| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 06 juin 2003, K.24/03

{T 7}
K 24/03

Arrêt du 6 juin 2003
IVe Chambre

Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Rüedi et Ferrari.
Greffière : Mme
Gehring

A.________, recourant, représenté par Me Philippe Juvet, avocat,
avenue de la
Gare 1/Boine 2, 2000 Neuchâtel,

contre

Caisse-maladie et accident FUTURA, Administration, rue du Nord 5, 1920
Martigny, intimée

Tribunal administratif du canton de Neuchâtel, Neuchâtel

(Jugement du 10 janvier 2003)

Faits :

A.
A. ________, né le 8 mai 1944, a conclu avec la Caisse-maladie Futura
(ci-après : Futura), une assurance d'une indemnité journalière pour
perte de
gain, avec effet dès le 1er mai 2001. Le 7 février précédent, il a
signé à
cette fin une proposition d'assurance et déclaration d'adhésion. Dans
le
questionnaire médical, il a répondu négativement à toutes les
questions,
notamment celles de savoir s'il avait suivi, suivait ou envisageait
de suivre
un traitement médical ou s'il prenait des médicaments et dans
l'affirmative
pour quel motif.

Dès le 26 septembre 2001 selon un certificat du même jour de la
doctoresse
B.________, rhumatologue, l'assuré a présenté une incapacité de
travail de 50
%. Après avoir recueilli des renseignements médicaux, Futura a, par
décision
du 28 janvier 2002 confirmée sur opposition le 26 avril 2002,
institué une
réserve rétroactive sur réticence d'une durée de cinq ans du 1er mai
2001 au
30 avril 2006, au motif que l'assuré avait omis de signaler qu'il
souffrait
de polyarthrite rhumatoïde.

B.
Le recours déposé par A.________ contre la décision sur opposition a
été
rejeté par jugement du 10 janvier 2003 du Tribunal administratif du
canton de
Neuchâtel.

C.
A.________ interjette recours de droit administratif contre ce
jugement dont
il demande, sous suite de frais et dépens, l'annulation ainsi que
celle de la
décision litigieuse. Subsidiairement, il conclut à ce que la cause
soit
renvoyée à la juridiction cantonale pour instruction complémentaire et
nouveau jugement.

Futura a conclu au rejet du recours, alors que l'Office fédéral des
assurances sociales n'a pas déposé d'observations.

Considérant en droit :

1.
Le litige porte sur l'institution d'une réserve d'assurance avec effet
rétroactif d'une durée de cinq ans.

2.
La loi fédérale sur la partie générale des assurances sociales (LPGA)
du 6
octobre 2000, entrée en vigueur au 1er janvier 2003, n'est pas
applicable au
présent litige, dès lors que le juge des assurances sociales n'a pas à
prendre en considération les modifications du droit ou de l'état de
fait
postérieures à la date déterminante de la décision litigieuse du 26
avril
2002 (ATF 127 V 467 consid. 1; 121 V 366 consid. 1b).

3.
Les litiges portant sur l'institution d'une réserve d'assurance ne
concernent
pas l'octroi ou le refus de prestations d'assurance. Dans ce domaine,
le
pouvoir d'examen du Tribunal fédéral des assurances se limite donc
aux griefs
qui peuvent être invoqués en vertu des art. 104 let. a et b et 105
al. 2 OJ.
Cependant, il arrive fréquemment que dans la même procédure de
recours soit
également litigieux, outre l'institution d'une réserve, le refus de
prestations par la caisse. Il faut alors examiner les deux questions
de droit
litigieuses en se fondant sur le même état de fait, que le Tribunal
fédéral
des assurances revoit avec un pouvoir d'examen étendu au sens de
l'art. 132
OJ (principe de l'attraction). En revanche, l'appréciation juridique
dépend
de la nature de chacun des points litigieux: pour le litige en
matière de
prestations, le tribunal n'est pas lié par les conclusions des
parties et
peut examiner l'opportunité de la décision attaquée; le problème de la
réserve ne peut, quant à lui, être examiné que sous l'angle de l'art.
104
let. a OJ et, conformément à l'art. 114 al. 1 OJ, le tribunal est lié
par les
conclusions des parties sur ce point (ATF 108 V 247 consid. 1b; RAMA
1986 n°
K 687 p. 312).

4.
Les juges cantonaux ont exposé correctement les règles légales et
jurisprudentielles applicables en matière de réticence, de sorte que
l'on
peut y renvoyer (consid. 2 du jugement entrepris). Il suffit de
rappeler que
la jurisprudence et la doctrine qualifient de réticence le fait pour
l'intéressé de ne pas annoncer à la caisse-maladie tous les faits en
relation
avec son état de santé qu'il connaît ou devrait connaître et qui sont
importants pour l'appréciation du risque (Eugster, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Krankenversicherung, ch. 366).

5.
Le recourant conteste avoir violé son obligation d'annoncer lors de la
signature de la proposition d'assurance au double motif que, d'une
part, il
ne connaissait pas, à ce moment, le diagnostic de son affection
médicale et
que, d'autre part, il avait effectivement déclaré à l'agent
d'assurance,
qu'il souffrait d'un poignet.

Se fondant sur l'instruction qu'elle a effectuée, la caisse intimée a
contesté ces faits en procédure ainsi que les conclusions que l'assuré
voulait en tirer.
Pour sa part, la juridiction cantonale a considéré que l'assuré ne
pouvait de
bonne foi répondre négativement aux questions portant sur son état de
santé,
dès lors qu'il devait savoir qu'il était en traitement médical et que
son
affection n'était pas banale.

6.
Selon les faits résultant du jugement entrepris et dont il n'est ni
établi ni
même allégué qu'ils soient manifestement inexacts ou incomplets, le
recourant
a souffert d'une affection au poignet droit à partir du mois de
janvier 1999.
Après une brève accalmie, les douleurs sont réapparues dès le mois de
juillet
2000. Un bilan para-clinique - comprenant radiographie, IRM du
poignet droit,
bilan sanguin, cytologie de ponction articulaire - a été établi et un
concilium rhumatologique requis par le docteur C.________, médecin
traitant.
Selon le diagnostic posé par la doctoresse B.________ à l'issue de ces
examens en septembre 2000, le recourant souffrait d'une arthropathie
destructrice chronique du poignet droit évoluant depuis environ une
année,
constitutive selon toute vraisemblance d'une polyarthrite rhumatoïde
sévère.
Dès lors, un traitement impliquant des contrôles médicaux réguliers a
été
instauré, le patient ayant été par ailleurs informé du caractère
chronique,
incurable et évolutif de la maladie.

Dans ces circonstances, l'allégation du recourant selon laquelle il
aurait
ignoré le diagnostic de son affection au poignet droit jusqu'au mois
de
février 2001 (au moins), n'est pas crédible. Supposé établi, ce fait
serait
également dépourvu de toute pertinence. En effet, d'une part, le
médecin
traitant atteste - certes sans être en mesure d'en préciser la date -
avoir
informé son patient; mais surtout, on ne voit pas qu'un patient se
soumette
plusieurs mois durant à un traitement médical entraînant la prise de
médicaments, des injections et des contrôles sanguins sans que, pour
autant,
il ne pose de questions sur la nature d'une atteinte à sa santé
connue de son
médecin. Par ailleurs, la prescription de Celebrex ne pouvait laisser
de
doute dans son esprit sur le fait qu'il souffrait d'arthrose ou de
polyarthrite rhumatoïde, comme cela résulte de la notice à
l'intention du
patient qu'il a déposée en cause.

Ainsi, c'est à juste titre que les premiers juges ont déduit de ces
faits que
le recourant avait l'obligation d'annoncer qu'il suivait un traitement
médical, qu'il prenait de médicaments et que leur prise était liée à
une
affection de nature rhumatismale. Même s'il avait ignoré le
diagnostic précis
de l'atteinte à sa santé au moment de signer la proposition
d'assurance, le
recourant ne pouvait pas, en toute bonne foi, considérer ces troubles
comme
mineurs au regard des traitements entrepris, de leur durée, de leur
importance et de la consultation répétée d'un rhumatologue.

Au surplus, à la lecture de l'avertissement figurant directement
au-dessus de
la signature du recourant, celui-ci devait se rendre compte de
l'importance
de ses réponses aux questions de la caisse intimée. En passant sous
silence
de manière fautive ces faits, en répondant de manière mensongère aux
questions, il a commis une réticence dont, au demeurant, les autres
conditions d'application sont également données.

7.
C'est en vain que le recourant entend s'exonérer de toute faute au
motif
qu'il aurait signalé à l'agent d'assurance, le fait d'avoir un
problème avec
son poignet droit, ce que ce dernier aurait considéré comme banal.

En effet, selon le témoignage écrit produit par l'agent fiduciaire du
recourant, ce dernier a n'a pas seulement indiqué au courtier de la
caisse
intimée, lors de la signature de la proposition d'assurance, qu'il
avait eu
un problème à un poignet. Il a en outre affirmé n'avoir depuis lors
souffert
d'aucune suite et ne pas être suivi par un médecin à raison de cette
affection, ce qui est manifestement contraire aux pièces médicales
versées au
dossier.
Dans ces circonstances, peu importe que, sur la base de déclarations
fausses,
l'agent d'assurance ait pu croire à une affection banale au point de
n'avoir
pas à figurer dans le questionnaire médical. Le recourant ne saurait,
à
l'évidence, bénéficier du fait d'avoir donné oralement des
renseignements
inexacts, pour pouvoir s'exonérer ensuite de toute faute. Comme établi
ci-dessus (consid. 6), l'élément décisif est le fait que le
questionnaire
médical comportait plusieurs questions auxquelles, fautivement, le
recourant
a répondu de manière inexacte. La caisse intimée était ainsi fondée à
instituer une réserve avec effet rétroactif d'une durée de cinq ans.

8.
Sur le vu de ce qui précède, le jugement entrepris n'est pas
critiquable et
le recours se révèle mal fondé.

9.
Le recourant qui succombe supportera les frais de la procédure (art.
134 OJ a
contrario).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce :

1.
Le recours est rejeté.

2.
Les frais de justice, d'un montant de 500 fr., sont mis à la charge du
recourant.

3.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal
administratif du
canton de Neuchâtel et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 6 juin 2003
Au nom du Tribunal fédéral des assurances

La Présidente de la IVe Chambre: La Greffière: