| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 04 juin 2003, K.31/03

{T 7}
K 31/03

Arrêt du 4 juin 2003
IIe Chambre

MM. les Juges Schön, Président, Ursprung et Frésard. Greffière : Mme
Piquerez

ASSURA, assurance maladie et accident, Z. i. En Budron A1, 1052 Le
Mont-sur-Lausanne, recourante,

contre

A.________ et B.________, intimés

Tribunal administratif du canton de Neuchâtel, Neuchâtel

(Jugement du 31 janvier 2003)

Faits :

A.
B. ________ est affiliée auprès d'Assura, assurance maladie et
accident (la
caisse) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie
depuis le
1er janvier 2001. Au début de l'année 2002, elle a fait parvenir à la
caisse
diverses factures pour des traitements prescrits en 2001 en relation
avec une
grossesse. Assura a alors dressé un décompte de prestations (du 18
janvier
2002) par lequel elle a mis à la charge de B.________ le montant de
sa
franchise, ainsi qu'une participation de 10 % pour des frais
pharmaceutiques.

L'assurée ayant contesté ce décompte, la caisse a confirmé sa
position dans
une décision rendue le 4 mars 2002. Par décision sur opposition du 13
mai
2002, la caisse a maintenu son point de vue. Se référant à un arrêt du
Tribunal fédéral des assurances du 5 septembre 2001 paru aux ATF 127
V 268,
elle a en effet considéré que les factures litigieuses concernaient
non pas
des prestations spécifiques à la maternité, mais des frais de
maladie, raison
pour laquelle une participation a été réclamée à l'intéressée.

B.
B.________ et A.________ ont déféré la cause au Tribunal
administratif de la
République et Canton de Neuchâtel. Ils faisaient valoir que la caisse
prenait
en charge, jusqu'à la date de l'arrêt susmentionné, tous les frais de
traitement liés à une grossesse sans exiger de participation de la
part des
assurées et qu'aucune restitution n'a été requise des personnes ayant
bénéficié de cette pratique. Or, s'ils avaient envoyé les factures
litigieuses à réception de celles-ci au lieu de respecter les
consignes de la
caisse aux termes desquelles il convenait de regrouper les factures
avant de
les envoyer, la caisse aurait intégralement remboursé les frais
antérieurs au
5 septembre 2001. B.________ et A.________ estiment ainsi être
victimes d'une
inégalité de traitement par rapport aux assurées qui ont transmis
leurs
factures avant cette date. Faisant application du droit à la
protection de la
bonne foi, l'instance cantonale a admis leur recours par jugement du
31
janvier 2003.

C.
La caisse interjette recours de droit administratif contre ce
jugement, dont
elle requiert l'annulation, en concluant à la confirmation de sa
décision sur
opposition du 13 mai 2002.
L'assurée et son conjoint concluent au rejet du recours. Quant à
l'Office
fédéral des assurances sociales, il a renoncé à se prononcer.

Considérant en droit :

1.
Les premiers juges ont correctement exposé les règles légales et les
principes jurisprudentiels applicables au cas, de sorte qu'il suffit
de
renvoyer à leur jugement. On ajoutera que la loi fédérale sur la
partie
générale des assurances sociales (LPGA) du 6 octobre 2000, entrée en
vigueur
au 1er janvier 2003, n'est pas applicable au présent litige, dès lors
que le
juge des assurances sociales n'a pas à prendre en considération les
modifications du droit ou de l'état de fait postérieures à la date de
la
décision administrative du 13 mai 2002 (ATF 127 V 467 consid. 1, 121
V 366
consid. 1b).

2.
En l'espèce, il n'est pas contesté que le décompte de prestations du
18
janvier 2002 est exact et qu'il est en particulier conforme à la
jurisprudence selon laquelle les frais de traitement en cas de
complications
survenues en cours de grossesse constituent des frais de maladie et
non des
frais spécifiques à la maternité, ce qui implique l'obligation des
assurées
de participer aux coûts des prestations dont elles bénéficient en
pareil cas
(ATF 127 V 268).

3.
Les premiers juges ont annulé la décision de la caisse en application
du
droit à la protection de la bonne foi.

Dans leurs motifs, ils relèvent, d'une part, que les conditions
spéciales
d'assurance de la caisse prévoient, à leur art. 2.4, l'exemption du
paiement
de la franchise en cas de maternité et, d'autre part, que la caisse
avait
signalé à A.________, par courrier du 27 décembre 2000, sa pratique
relative
au regroupement des factures (à savoir qu'il est demandé à chaque
assuré de
conserver les factures relatives aux frais médicaux aussi longtemps
que le
montant total de ceux-ci ne dépasse pas la franchise annuelle
choisie, afin
de limiter les frais administratifs de la caisse). Comme l'ATF 127 V
268
invoqué par la caisse date du 5 septembre 2001, on peut penser que
les juges
cantonaux considèrent que si l'assurée avait envoyé ses factures en
cours
d'année, elles auraient été remboursées compte tenu de la pratique
plus large
de la caisse jusqu'alors. Dans le contexte du droit à la protection
de la
bonne foi, ils ont également accordé une importance au fait qu'à
l'occasion
d'une précédente grossesse, l'intimée avait bénéficié de cette
pratique plus
favorable aux assurées.

La caisse aurait ainsi éveillé, chez l'assurée et son conjoint, une
attente
ou une espérance légitime à propos de l'exemption de participations
légales
pour les prestations de l'année 2001.

4.
Tout d'abord, il convient de relever que la recourante n'a pas fourni
à
l'intimée de renseignement inexact. L'art. 2.4 invoqué des conditions
d'assurance est trop vague pour que l'on puisse en déduire qu'aucune
participation aux frais n'est exigée pour les traitements encourus en
cas de
complications lors d'une grossesse. D'ailleurs, cette disposition ne
fait que
reprendre, sous une forme simplifiée, le texte de l'art. 67 al. 7
LAMal.
Quant à la lettre du 27 décembre 2000, elle ne recèle à l'évidence
pas non
plus de renseignement erroné en relation avec la prise en charge des
frais
litigieux.

Le seul élément qui aurait pu éveiller, chez l'assurée, une attente
ou une
espérance légitime est le fait qu'elle a bénéficié d'une pratique
plus large
lors d'une précédente grossesse en 1999. Toutefois, on ne voit pas que
l'intimée ait pris, pour ce motif, des dispositions sur lesquelles
elle ne
pût revenir. Il ne fait pas de doute, en effet, qu'elle n'aurait pas
renoncé
au traitement en cause même en sachant qu'une participation lui serait
demandée. Les intimés n'ont du reste jamais soutenu le contraire. Au
demeurant, avant 2001, l'intimée était affiliée à une autre caisse.
Ce n'est
donc pas l'attitude de la recourante elle-même, en relation avec les
frais
liés à cette précédente grossesse, qui a pu éveiller une expectance
fondée de
l'intéressée à l'endroit de cette caisse.

En conséquence, les conditions du droit à la protection de la bonne
foi ne
sont pas réunies (voir à ce sujet ATF 121 V 66 consid. 2a).

5.
Les intimés se placent, comme ce fut le cas en procédure cantonale,
sur un
autre terrain il est vrai. Ils se prétendent victimes d'une inégalité
de
traitement par rapport à d'autres assurées qui ont bénéficié, avant
que soit
connu l'arrêt du Tribunal fédéral des assurances susmentionné, de la
pratique
plus favorable de la caisse dans le domaine de la prise en charge des
frais
de traitement en cours de grossesse et auxquelles la restitution de
prestations indues n'a pas été demandée.

D'une façon générale, un administré ne peut pas invoquer le principe
de
l'égalité de traitement pour bénéficier d'une faveur analogue à celle
accordée illégalement à des tiers. En d'autres termes, il n'y a pas
d'égalité
dans l'illégalité, à moins que l'autorité ne refuse de revenir sur sa
pratique contraire à la législation (cf. p. ex. ATF 127 I 3 consid.
3a, 125
II 166 consid. 5 et 122 II 451 consid. 4a et les références). En
l'occurrence, comme le constatent à juste titre les premiers juges,
si la
recourante a appliqué faussement la loi, il y a lieu d'admettre
qu'elle
entend se conformer à l'avenir à la jurisprudence découlant de l'ATF
127 V
268. Ce point n'est du reste pas contesté.

6.
Il suit de là que le recours est bien fondé.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce :

1.
Le recours est admis et le jugement du Tribunal administratif de la
République et Canton de Neuchâtel du 31 janvier 2003 est annulé.

2.
Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal
administratif du
canton de Neuchâtel et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 4 juin 2003
Au nom du Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IIe Chambre: La Greffière: