| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 22 juillet 2002, K.6/02

«AZA 7»
K 6/02 Bh

IIe Chambre

MM. et Mme les juges Schön, Président, Widmer et Frésard.
Greffière : Mme Moser-Szeless

Arrêt du 22 juillet 2002

dans la cause

Mutuelle Valaisanne, Rue du Nord 5, 1920 Martigny,
recourante,

contre

P.________, 1944, intimé, représenté par Me Pierre-Antoine
Buchard, avocat, Rue du Grand Verger 9, 1920 Martigny,

et

Tribunal cantonal des assurances, Sion

A.- a) P.________, né en 1944, est vigneron indépen-
dant. Il était affilié à la Mutuelle Valaisanne,
Caisse-maladie, notamment pour une indemnité journalière en
cas d'incapacité de travail de 100 fr., à partir du dixième
jour d'incapacité de travail. Souffrant de lombalgies et
d'un état dépressif, il a bénéficié, à partir du 2 août
1995, de l'indemnité journalière en raison d'une incapacité
de travail partielle (60 % dès le 2 août 1995; 50 % dès le
11 mars 1996; 70 % dès le 6 décembre 1999, 50 % dès le

1er mars 2000), sauf pendant la période du 25 octobre 1999
au 5 décembre 1999, durant laquelle l'incapacité fut
totale.
Par décision du 25 mars 1997, l'Office cantonal AI du
Valais lui a alloué une demi-rente d'invalidité à partir du
1er août 1996, en se fondant sur un degré d'invalidité de
53 % et une incapacité de travail de 50 %.
Le 20 mars 1997, la Mutuelle Valaisanne a fait savoir
à son assuré qu'à partir du 1er mars 1997, il avait droit à
un capital de 46 946 fr., à raison d'un montant journalier
de 24 fr. 10. Dans son calcul, la caisse tenait compte du
montant de la rente de l'assurance-invalidité, ainsi que
d'une capacité résiduelle de 50 %.

b) Par courrier du 31 décembre 1997, la caisse a
informé P.________ qu'elle se devait de limiter la durée de
son indemnisation au 31 décembre 1997, soit deux ans après
l'entrée en vigueur de la LAMal, conformément aux dispo-
sitions de cette loi. Toutefois, elle maintenait la cou-
verture d'assurance pour la capacité de gain résiduelle de
l'assuré, la nouvelle couverture d'assurance se présentant
provisoirement comme suit:

Indemnité journalière assurée jusqu'au
31 décembre 1997= Fr. 100.-
Capacité de travail résiduelle: 100 %-50 % d'incapacité
de travail 50 %
Indemnité journalière assurée à partir du
1er janvier 1998 Fr. 50.-

Après une visite médicale de l'assuré, le médecin-con-
seil de la caisse-maladie, le docteur A.________ a indiqué,
comme pronostic quant à la reprise du travail : «50 % dès
le 1.3.2000» (procès-verbal de la séance du 22 mars 2000).
Ce taux correspondait à celui retenu par le médecin trai-
tant de l'assuré, le docteur B.________ qui, dans un
certificat médical du 28 mars 2000, mentionnait une
incapacité de travail de 50 % à partir du 1er mars 2000.

Le 26 janvier 2001, la Mutuelle Valaisanne a informé
l'assuré qu'à la suite d'un contrôle interne, elle avait
remarqué qu'elle lui avait payé des indemnités à tort. Elle
constatait d'abord avoir versé des indemnités journalières
pour les périodes d'incapacité suivantes: 100 % du 25 octo-
bre au 5 décembre 1999; 70 % du 6 décembre 1999 au 29 fé-
vrier 2000 et 50 % du 1er mars au 30 novembre 2000. Elle a
considéré ensuite que, dès lors que l'incapacité de travail
de l'assuré avait été réduite à 50 % à partir du 1er mars
2000 et qu'elle ne prenait en charge que les cas d'incapa-
cité supérieure à 50 % conformément à son courrier du
31 décembre 1997, le montant de 6875 fr. versé pour la
période du 1er mars 2000 au 30 novembre 2000 n'était pas dû
à P.________. En conséquence, elle lui en demandait le
remboursement. A la suite de plusieurs échanges de cor-
respondance entre les parties, la Mutuelle Valaisanne a
confirmé sa demande de restitution par décision du 21 mars
2001. Saisie d'une opposition de l'assuré, elle l'a rejetée
par une nouvelle décision du 31 mai 2001.

B.- Par jugement du 17 décembre 2001, le Tribunal des
assurances du canton du Valais a admis le recours formé
contre cette décision par l'assuré. En bref, il a retenu
d'une part que la caisse-maladie a violé le droit d'être
entendu de l'assuré en ne motivant pas sa décision. D'autre
part, il a considéré qu'il ressort tant de la loi que des
«Conditions particulières de l'assurance individuelle d'une
indemnité journalière (BC)» du 1er janvier 1997 de la
Mutuelle Valaisanne que le droit de l'assuré à l'indemnité
journalière prend naissance lorsque celui-ci a une incapa-
cité de travail réduite d'au moins (et non de plus) de la
moitié; l'incapacité de travail de l'assuré atteignant ce
taux minimal, il était donc légitimé à recevoir des indem-
nités journalière pendant la période litigieuse, de sorte
que la caisse n'était pas en droit de réclamer la restitu-
tion des prestations versées du 1er mars 2000 au 30 no-
vembre 2000.

C.- La Mutuelle Valaisanne interjette recours de droit
administratif dans lequel elle conclut à la réforme du
jugement attaqué, en ce sens que soit reconnu qu'elle a, à
juste titre, suspendu le versement des prestations de
l'assuré, ainsi qu'à la confirmation de sa décision du
21 mars 2001.
P.________ conclut au rejet du recours. Quant à
l'Office fédéral des assurances sociales, il ne s'est pas
déterminé à ce sujet.

Considérant en droit :

1.- a) Les premiers juges ont tout d'abord retenu que
tant la décision du 21 mars 2001 que la décision sur oppo-
sition du 31 mai suivant consacraient une violation du
droit d'être entendu de l'assuré en raison d'un défaut de
motivation. Ils sont toutefois entrés en matière sur le
fond du litige, de sorte qu'ils ont en fait implicitement
admis la réparation de ladite violation en cours de procé-
dure. Il n'y a donc pas lieu de revenir sur ce point. Au
demeurant, on ne voit pas en quoi la décision sur opposi-
tion était insuffisamment motivée et ne remplissait pas les
exigences posées à cet égard (cf. ATF 122 IV 14 c. 2c),
puisque la recourante a mentionné les motifs qui l'ont
guidée et sur lesquels elle a fondé sa décision. L'intimé a
du reste été en mesure d'attaquer celle-ci en connaissance
de cause devant l'instance cantonale, puisqu'il a contesté
le remboursement de la somme réclamée.

b) Dans sa décision du 21 mars 2001 et sa décision sur
opposition du 31 mai suivant, la recourante a demandé la
restitution d'un montant de 6875 fr. correspondant à des
indemnités journalières versées prétendument à tort du
1er mars 2000 au 30 novembre 2000. Le litige porte donc sur
la restitution des indemnités journalières versées pendant
cette période. Avant d'examiner les conditions auxquelles

est soumise une telle restitution, il convient de voir en
premier lieu si l'intimé avait droit aux indemnités
litigieuses.

2.- a) Selon l'art. 72 al. 2 1ère phrase LAMal, le
droit à l'indemnité journalière prend naissance lorsque
l'assuré a une capacité de travail réduite au moins de
moitié. Les indemnités journalières doivent être versées
pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours
dans une période de 900 jours (art. 72 al. 3 LAMal). En cas
d'incapacité partielle de travail, une indemnité journa-
lière réduite en conséquence est versée pendant la durée
prévue au troisième alinéa; la couverture d'assurance est
maintenue pour la capacité de travail résiduelle (art. 72
al. 4 LAMal). Lorsque l'indemnité journalière est réduite
pour cause de surindemnisation selon l'art. 78 al. 2 LAMal,
la personne atteinte d'une incapacité de travail a droit à
l'équivalent de 720 indemnités journalières complètes; les
délais relatifs à l'octroi des indemnités journalières sont
prolongés en fonction de la réduction (art. 72 al. 5
LAMal).
Selon la jurisprudence, lorsque l'indemnité journa-
lière est réduite à la fois en raison d'une surindemnisa-
tion et de l'incapacité partielle de travail de l'assuré,
il y a lieu de faire une application combinée des art. 72
al. 4 et al. 5 LAMal. La durée d'indemnisation doit ainsi
être prolongée jusqu'au moment où l'assuré a reçu l'équiva-
lent des indemnités journalières auxquelles il aurait eu
droit durant la période de 720 jours, en raison du taux de
l'incapacité partielle de travail et s'il n'y avait pas eu
surindemnisation (ATF 127 V 92 sv. consid. 1d).

b) Sous réserve de certaines dispositions inapplica-
bles en l'espèce, la LAMAl est entrée en vigueur le
1er janvier 1996 (art. 1er de l'ordonnance concernant
l'entrée en vigueur et l'introduction de la LAMal;
RS 832.101). Selon l'art. 103 al. 2 LAMal, les indemnités

journalières dont le versement est en cours lors de
l'entrée en vigueur de la présente loi et qui résultent de
l'assurance d'indemnités journalières auprès de caisses re-
connues devront encore être allouées pendant deux ans au
plus, conformément aux dispositions de l'ancien droit sur
la durée des prestations.
En l'espèce, la caisse a alloué à l'intimé des indem-
nités journalières à partir du 2 août 1995. Jusqu'au 31 dé-
cembre 1997, le versement de ces indemnités était soumis à
la LAMA (art. 103 al. 2 LAMal). A partir du 1er janvier
1998, à l'expiration de la période transitoire de deux ans,
le versement de ces indemnités était régi par le nouveau
droit. Dès ce moment, l'intimé ne pouvait prétendre une
prolongation du versement des indemnités que s'il n'avait
pas perçu l'équivalent de 720 indemnités calculées en fonc-
tion de son taux d'incapacité de travail et abstraction
faite de toute surindemnisation. Par courrier du 31 décem-
bre 1997, la recourante a informé l'assuré qu'elle se
voyait dans l'obligation de limiter la durée de son in-
demnisation attribuée à l'ancien droit à cette date-là, son
assurance «Perte de gain» étant résiliée pour la fin de
l'année 1997. Toutefois, elle maintenait, conformément à
l'art. 72 al. 4 LAMal, la couverture d'assurance pour la
capacité de travail résiduelle de l'assuré, l'indemnité
journalière assurée à partir du 1er janvier 1998 s'élevant
à 50 fr. (100 fr. x 50 % de capacité de travail rési-
duelle).
Il ressort de ce courrier, ainsi que des explications
ultérieures de la recourante (courrier du 21 février 2001
au conseil de l'assuré), que l'intimé avait épuisé son
droit à des indemnités journalières de 720 jours (art. 72
al. 3 et 4 LAMal) au 31 décembre 1997, ce qui n'est au
demeurant pas contesté. Après cette date, seule la couver-
ture d'assurance pour la capacité de travail résiduelle,
laquelle était de 50 %, était maintenue.

c) L'art. 72 al. 4 2e phrase LAMal s'applique lorsque,
comme en l'espèce, il existe une capacité de travail rési-
duelle qui peut encore être mise en valeur après que le
droit aux 720 indemnités journalières a été épuisé. Le cri-
tère pour la protection d'assurance restante est l'étendue
de la capacité de travail résiduelle et le revenu d'une
activité lucrative qu'elle permet encore d'atteindre
(Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach
KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la
Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997,
p. 528 sv.). L'idée à la base du maintien de la couverture
d'assurance pour la capacité de travail résiduelle est que
l'assuré qui, en raison de la survenance d'une incapacité
partielle de travail, a épuisé son droit aux prestations de
720 jours, puisse rester assuré pour sa capacité de travail
restante au-delà de cette période (procès-verbal de la Com-
mission de la sécurité sociale et de la santé publique
[CSSS] du Conseil national, séance du 22 juillet 1993).
Dans le cas d'une incapacité partielle de travail, l'assuré
n'a plus, comme sous l'empire de la LAMA (cf. art. 12bis
al. 4 LAMA), la garantie du paiement de l'équivalent de
720 indemnités pleines et entières (cf. ATF 125 V 109
consid. 2b et les références), dès lors que les jours
d'incapacité valent comme des jours entiers d'indemnisation
(ATF 127 V 91 consid. 1c). Le fait que le droit à l'indem-
nité journalière, réduite en conséquence, est limité à une
période de 720 jours (sous réserve du cas de surindemnisa-
tion, cf. art. 72 al. 5 LAMal) est alors en partie compensé
par le maintien de la couverture d'assurance pour la capa-
cité de travail résiduelle qui reste assurée dans le cadre
fixé par l'art. 72 LAMAl (ATF 127 V 91 consid. 1c).
Si le droit à l'indemnité journalière pour la capacité
de travail résiduelle prend naissance en principe lorsque
cette capacité est réduite au moins de moitié (art. 72
al. 2 1e phrase LAMal), l'assureur a la possibilité, en
vertu d'une disposition statutaire ou contractuelle
d'allouer une indemnité journalière déjà à partir d'une

incapacité de travail inférieure à ce taux, par exemple à
partir de 25 % au moins (VSI 2000 p. 159 consid. 3a;
Eugster in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],
Krankenversicherung, ch. 369).
En l'occurrence, les prestations litigieuses ont été
versées du 1er mars 2000 au 30 novembre 2000, alors que
l'intimé avait retrouvé une capacité de travail de 50 %
(certificat médical du docteur B.________ du 28 mars 2000;
procès-verbal du médecin-conseil de la caisse de la séance
du 22 mars 2000), ce que celui-ci ne conteste du reste pas.
Dès lors, la capacité (résiduelle) de travail assurée de
l'intimé était à nouveau entière, de sorte qu'il ne pouvait
prétendre à des indemnités journalières à partir du
1er mars 2000. Par conséquent, contrairement à ce qu'ont
retenu à tort les premiers juges, le montant des indemnités
versées pour cette période, soit 6875 fr., n'était pas dû à
l'intimé. Il reste à examiner si les conditions d'une res-
titution des prestations sont remplies.

3.- a) Comme sous l'empire de la LAMA, l'art. 47 LAVS
est applicable, par analogie, à la restitution de pres-
tation d'assurance-maladie versées indûment (ATF 126 V 23
consid. 4a; RAMA 2001 n° KV 158 p. 161 consid. 6a).


b) La restitution des prestations selon l'art. 47
al. 1 LAVS suppose que soient remplies les conditions d'une
reconsidération ou d'une révision procédurale de la déci-
sion par laquelle les prestations en cause ont été allouées
(ATF 126 V 23 et les arrêts cités).
Selon un principe général du droit des assurances
sociales, l'administration peut reconsidérer une décision
formellement passée en force de chose jugée et sur laquelle
une autorité judiciaire ne s'est pas prononcée quant au
fond, à condition qu'elle soit sans nul doute erronée et
que sa rectification revête une importance notable
(ATF 126 V 23 consid. 4b et les arrêts cités). En outre,
par analogie avec la révision des décisions rendues par les

autorités judiciaires, l'administration est tenue de
procéder à la révision d'une décision entrée en force
formelle lorsque sont découverts des faits nouveaux ou de
nouveaux moyens de preuve, susceptibles de conduire à une
appréciation juridique différente (ATF 126 V 24 consid. 4b
et les arrêts cités). Ces principes sont aussi applicables
lorsque des prestations ont été accordées sans avoir fait
l'objet d'une décision et que leur versement, néanmoins, a
acquis force de chose décidée. Il y a force de chose
décidée si l'assuré n'a pas, dans un délai d'examen et de
réflexion convenable, manifesté son désaccord avec une
certaine solution adoptée par l'administration et exprimé
sa volonté de voir statuer sur ses droits dans un acte
administratif susceptible de recours (ATF 126 V 24
consid. 4b, 122 V 369 consid. 3).

c) En l'espèce, il faut admettre que le versement des
prestations en cause (qui n'a pas fait l'objet d'une déci-
sion formelle) avait acquis force de chose décidée au mo-
ment où la recourante en a demandé la restitution. En
effet, il s'est écoulé plusieurs mois entre le moment du
paiement des prestations et la demande de remboursement de
la recourante. L'intimé n'avait, par ailleurs, aucune rai-
son de remettre en cause le mode de règlement de la caisse
qui lui donnait entièrement satisfaction. Aussi bien
doit-on examiner si les conditions d'une reconsidération ou
d'une révision procédurale sont remplies dans le cas parti-
culier. Il ressort non seulement du procès-verbal du doc-
teur A.________ de la séance du 22 mars 2000, mais
également du certificat médical établi par le docteur
B.________ le 28 mars 2000, parvenu à la caisse le 3 avril
2000, que l'intimé était capable de travailler à nouveau à
50 % dès le 1er mars 2000. Sur le vu de cette modification
dans la situation de l'intimé sur le plan de sa capacité de
travail, la décision (non formelle) de la recourante de lui
accorder des prestations à partir du 1er mars 2000 était
entachée d'une erreur manifeste dont elle ne s'est rendu

compte qu'en janvier 2001, à la suite d'un contrôle de ses
dossiers. La rectification de cette décision revêtant par
ailleurs une importance notable dès lors qu'elle porte sur
une somme de plus de 6000 fr., la recourante était en droit
de reconsidérer sa décision initiale et de demander la res-
titution des montants versés à tort.
Par conséquent, le recours est fondé et le jugement
cantonal doit être annulé.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

p r o n o n c e :

I. Le recours est admis et le jugement du Tribunal
cantonal des assurances du canton du Valais du
17 décembre 2001 est annulé.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.

III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tri-
bunal des assurances du canton du Valais et à l'Office
fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 22 juillet 2002

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
p. le Président de la IIe Chambre :

La Greffière :