| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 13 septembre 2001, K.201/00

«AZA 7»
K 201/00 Ws
IIe Chambre

MM. les juges Lustenberger, Président, Meyer et Ferrari.
Greffière : Mme von Zwehl

Arrêt du 13 septembre 2001

dans la cause

Helsana Assurances SA, chemin de la Coline 12,
1007 Lausanne, recourante,

contre

La succession de feu B._________, décédé, intimé, agissant
par Me B._________, exécuteur testamentaire, lui-même
représenté par Me H._________,

et

Tribunal administratif du canton de Genève, Genève

A.- B._________ était assuré auprès de la compagnie
Helsana Assurances SA (ci-après : Helsana) pour l'assurance
obligatoire des soins. Depuis plusieurs années, il
souffrait d'une maladie de Parkinson, d'une paralysie spas-
tique des membres inférieurs et d'une hernie discale cervi-
cale. A raison d'une à deux heures par jour, il recevait
des soins à domicile, prodigués par une infirmière et une
aide de toilette.
Durant l'année 1998, l'assuré a ainsi reçu 365 heures
de soins à domicile (Spitex) que l'assureur-maladie a rem-
boursé à concurrence de 26'267 fr. 40. Helsana a, en outre,
payé divers frais médicaux et pharmaceutiques ainsi que des
frais de physiothérapie pour un total de 47'568 fr. 95. Par
lettre du 15 décembre 1998, elle a avisé son assuré qu'elle
limiterait ses versements dès le 1er janvier 1999 à 69 fr.
par jour, montant correspondant à l'indemnité forfaitaire
pour les pensionnaires d'un EMS. Une décision formelle a
été rendue dans ce sens le 11 février 1999, à laquelle
l'assuré a fait opposition. Le 30 juillet 1999, Helsana a
rejeté l'opposition et confirmé sa prise de position ini-
tiale.

B.- B._________ a recouru contre la décision sur
opposition devant le Tribunal administratif du canton de
Genève, en concluant à son annulation. Helsana a, pour sa
part, conclu au rejet du recours.
Après avoir complété l'instruction et procédé notam-
ment à l'audition des médecins traitants et de l'assuré, la
juridiction cantonale a admis le recours et alloué 2000 fr.
de dépens à B._________, par jugement du 7 novembre 2000.

C.- Helsana interjette recours de droit administratif
contre ce jugement, dont elle demande implicitement l'annu-
lation.
B._________ étant décédé dans l'intervalle, son
exécuteur testamentaire conclut au rejet du recours avec
suite de frais et dépens, tandis que l'Office fédéral des
assurances sociales n'a pas présenté d'observations.

Considérant en droit :

1.- Selon l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire de
soins prend en charge les coûts des prestations définies
aux articles 25 à 31, en tenant compte des conditions des
articles 32 à 34. Ces prestations comprennent notamment les
examens, traitements et soins dispensés sous forme ambula-
toire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou se-
mi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par
des personnes fournissant des prestations sur prescription
ou sur mandat médical (art. 25 al. 2 let. a chi. 3). Les
soins sont définis plus précisément à l'art. 7 OPAS.
En cas de séjour dans un établissement médico-social
(art. 39 al. 3 LAMal), l'assureur prend en charge les mêmes
prestations que pour un traitement ambulatoire ou pour les
soins à domicile. Il peut toutefois convenir, avec l'éta-
blissement médico-social, d'un mode de rémunération forfai-
taire. Selon l'art. 9 OPAS (dans sa version en vigueur de-
puis le 1er janvier 1998), les prestations pour soins à do-
micile, ceux ambulatoires et ceux dispensés dans un éta-
blissement médico-social peuvent être facturées sur la base
d'un tarif au temps consacré ou d'un forfait (al. 1). Les
tarifs sont échelonnés selon la nature et la difficulté des
prestations (al. 3). L'art. 8a OPAS prévoit une procédure
de contrôle et de conciliation pour les soins prodigués à
domicile. Cette procédure sert à vérifier le bien-fondé de
l'évaluation des soins requis et à contrôler l'adéquation
et le caractère économique des prestations. Les prescrip-
tions ou les mandats médicaux sont examinés lorsqu'ils pré-
voient plus de 60 heures de soins par trimestre; si les
soins sont en nombre inférieur, ils sont examinés par son-
dage (al. 3). La procédure de contrôle a ainsi remplacé le
système de la durée-limite des soins pris en charge par
jour ou par semaine (art. 9 al. 3 aOPAS).
Dans le cas particulier, le coût des soins prodigués à
B._________ dans le cadre de Spitex - qui ont été fac-
turés et remboursés par Helsana - s'est élevé en moyenne à
71 fr. 95 par jour pour l'année 1998. Ce coût, établi selon
les dispositions tarifaires applicables dans le canton de
Genève n'étant pas litigieux, il n'y a pas lieu de vérifier
l'application du tarif des soins à domicile.

2.- Comme le Tribunal fédéral des assurances l'a déjà
précisé dans l'arrêt D. du 18 décembre 1998 (RAMA 1999 n°
KV 64 p. 64 sv), l'application du principe l'économicité ne
signifie pas que l'assureur-maladie sera toujours en droit
de limiter la prise en charge des soins à domicile à ce
qu'il aurait à supporter en cas de séjour dans un home.
L'appréciation du caractère économique ne doit en effet pas
s'effectuer par une simple comparaison des frais de part et
d'autre. Mais s'il existe, entre ces deux mesures également
adéquates, une disproportion manifeste, la mise en oeuvre
de soins à domicile ne peut plus être considérée comme éco-
nomique, même au regard d'intérêts légitimes de l'assuré.
Cela vaut aussi lorsque les soins à domicile s'avèrent dans
le cas particulier à la fois plus efficaces et plus appro-
priés que le séjour dans un home (cf. Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, p. 52).
Par ailleurs, et contrairement à certaines opinions de
la doctrine, le droit à des soins à domicile n'implique pas
une priorité par rapport au principe l'économicité au point
qu'il n'y aurait plus besoin, dans ce cas, de procéder à
l'examen du caractère économique du traitement (ATF 126 V
334). Ce principe fondamental garde au contraire son sens
en ce qui concerne les conditions de la prise en charge des
coûts dans l'assurance sociale (cf art. 32 al. 1 LAMal). De
même que le caractère économique du traitement n'autorise,
pour patients atteints de maladie aiguë, un séjour dans un
hôpital au tarif des établissements hospitaliers qu'aussi
longtemps qu'un tel séjour est rendu nécessaire par le but
du traitement (ATF 124 V 362), cette même question se pose,
notamment en présence de malades chroniques, pour les soins
à domicile ou dans un home. A cet égard, les dispositions
de l'art. 8a OPAS comme celles de l'art. 9 al. 3 aOPAS font
dépendre la prise en charge des prestations étendues de
soins à domicile de leur caractère économique au sens de
l'art. 56 al. 1 LAMal.

3.- a) Lors de son audition par les premiers juges, le
docteur E.________, neurologue, a exposé que le traitement
à domicile (relativement lourd) y est administré dans de
meilleures conditions que dans un établissement médico-so-
cial et qu'un placement dans un tel établissement entraîne-
rait certainement une aggravation notable de l'état psycho-
logique du patient et, par conséquent, de sa maladie. Il a
encore précisé que parmi ses patients se trouvant dans le
même état de santé, certains séjournaient dans un établis-
sement et d'autres demeuraient à domicile; cela dépendait
en définitive de leur environnement, de leur âge et de
leurs moyens. Dans le cas présent, il était essentiel à ses
yeux de privilégier les soins à domicile.
Pour le docteur H._________, généraliste, l'état de
son patient nécessite un traitement intensif et une
surveillance constante au point qu'il considère que le cas
est trop lourd pour un établissement médico-social. Il
estime qu'un placement serait défavorable à son état
psychique et qu'il y aurait alors un risque non négligeable
de dépression.

b) On peut déduire de ces explications que les soins
nécessités par l'état de santé de B._________ auraient pu
aussi bien être administrés dans un home qu'à domicile.
Sous l'angle médical exclusivement, tant la première que la
seconde mesure remplissent les critères d'efficacité et
d'adéquation. Cependant, du moment que le placement en ins-
titution de ce malade chronique, gravement atteint dans sa
santé, comporterait, selon ses médecins, des risques pour
son état psychique, l'on doit tenir pour légèrement moins
adapté et efficace, dans la comparaison des mesures, le
placement dans un home. Cette constatation ne préjuge tou-
tefois en rien de l'examen de l'économicité de la mesure
auquel il faut procéder dans cette situation, comme il au-
rait fallu également le faire si l'on admettait le point de
vue de la recourante, laquelle soutient que les deux mesu-
res sont également adaptées et efficaces (cf consid. 2a su-
pra).

c) Dans le cadre d'un séjour dans un home, la recou-
rante aurait dû verser pour son assuré le montant de 69 fr.
par jour, ce qui correspond au forfait journalier convenu
pour l'année 1999 dans le canton de Genève. En comparant ce
montant aux coûts que l'assurance a dû effectivement
prendre en charge en 1998, soit 26'267 fr. 40 pour les
soins à domicile proprement dits, 48'252 fr. 05 si l'on y
ajoute les frais de physiothérapie et 73'836 fr. 35 avec en
sus les frais de médecin, de pharmacien et d'examens, cela
représente un coût pratiquement identique s'agissant des
seuls soins à domicile, un coût 1,9 fois plus élevé en
additionnant les frais de physiothérapie et enfin un coût
2,9 fois supérieur pour la totalité des soins. Par rapport
aux prestations allouées durant l'année 1999 (soit 65'555
fr. selon les indications données, sans détail, par la re-
courante), cela représente un coût 2,6 fois plus élevé. Au
regard de l'ensemble des circonstances, cela ne constitue
pas une disproportion manifeste au point que la recourante
serait fondée à limiter ses prestations au forfait journa-
lier de 69 fr. Helsana doit en conséquence prendre en char-
ge les frais de soins à domicile, définis à l'art. 7 al. 2
OPAS, au-delà du 1er janvier 1999.
Le recours se révèle ainsi mal fondé.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

p r o n o n c e :

I. Le recours est rejeté.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.

III. Helsana Assurances SA versera à l'intimé la somme de
2000 fr. (y compris la taxe à la valeur ajoutée) à
titre de dépens pour l'instance fédérale.

IV. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tri-
bunal administratif du canton de Genève et à l'Office
fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 13 septembre 2001

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la IIe Chambre :

La Greffière :