 octobre 1997, l'expert s'est
livré à
une interprétation du dossier médical, lui donnant d'une certaine
mesure un
sens et une portée qui allaient au-delà de son contenu.

Même si l'on peut dès lors légitimement mettre en doute les
affirmations de
l'expert sur ce point, et par conséquent l'exactitude de son
anamnèse, on
peut renoncer à examiner cette question plus avant, car le recours
doit être
admis pour d'autres motifs.

5.2 En l'espèce, la tâche de l'expert judiciaire consistait, en
particulier,
à répondre à la question de savoir si la hernie discale C5-C6 avait
ou non
été provoquée par la chute du 27 octobre 1997.

Or, avec la recourante, il faut admettre que l'expert n'a pas exposé
concrètement le mécanisme du traumatisme à la colonne cervicale que
l'intimé
aurait subi. En lieu et place, le professeur E.________ a décrit
diverses
éventualités qui ont pu être à la source de la myélopathie et leurs
degrés
respectifs de vraisemblance. Il a ainsi donné une explication
générale à la
survenance de telles affections, en indiquant qu'un accident peut
être à
l'origine d'une rupture du disque qui permet ensuite la constitution
progressive d'une hernie discale et l'apparition des symptômes
radiculaires
pour en conclure que la thèse de l'origine accidentelle de la
myélopathie
prédominait en l'occurrence.

Pris isolément, pareil avis émanant d'un expert judiciaire pourrait
emporter
la conviction du juge, dès lors que ce rapport propose une origine
apparemment cohérente et plausible à la myélopathie de l'intimé, cela
sous
réserve de sa valeur probante (cf. consid. 3 et 5.1 ci-dessus). Tel
n'est
cependant plus le cas lorsque d'autres spécialistes émettent des
opinions
contraires, aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des
déductions
de l'expert. Dans le cas d'espèce, les objections du docteur
D.________ sont
effectivement propres à mettre en doute les conclusions du professeur
E.________. S'appuyant sur l'expérience médicale (résumée tant dans
son
appréciation du 21 octobre 1998, p. 3, que dans celle du 23 mars
2001, p. 1)
ainsi que sur la littérature y relative, ce médecin a passé en revue
les
diverses causes susceptibles d'être à l'origine de la myélopathie
cervicale
de l'intimé, en insistant sur les raisons pour lesquelles, d'une part,
l'hypothèse de la cause accidentelle de cette affection ne pouvait
être
privilégiée et d'autre part, sur le fait qu'elle apparaissait même peu
vraisemblable.

En présence d'avis médicaux bien étayés et contradictoires, le juge
ne peut
exclure la nécessité d'une instruction complémentaire sous la forme
d'une
nouvelle expertise médicale, en particulier lorsque - comme c'est le
cas ici
- les objections soulevées sont de surcroît de nature à mettre en
doute la
pertinence des déductions de l'expert. A défaut, le juge statue sans
avoir
établi d'office les faits déterminants pour la solution du litige, en
violation des règles de procédure (cf. art. 108 al. 1 let. c LAA,
dans sa
teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002).

En l'espèce, la juridiction cantonale de recours a rendu son jugement
sans
savoir ce qu'il en était réellement du lien de causalité naturelle
(contesté)
entre l'accident du 27 octobre 1997 et l'affection de la colonne
cervicale de
l'intimé, en s'appuyant au demeurant et comme on l'a vu, sur des
règles de
droit erronées (cf. consid. 2). Pour ce motif, le jugement attaqué
sera
annulé et la cause renvoyée aux premiers juges, afin qu'ils fassent
élucider
cette question d'ordre médical par un complément d'instruction, qui
prendra
la forme d'une surexpertise judiciaire en milieu universitaire (cf.
ATF 125 V
352 consid. 3b/aa et les références).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce :

1.
Le recours est admis en ce sens que le jugement du Tribunal des
assurances du
canton de Vaud du 20 juillet 2001 est annulé, la cause lui étant
renvoyée
pour qu'il procède conformément aux considérants et rende un nouveau
jugement.

2.
Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, à la Caisse-maladie et
accident
PHILOS, Section AMBB, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et
à
l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 22 juillet 2003
Au nom du Tribunal fédéral des assurances

La Présidente de la IVe Chambre: Le Greffier: