| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 05 mai 2003, K.108/02

{T 7}
K 108/02

Arrêt du 5 mai 2003
IVe Chambre

Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Rüedi et Ferrari.
Greffière : Mme
Gehring

C.________, recourant, représenté par Me Marguerite Florio, avocate,
avenue
du Léman 30, 1002 Lausanne,

contre

PHILOS, caisse-maladie et accident Section AMBB, Riond Bosson, 1131
Tolochenaz, intimée

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

(Jugement du 9 avril 2002)

Faits :

A.
C. ________ travaille en qualité de manoeuvre dans le bâtiment au
service de
l'entreprise X.________ SA, depuis 1997. A ce titre, il est assuré
auprès de
la Caisse Maladie-Accident Philos (ci-après : la caisse) pour une
indemnité
journalière en cas d'incapacité de travail.

Souffrant d'une hernie du muscle ischio-jambier du genou droit, il a
subi une
période d'incapacité de travail entière à partir du 15 mars 2000, puis
partielle (50 pour cent) dès le 3 mai suivant, avant d'être à nouveau
totalement incapable de travailler à compter du 14 juin 2000.

La caisse a soumis le cas à son médecin-conseil, le docteur
A.________.
Celui-ci constate, dans son rapport du 30 juin 2000, que l'assuré se
plaint
de manière persistante de douleurs au genou droit sans présenter de
signe
inflammatoire et qu'il souffre en outre d'un état anxio-dépressif
assez
important avec somatisations multiples. La doctoresse B.________,
spécialiste
en psychiatrie s'est également prononcée sur le cas. Elle indique que
C.________ présente des troubles anxieux et dépressifs mixtes, ainsi
qu'un
syndrome somatoforme douloureux persistant et qu'il convient de se
montrer
réservé quant à sa faculté de récupérer sa capacité de travail
(rapport du 19
juillet 2000). Quant au médecin traitant de l'assuré, le docteur
D.________,
il considère, dans son exposé du 7 novembre 2000, que seule une
activité
nécessitant peu de déplacements et d'efforts au niveau des membres
inférieurs
est envisageable, ce qui est compatible avec la profession de son
patient.
Par ailleurs, la caisse a confié une expertise au docteur E.________,
spécialiste en psychiatrie. Dans son rapport du 23 mars 2001, ce
praticien
pose le diagnostic d'épisode dépressif majeur d'intensité moyenne en
rémission partielle, de trouble douloureux associé à des facteurs
psychologiques et d'affection médicale générale chronique d'intensité
légère
avec majoration volontaire. Il relève que du point de vue
psychiatrique,
l'assuré présente une capacité de travail de 100 pour cent dans sa
profession
habituelle depuis le 1er janvier 2001, moyennant une reprise à 50
pour cent
les deux premières semaines. A l'appui de ses conclusions, le docteur
E.________ indique notamment que l'assuré a mis un terme, en décembre
2000,
au traitement prescrit pour ses troubles psychiques en raison d'une
amélioration de son état de santé et des effets secondaires entraînés
par la
prise des médicaments.

Par décision du 23 avril 2001 confirmée sur opposition le 8 juin
suivant, la
caisse a informé l'assuré qu'elle lui verserait des indemnités
journalières
correspondant à une incapacité de travail de 100 pour cent jusqu'au
29 avril
2001, puis de 50 pour cent à partir du 30 avril 2001 jusqu'au 13 mai
2001.

B.
C.________ a formé recours devant le Tribunal des assurances du
canton de
Vaud contre cette dernière décision en concluant à ce que des
indemnités
journalières pour perte de gain correspondant à une incapacité de
travail de
100 pour cent lui soient allouées aussi longtemps qu'une telle
incapacité
sera médicalement attestée et cela jusqu'à l'expiration de son droit
à ces
prestations. Par jugement du 9 avril 2002, la juridiction cantonale a
débouté
l'assuré.

C.
C.________ interjette recours de droit administratif contre ce
jugement, en
reprenant les conclusions formées devant la juridiction cantonale. Il
demande
en outre la mise en oeuvre d'une nouvelle expertise et sollicite le
bénéfice
de l'assistance judiciaire pour la procédure fédérale.

La caisse conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral des
assurances sociales a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit :

1.
Le litige porte sur le droit de l'assuré à des indemnités
journalières pour
perte de gain selon les art. 67 ss LAMal. Dans ce contexte, il s'agit
en
particulier de se prononcer sur le degré d'incapacité de travail du
recourant
(art. 72 LAMal).

2.
2.1La loi fédérale sur la partie générale des assurances sociales
(LPGA) du 6
octobre 2000, entrée en vigueur au 1er janvier 2003, n'est pas
applicable au
présent litige, dès lors que le juge des assurances sociales n'a pas à
prendre en considération les modifications du droit ou de l'état de
fait
postérieures à la date déterminante de la décision litigieuse du 8
juin 2001
(ATF 127 V 467 consid. 1; 121 V 366 consid. 1b).

2.2 Selon l'art. 72 al. 2 1ère phrase LAMal, le droit à l'indemnité
journalière prend naissance lorsque l'assuré a une capacité de travail
réduite au moins de moitié. Les indemnités journalières doivent être
versées
pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une
période de
900 jours (art. 72 al. 3 LAMal). En cas d'incapacité partielle de
travail,
une indemnité journalière réduite en conséquence est versée pendant
la durée
prévue au troisième alinéa (art. 72 al. 4 LAMal). Le versement d'une
indemnité journalière d'assurance-maladie suppose ainsi une
incapacité de
travail. Est considéré comme incapable de travailler l'assuré qui, à
la suite
d'une atteinte à la santé, ne peut plus exercer son activité
habituelle ou ne
peut l'exercer que d'une manière limitée ou encore avec le risque
d'aggraver
son état (ATF 114 V 283 consid. 1c, 111 V 239 consid. 1b). Pour
déterminer le
taux de l'incapacité de travail, il faut, selon la jurisprudence,
établir
dans quelle mesure l'assuré ne peut plus, en raison de l'atteinte à
la santé,
exercer son activité antérieure, compte tenu de sa productivité
effective et
de l'effort que l'on peut raisonnablement exiger de lui. En revanche,
l'estimation médico-théorique de l'incapacité de travail n'est pas
déterminante (ATF 114 V 283 consid. 1c et les références). Ces
principes,
développés sous l'empire de la LAMA, sont également applicables sous
le
nouveau régime de la LAMal (RAMA 1998 no KV 45 p. 430).

3.
3.1En l'espèce, la caisse et la juridiction cantonale ont considéré
que le
recourant avait droit à des indemnités journalières correspondant à
une
incapacité de travail de 100 pour cent jusqu'au 29 avril 2001 et de
50 pour
cent du 30 avril 2001 au 13 mai 2001. En substance, elles ont retenu
que
l'affection au genou ne l'empêchait pas d'exercer sa profession
habituelle et
que depuis le mois de janvier 2001, l'atteinte à la santé psychique
avait
subi une amélioration significative, de sorte qu'il disposait d'une
capacité
de travail de 50 pour cent depuis le 30 avril 2001 et de 100 pour
cent depuis
le 14 mai 2001.

3.2 Le recourant conteste ce point de vue et en particulier les
conclusions
de l'expertise du docteur E.________. En substance, il nie toute
rémission de
ses troubles psychiques qui se seraient au contraire péjorés au point
de
nécessiter son hospitalisation. A l'appui de ses allégués, il a
produit trois
certificats médicaux du docteur D.________, attestant une incapacité
entière
de travail pour les périodes du 1er mai au 31 mai 2001, du 20 juin au
15
juillet 2001 et du 15 juillet 2001 au 31 août 2001. En procédure
fédérale, il
a déposé un avis du 30 septembre 2002 du docteur F.________,
spécialiste en
chirurgie orthopédique. Ce médecin atteste que le recourant souffre
de traits
psychologiques particuliers susceptibles de l'empêcher de mener une
existence
normale et - a fortiori - d'exercer une activité professionnelle dans
le
bâtiment. L'assuré aurait dû faire l'objet d'un suivi psychiatrique
plus
étroit et la mise en oeuvre d'une contre-expertise s'avère nécessaire,
l'énoncé du jugement entrepris n'étant au demeurant pas de nature à
inciter
le recourant à rechercher un nouvel emploi. En outre, le recourant a
produit
un certificat daté du 4 novembre 2002 du docteur G.________,
spécialiste en
psychiatrie, qui fait état de psychose paranoïaque nécessitant la
prise de
médicaments.

3.3 L'expertise du docteur E.________ a été établie de manière
circonstanciée, au terme d'une étude attentive et exhaustive du
dossier, et à
l'issue d'un examen complet de l'assuré. Elle prend en considération
les
antécédents médicaux de ce dernier ainsi que ses plaintes; le
diagnostic posé
est clair et motivé. Aboutissant à des conclusions convaincantes,
cette
expertise répond en tous points aux critères jurisprudentiels (ATF
122 V 161
consid. 1c et les références) permettant de lui accorder une pleine
valeur
probante. Il n'y a dès lors pas lieu d'ordonner l'administration d'une
nouvelle expertise.

C'est en vain que l'assuré fait valoir l'avis du docteur D.________.
En
effet, les certificats d'incapacité de travail établis par le médecin
traitant de l'assuré ne sauraient prévaloir sur les conclusions de
l'expert
psychiatre en tant qu'ils sont dépourvus de motivation et qu'ils
émanent d'un
spécialiste en médecine interne. En outre, le juge peut et doit tenir
compte
du fait que, selon l'expérience, le médecin traitant est généralement
enclin,
en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de la
relation de
confiance qui l'unit à ce dernier (ATF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160
consid. 1c et les références).

Quant aux rapports des docteurs F.________ et G.________ - outre le
fait que
celui-ci ne fait état d'aucune incapacité de travail consécutive aux
troubles
psychiques qu'il mentionne, tandis que celui-là émane d'un
spécialiste en
orthopédie -, ils portent sur des troubles survenus postérieurement à
la
décision litigieuse et ne doivent par conséquent pas être pris en
considération pour examiner la légalité de cette dernière (ATF 127 V
467
consid. 1; 121 V 366 consid. 1b).

3.4 Enfin, vu que l'assuré est en mesure d'exercer sa profession
habituelle
(cf. rapport du 7 novembre 2000 du docteur D.________) et qu'à
l'époque
litigieuse, il disposait toujours d'une place de travail au service
de la
société X.________ SA (cf. courrier du 7 mai 2001 de X.________ SA),
la
caisse n'était pas tenue d'accorder un délai adéquat pendant lequel
l'indemnité journalière restait due, afin de permettre à l'assuré de
s'adapter à de nouvelles conditions de travail ou de retrouver un
emploi
(RAMA 2000 KV 112 p. 123 consid. 3a).

3.5 Il suit de ce qui précède que l'intimée et les premiers juges
étaient
fondés à considérer que le recourant dispose d'une capacité de
travail de 50
pour cent depuis le 30 avril 2001 et de 100 pour cent depuis le 14
mai 2001
et à lui allouer des indemnités journalières pour une incapacité de
travail
correspondante. Le recours se révèle dès lors mal fondé.

4.
Selon la loi (art. 152 en corrélation avec l'art. 135 OJ) et la
jurisprudence, les conditions d'octroi de l'assistance judiciaire
gratuite
sont en principe remplies si les conclusions ne paraissent pas vouées
à
l'échec, si le requérant est dans le besoin et si l'assistance d'un
avocat
est nécessaire ou du moins indiquée (ATF 125 V 202 consid. 4a, 372
consid. 5b
et les références).

En l'espèce, bien que le recourant n'obtienne pas gain de cause, son
recours
n'apparaissait pas de prime abord voué à l'échec. Vu ses moyens
économiques
limités, l'assistance judiciaire lui est octroyée pour l'instance
fédérale.
L'attention du recourant est cependant attirée sur le fait qu'il devra
rembourser la caisse du tribunal, s'il devient ultérieurement en
mesure de le
faire (art. 152 al. 3 OJ).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce :

1.
Le recours est rejeté.

2.
Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.
L'assistance judiciaire est accordée. Les honoraires (y compris la
taxe à la
valeur ajoutée) de Me Marguerite Florio sont fixés à 1'500 fr. pour la
procédure fédérale et seront supportés par la caisse du tribunal.

4.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des
assurances du
canton de Vaud et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 5 mai 2003
Au nom du Tribunal fédéral des assurances

La Présidente de la IVe Chambre: La Greffière: