| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 30 janvier 2003, K.126/01

{T 7}
K 126/01

Arrêt du 30 janvier 2003
IVe Chambre

Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente,
Rüedi et Ferrari. Greffier : M. Wagner

J.________, recourante,

contre

Caisse-maladie et accident FUTURA, Administration, rue du Nord 5, 1920
Martigny, intimée

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

(Jugement du 5 juillet 2001)

Faits :

A.
J. ________, née en 1942, est affiliée à la Caisse-maladie et accident
Futura, notamment pour l'assurance obligatoire des soins.
Dans une déclaration d'accident du 14 septembre 1999, J.________ a
avisé la
caisse qu'elle avait été victime le 27 août 1999 d'un accident de
vélo ayant
entraîné des lésions dentaires. Elle joignait un certificat médical
du 3
septembre 1999 de la doctoresse R.________, spécialiste en affections
rhumatismales, selon lequel l'accident avait provoqué un choc sur la
mâchoire
avec fracture d'une couronne dentaire et déstabilisation d'un pont
devant
être repris par le dentiste. Cette praticienne indiquait que la
patiente
présentait des douleurs temporo-maxillaires et sous-occipitales
droites.
Le 5 octobre 1999, J.________ a consulté le docteur B.________,
médecin-dentiste. Dans une formule du 9 novembre 1999 relative aux
lésions
dentaires (constatations/devis), celui-ci a indiqué, sous la rubrique
consacrée aux dommages dus à l'accident, « Fracture de la porcelaine
palatine
de 25 et 26 faisant partie d'un bridge céramo-métallique allant de 28
à 21 ».
Les mesures immédiates auxquelles le médecin-dentiste a procédé ont
consisté
dans deux radiographies, deux photos et dans un meulage de
protection. Telle
que formulée, la proposition pour le traitement définitif portait sur
un «
Bridge céramo-métallique, 8 éléments » et le devis s'élevait à 9031
fr.
Le 21 mars 2000, la caisse a informé l'assurée qu'elle acceptait de
prendre
en charge uniquement les deux radiographies, les trois anesthésies et
le
meulage (positions n° 4050, 4065 et 4172). Considérant que le
traitement
proposé par le médecin-dentiste ne respectait pas les exigences
d'efficacité,
d'adéquation et de caractère économique posées à l'art. 32 LAMal et
que les
lésions dentaires résultant de l'accident étaient minimes, elle
refusait de
prendre en charge l'entier du traitement par le biais de l'assurance
obligatoire des soins.

J. ________ a formé opposition contre cette décision. Le 26 juin
2000, elle a
produit un devis de 16 680 000 lires pour la reconstruction d'un pont
en or
et en porcelaine comprenant 8 couronnes dentaires, établi le 14 juin
2000 par
la doctoresse T.________, dentiste, qui avait effectué le traitement
dentaire
antérieur à la survenance de l'accident du 27 août 1999.
Par décision du 21 juillet 2000, la caisse a rejeté l'opposition.

B.
Le 18 août 2000, J.________ a recouru contre cette décision devant le
Tribunal des assurances du canton de Vaud. Ayant attendu en vain la
réponse
de la caisse en ce qui concerne la prise en charge du devis de la
doctoresse
T.________, elle avait fait reconstruire le pont par ce dentiste,
dont le
devis était le plus économique, et elle demandait le remboursement
des coûts
de reconstruction du bridge. Le 20 novembre 2000, elle a produit une
facture
de la doctoresse T.________ du 16 octobre 2000, d'un montant de 16
680 000
lires.
Par jugement du 5 juillet 2001, la juridiction cantonale a rejeté le
recours.
Elle a considéré que l'accident incriminé avait causé un dommage
uniquement à
la prothèse dentaire, à l'exclusion de tout dommage corporel
proprement dit,
et que la reconstruction de la prothèse dentaire n'était pas à la
charge de
la caisse, faute d'une lésion corporelle assurée nécessitant un
traitement.

C.
J.________ interjette recours de droit administratif contre ce
jugement, en
demandant qu'il soit modifié en ce sens que la caisse soit condamnée
à payer
les frais de réparation de la prothèse dentaire.
La Caisse-maladie et accident Futura conclut au rejet du recours.
L'Office
fédéral des assurances sociales n'a pas déposé d'observations.

D.
Le juge délégué a informé les parties que le Tribunal fédéral des
assurances
se réservait d'examiner le litige à la lumière des dispositions de la
LAMal
au sujet de l'obligation de prendre en charge les traitements
dispensés à
l'étranger (art. 34 al. 2 LAMal), vu que le traitement dentaire dont
l'assurée a demandé la prise en charge avait été effectué et achevé en
octobre 2000 auprès de la doctoresse T.________.
La caisse, dans une prise de position du 10 janvier 2003, et
J.________ dans
une lettre du 23 janvier 2003, ont déposé leurs observations à ce
sujet.

Considérant en droit :

1.
1.1 La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances
sociales
du 6 octobre 2000 (LPGA) est entrée en vigueur le 1er janvier 2003,
entraînant la modification de nombreuses dispositions légales dans le
domaine
de l'assurance-maladie. Ce nonobstant, le cas d'espèce reste régi par
les
dispositions de la LAMal en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002, eu
égard au
principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur
au moment
où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 127 V
467
consid. 1). En outre, le Tribunal fédéral des assurances apprécie la
légalité
des décisions attaquées, en règle générale, d'après l'état de fait
existant
au moment où la décision litigieuse a été rendue (ATF 121 V 366
consid. 1b).

1.2 Les faits survenus postérieurement doivent cependant être pris en
considération dans la mesure où ils sont étroitement liés à l'objet
du litige
et de nature à influencer l'appréciation au moment où la décision
attaquée a
été rendue (ATF 99 V 102 et les arrêts cités).
Est litigieux le droit de la recourante à la prise en charge par
l'assurance
obligatoire des soins du traitement dentaire comme suite de
l'accident du 27
août 1999. Le fait que ce traitement a été effectué et achevé en
octobre 2000
auprès de la doctoresse T.________ est étroitement lié à l'objet du
litige et
de nature à influencer l'appréciation de la décision sur opposition
du 21
juillet 2000.

2.
2.1Aux termes de l'art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral peut
décider de la
prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts des
prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à
l'étranger pour
des raisons médicales. Il peut désigner les cas où l'assurance
obligatoire
des soins prend en charge les coûts d'accouchements à l'étranger pour
des
raisons autres que médicales. Il peut limiter la prise en charge des
coûts
des prestations fournies à l'étranger.
Sur la base de l'art. 34 al. 2 LAMal, l'autorité exécutive a édicté
les art.
36 et 37 OAMal relatifs à l'étendue de la prise en charge. Selon
l'art. 36
al. 2 OAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge le
coût des
traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence
lorsque
l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un
traitement
médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas
d'urgence
lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce
traitement.

2.2 En procédure cantonale, la recourante a déclaré que son état la
gênait
beaucoup surtout durant la mastication et que pour cette raison,
après avoir
envoyé à l'intimée le devis de la doctoresse T.________ et avoir
attendu en
vain un mois la réponse de la caisse, elle avait fait reconstruire le
pont
par ce dentiste, son devis étant le plus économique.
Au vu du dossier, le traitement dentaire effectué par la doctoresse
T.________ ne saurait donc être considéré comme découlant d'une
urgence dès
lors que le déplacement à l'étranger en vue d'y effectuer un
traitement
exclut précisément ce caractère.

3.
3.1 La recourante invoque de manière implicite sa bonne foi. Dans sa
lettre
du 23 janvier 2003, elle affirme que l'intimée avait été avertie
avant le
traitement que celui-ci pourrait être effectué par la doctoresse
T.________.
Or, la caisse n'avait fait aucune objection à ce sujet et avait même
demandé
un devis, dont le montant était inférieur à celui du médecin suisse.

3.2 Le droit à la protection de la bonne foi, déduit de l'art. 4
aCst., est
expressément consacré à l'art. 9 Cst. Selon la jurisprudence rendue
sous
l'ancien droit, qui est toujours valable (ATF 127 I 36 consid. 3a,
126 II 387
consid. 3a; RAMA 2000 n° KV 126 p. 223, n° KV 133 p. 291 consid. 2a,
n° KV
171 p. 281 consid. 3b), il permet au citoyen d'exiger que l'autorité
respecte
ses promesses et qu'elle évite de se contredire. Ainsi, un
renseignement ou
une décision erronés peuvent obliger l'administration à consentir à un
administré un avantage contraire à la loi, si les conditions
cumulatives
suivantes sont réunies :

1. il faut que l'autorité soit intervenue dans une situation concrète
à
l'égard de personnes déterminées;
2. qu'elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les limites de sa
compétence;
3. que l'administré n'ait pu se rendre compte immédiatement de
l'inexactitude
du renseignement obtenu;
4. qu'il se soit fondé sur celui-ci pour prendre des dispositions
qu'il ne
saurait modifier sans subir un préjudice;
5. que la loi n'ait pas changé depuis le moment où le renseignement a
été
donné (ATF 121 V 66 consid. 2a et les références).

3.3 A la suite de la décision de l'intimée du 21 mars 2000, la
recourante
savait ou devait savoir que la caisse-maladie n'acceptait de prendre
en
charge que les deux radiographies, les trois anesthésies et le
meulage au
titre de l'assurance obligatoire des soins; en revanche, elle refusait
catégoriquement une prise en charge plus étendue.
C'est dès lors en vain que la recourante excipe de sa bonne foi.
L'intimée
n'a pas, par omission, laissé l'assurée dans l'erreur. Bien au
contraire, la
caisse, dans la décision sur opposition du 21 juillet 2000, a fait
état du
devis provisoire de la doctoresse T.________ du 14 juin 2000 de 16
680 000
lires, que la recourante a produit dans un courrier du 26 juin 2000.
Or,
l'intimée indiquait expressément que, suite au réexamen de cette
estimation
d'honoraires avec le médecin-dentiste-conseil, elle maintenait sa
position de
refus.

4.
Dès lors le traitement dentaire effectué et achevé en octobre 2000
auprès de
la doctoresse T.________ n'est pas à la charge de l'assurance
obligatoire des
soins.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce :

1.
Le recours est rejeté au sens des considérants.

2.
Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des
assurances du
canton de Vaud et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 30 janvier 2003
Au nom du Tribunal fédéral des assurances

La Présidente de la IVe Chambre: Le Greffier: