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14/03/2003 | SUISSE | N°K.114/02

Suisse | Suisse, Tribunal fédéral suisse, 14 mars 2003, K.114/02


{T 7}
K 114/02

Arrêt du 14 mars 2003
IIe Chambre

MM. les Juges Schön, Président, Ursprung et
Frésard. Greffière : Mme Moser-Szeless

K.________, recourant,

contre

Helsana Assurances SA Droit Suisse romande/Tessin, chemin de la
Colline 12,
1007 Lausanne, intimée

Tribunal des assurances du canton de Vaud,
Lausanne

(Jugement du 17 mai 2002)

Faits :

A.
K. ________ est assuré auprès de la caisse-maladie Helsana Assurances
SA
(ci-après: Helsana), not

amment pour l'assurance obligatoire des soins
(classe
BASIS), ainsi que pour des assurances complémentaires pour prestations
spécia...

{T 7}
K 114/02

Arrêt du 14 mars 2003
IIe Chambre

MM. les Juges Schön, Président, Ursprung et
Frésard. Greffière : Mme Moser-Szeless

K.________, recourant,

contre

Helsana Assurances SA Droit Suisse romande/Tessin, chemin de la
Colline 12,
1007 Lausanne, intimée

Tribunal des assurances du canton de Vaud,
Lausanne

(Jugement du 17 mai 2002)

Faits :

A.
K. ________ est assuré auprès de la caisse-maladie Helsana Assurances
SA
(ci-après: Helsana), notamment pour l'assurance obligatoire des soins
(classe
BASIS), ainsi que pour des assurances complémentaires pour prestations
spéciales (classe TOP) et pour la prévention et la médecine
complémentaire
(classe SANA). Atteint d'un trouble dermatologique, il doit, sur
prescription
médicale, utiliser le médicament «Lubex» en guise de savon.

Par courriers des 19 juillet, 29 août et 2 novembre 2001, Helsana a
fait
savoir à l'assuré qu'elle ne prenait pas en charge les frais du
produit
«Lubex» au-delà de la limitation prévue par la liste des spécialités,
puisqu'il s'agit d'un médicament mentionné dans cette liste qui n'est
remboursé au titre de l'assurance de base des soins que jusqu'à 60
points
dans l'intervalle de trois mois.

Après un nouvel échange de correspondances avec l'assuré qui invoquait
désormais l'application des conditions de l'assurance complémentaire
(courrier du 28 novembre 2001), Helsana a indiqué refuser le
remboursement du
médicament en question au titre de prestations de l'assurance privée
(lettre
du 12 décembre 2001).

B.
Par acte du 21 janvier 2002, K.________ a saisi d'un recours le
Tribunal des
assurances du canton de Vaud en concluant à la prise en charge du
médicament
en cause par Helsana.

Jugeant que le litige portait sur la prise en charge, au titre des
assurances
complémentaires, de la part des coûts du savon «Lubex» non couvertes
par
l'assurance obligatoire, le tribunal a considéré le recours porté
devant lui
comme une action et rejeté celle-ci par jugement du 17 mai 2002.

C.
K.________ interjette recours de droit administratif contre ce
jugement, dont
il demande implicitement l'annulation. Il conclut à ce que le refus de
Helsana soit examiné au regard des dispositions de l'assurance
obligatoire
uniquement «étant entendu qu'en cas de 'levée' de la limitation
applicable
dans le cas d'espèce, ce jugement devrait, par analogie, également
déployer
ses effets sur l'assurance complémentaire BASIS TOP».
Helsana conclut principalement à l'irrecevabilité du recours et,
subsidiairement, à son rejet. Quant à l'Office fédéral des assurances
sociales (OFAS), il a renoncé à se déterminer.

D.
A la suite d'un échange de correspondance avec le Tribunal fédéral, le
Tribunal fédéral des assurances s'est saisi du litige.

Considérant en droit :

1.
La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances
sociales
(LPGA), du 6 octobre 2000, est entrée en vigueur le 1er janvier 2003
et a
entraîné la modification de nombreuses dispositions dans le domaine de
l'assurance-maladie. La législation en vigueur jusqu'au 31 décembre
2002
demeure cependant déterminante en l'espèce. En effet, d'après la
jurisprudence, la législation applicable en cas de changement de
règles de
droit reste celle qui était en vigueur lors de la réalisation de
l'état de
fait qui doit être apprécié juridiquement ou qui a des conséquences
juridiques (ATF 127 V 467 consid. 1, 126 V 166 consid. 4b).

2.
Sous l'empire de la LAMA, le contentieux en matière d'assurances
complémentaires au sens de l'art. 3 al. 5 LAMA ressortissait au juge
des
assurances sociales, selon la procédure définie aux art. 30 ss. LAMA
(ATF 108
V 42, 105 V 296 consid. 1b). Désormais, comme les assurances
complémentaires
pratiquées par les assureurs-maladie sont régies par la loi fédérale
sur le
contrat d'assurance (LCA; RS 221.229.1), conformément à l'art. 12 al.
3
LAMal, le juge des assurances sociales n'est plus compétent pour
connaître
des litiges, de nature privée, qui pourraient survenir dans ce
domaine entre
assureurs et assurés (ATF 124 V 135 consid. 3 et les références
citées).

Le canton de Vaud a désigné, pour trancher des litiges relatifs aux
assurances complémentaires, la même autorité que le tribunal qui est
compétent pour connaître des litiges entre assurés et assureurs dans
l'assurance sociale conformément à l'art. 86 LAMal; en l'occurrence,
il
s'agit du Tribunal des assurances, conformément à un décret du
Conseil d'Etat
du 20 mai 1996, entré en vigueur le 23 juillet 1996 (RSV 2.02 D).
Cette
solution, consistant à confier à une même juridiction cantonale les
deux
types de litiges répond à un voeu exprimé à l'occasion des ultimes
débats
parlementaires au sujet de la LAMal (voir Spira, Le contentieux en
matière
d'assurance-maladie selon le nouveau droit, Revue jurassienne de
jurisprudence [RJJ], 1996 p. 200).

En l'espèce, dans la mesure où les conclusions du recourant - lequel
demande
que le jugement de la Cour de céans déploie également ses effets sur
l'assurance complémentaire BASIS TOP - portent sur la prise en charge
par
l'assurance complémentaire des coûts du médicament «Lubex», elles sont
irrecevables, dès lors que le Tribunal fédéral des assurances n'a pas
la
compétence d'examiner ce point. Le litige ne peut donc se
circonscrire qu'au
droit à des prestations qui résulteraient de l'assurance obligatoire
des
soins selon la LAMal.

3.
3.1Selon l'art. 128 OJ, le Tribunal fédéral des assurances connaît en
dernière instance des recours de droit administratif contre des
décisions au
sens des art. 97, 98 let. b à h et 98a OJ, en matière d'assurances
sociales.
Dans la procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent être
examinés
et jugés, en principe, que les rapports juridiques à propos desquels
l'autorité administrative compétente s'est prononcée préalablement
d'une
manière qui la lie, sous la forme d'une décision. Dans cette mesure,
la
décision détermine l'objet de la contestation qui peut être déféré en
justice
par voie de recours. En revanche, dans la mesure où aucune décision
n'a été
rendue, la contestation n'a pas d'objet, et un jugement sur le fond
ne peut
pas être prononcé (ATF 125 V 414 consid. 1a, 119 Ib 36 consid. 1b et
les
références citées).

3.2 Dans le cas d'espèce, la caisse intimée n'a rendu aucun prononcé
sous
forme de décision formelle quant à la prise en charge des frais
litigieux en
vertu de l'assurance obligatoire des soins (art. 80 LAMal). Le
recourant et
l'intimée ont certes procédé à un échange fourni de correspondances
portant
sur la prise en charge d'une partie des coûts du médicament en cause,
mais
l'assureur-maladie n'a rendu ni décision formelle, ni, partant,
décision sur
opposition (art. 85 LAMal) à ce propos, alors que le recourant ne lui
a, de
son côté, rien demandé de tel. Dans un courrier du 28 novembre 2001,
le
recourant s'est borné à prendre acte de la déclaration de l'intimée,
selon
laquelle elle refusait de prendre en charge les frais du savon
«Lubex» qui
dépassaient la limitation prévue par la liste des spécialités édictée
par
l'OFAS (art. 52 al. 1 let. b LAMal), et lui a alors demandé le
remboursement
de ceux-ci dans le cadre des assurances complémentaires. En réponse,
la
caisse-maladie s'est limitée à discuter de la prise en charge des
coûts
invoqués sous l'angle des seules assurances complémentaires du
recourant
(courrier de la caisse-maladie du 12 décembre 2001).

Pour sa part, le premier juge a considéré le recours porté devant lui
comme
une action relative à l'application du régime des assurances
complémentaires,
refusant, implicitement, d'entrer en matière sur le recours cantonal
en tant
qu'il concernait la prise en charge des frais litigieux en vertu des
prescriptions de la LAMal, ce qui ne ressort du reste pas clairement
de
l'acte de recours cantonal. Au demeurant, le recours cantonal ne
pouvait être
interprété comme un recours formé par l'assuré lorsque l'assureur n'a
pas
rendu de décision ni de décision sur opposition, en dépit de la
demande de
l'assuré, au sens de l'art. 86 al. 2 LAMal, dans la mesure où le
recourant
n'a justement pas fait usage de la faculté de requérir une décision
formelle
de l'intimée.

On constate qu'en l'absence de décision formelle rendue par l'intimée
sur la
prise en charge des coûts en cause sous l'angle de l'assurance
obligatoire
des soins, c'est à bon droit que l'instance judiciaire cantonale
n'est pas
entrée en matière sur le recours de l'assuré.

3.3 Il suit de là que le recours est mal fondé. Il y a lieu,
néanmoins, de
transmettre à la caisse intimée le recours de droit administratif de
K.________ comme une demande visant à obtenir une décision formelle,
puisqu'il invoque explicitement - en procédure fédérale -
l'application de la
LAMal et requiert la prise en charge des frais en question au titre de
l'assurance obligatoire des soins.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce :

1.
Dans la mesure où il est recevable, le recours est rejeté.

2.
Le recours est transmis à la Helsana Assurances SA pour qu'elle
procède
conformément aux considérants.

3.
Il n'est pas perçu de frais de justice.

4.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des
assurances du
canton de Vaud, ainsi qu'à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 14 mars 2003
Au nom du Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IIe Chambre: La Greffière:


Synthèse
Numéro d'arrêt : K.114/02
Date de la décision : 14/03/2003
Cour des assurances sociales

Origine de la décision
Date de l'import : 14/10/2011
Identifiant URN:LEX : urn:lex;ch;tribunal.federal.suisse;arret;2003-03-14;k.114.02 ?
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