| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 30 août 2001, K.183/00

«AZA 7»
K 183/00 Kt

IIIe Chambre

composée de MM. les Juges fédéraux Schön, Président, Spira
et Ursprung; Berset, Greffière

Arrêt du 30 août 2001

dans la cause

Z.________, recourante, représentée par Me Jean-Marie
Agier, avocat auprès de la Fédération suisse pour l'inté-
gration des handicapés, place du Grand-Saint-Jean 1,
1003 Lausanne,

contre

SUPRA Caisse-maladie, chemin de Primerose 35,
1007 Lausanne,

et

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

A.- Par décision du 25 août 1999, la Caisse-maladie
SUPRA (ci-après : la caisse) a refusé la prise en charge
d'un neurostimulateur destiné à réduire les troubles
sphynctériens dont souffre son assurée Z.________, tout
en acceptant de participer aux frais d'hospitalisation,
pour une durée de 3 à 4 jours, à raison du forfait de

372 fr. par jour prévu par la Convention vaudoise d'hos-
pitalisation (CVHo) et d'une taxe d'admission de 630 fr.
Comme motif de refus, la caisse a exposé que la prise en
charge de cet appareil n'était prévue ni dans l'annexe 1 de
l'Ordonnance sur les prestations de l'assurance obligatoire
des soins (OPAS), ni dans le tableau B de prestations spé-
ciales de la CVHo permettant aux fournisseurs de soins de
porter en compte un montant en sus du forfait journalier
stipulé dans cette convention. Par ailleurs, selon le doc-
teur M.________, médecin-chef du service de gynécologie et
obstétrique de l'Hôpital X.________ et médecin-adjoint au
Centre Y.________, cette technique n'était pratiquée qu'à
X.________, de sorte qu'elle revêtait un caractère de
pointe, voire expérimental.
La caisse a confirmé son point de vue par décision sur
opposition du 8 octobre 1999.

B.- Par jugement du 17 juillet 2000, le Tribunal des
assurances du canton de Vaud a rejeté le recours interjeté
par Z.________ contre la décision sur opposition de la
caisse.

C.- Z.________ interjette recours de droit administra-
tif contre ce jugement dont elle requiert l'annulation, en
concluant, sous suite de frais et dépens, à la prise en
charge par la caisse des frais d'implantation d'un neuro-
stimulateur S3.
La caisse conclut au rejet du recours. L'Office fédé-
ral des assurances sociales (OFAS) ne s'est pas déterminé.

Considérant en droit :

1.- a) Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil
fédéral peut désigner les prestations fournies par un méde-
cin ou un chiropraticien dont les coûts ne sont pas pris en

charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à
certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la
présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des
traitements et mesures qui répondent aux conditions posées
par l'art. 32 al. 1 LAMal (ATF 125 V 28 consid. 5b). Il
incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste
«négative» des prestations qui ne répondraient pas à ces
critères ou qui n'y répondraient que partiellement ou sous
condition.
Selon l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral déter-
mine d'autre part dans quelle mesure l'assurance obligatoi-
re des soins prend en charge les coûts d'une prestation
nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation
ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.
A l'art. 33 OAMal et comme l'y autorise l'art. 33
al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a délégué à son tour au
Département fédéral de l'intérieur (DFI) les compétences
susmentionnées. Celui-ci a fait usage de cette sous-déléga-
tion en promulguant, le 29 septembre 1995, l'ordonnance sur
les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en
cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31). Cette ordonnance
détermine notamment les prestations visées par l'art. 33
let. a et c OAMal - dispositions qui reprennent textuelle-
ment les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal -
dont l'assurance-maladie obligatoire des soins prend en
charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend
pas en charge.
La liste «négative» des prestations, soit de celles
qui ne sont pas prises en charge par l'assurance-maladie,
figure à l'annexe 1 OPAS (art. 1er OPAS). Cette annexe
contient également une liste positive des prestations.
La réglementation nouvelle de la LAMal repose ainsi
sur le principe de la liste. Ayant pour but de fixer préci-
sément le catalogue légal des prestations, ce principe de
la liste découle d'un système voulu par le législateur,
selon l'art. 34 LAMal, comme complet et contraignant dès

lors qu'il s'est agi d'une assurance obligatoire financée
en principe par des primes égales (art. 76 LAMal). En
dehors de ces listes, il n'y a pas d'obligation de prise en
charge par la caisse-maladie (ATF 125 V 29 consid. 5b).

b) A la date de l'entrée en vigueur de l'OPAS, le
1er janvier 1996, l'annexe 1 de cette ordonnance ne men-
tionnait pas l'électroneuromodulation des racines sacrées
sous chiffre 1.4 «urologie» (du chiffre 1. consacré à la
chirurgie). La première mention de cette intervention a été
introduite par la modification de l'OPAS du 29 juin 1999,
entrée en vigueur le 1er janvier 2000 (RO 1999 III 2524). A
cette date, le DFI a déclaré non obligatoirement à la char-
ge de l'assurance «l'électroneuromodulation des racines
sacrées à l'aide d'un appareil implanté pour traiter l'in-
continence urinaire», tout en indiquant que l'efficacité,
l'adéquation ou le caractère économique de cette prestation
étaient en cours d'évaluation, à partir du 1er janvier 2000
(annexe 1 OPAS, ch.1.4 «urologie», in fine).

c) Modifié par la novelle du 10 juillet 2000, en vi-
gueur depuis le 1er janvier 2001 (RO 2000 III 2553), le
ch. 1.4 «urologie» de l'annexe 1 OPAS prévoit désormais que
l'assurance-maladie prend en charge, avec effet rétroactif
au 1er juillet 2000, pendant une période d'évaluation de
quatre ans et demi, soit jusqu'au 31 décembre 2004, à cer-
taines conditions spécifiées en regard de l'intervention en
question :

«L'électroneuromodulation des racines sacrées à l'aide
d'un système implanté pour le traitement de l'incontinence
urinaire et des troubles de la vidange vésicale».

2.- a) La recourante soutient que la prise en charge
de l'implantation d'un neurostimulateur n'était pas, à fin
1998, exclue par l'annexe 1 OPAS, ni par aucune autre
liste, de sorte qu'il incombait à l'intimée d'en assurer le

financement. Elle se réfère à une lettre du Concordat des
assureurs-maladie suisses (CAMS) du 27 avril 1998, dont il
ressortirait que cette intervention n'était alors pas une
prestation contestée. Elle ajoute que c'est le droit appli-
cable à cette époque qui est déterminant. Selon elle, les
juges cantonaux ont erré en déduisant de l'annexe 1 OPAS,
dans sa version en vigueur à partir du 1er janvier 2000,
que si le traitement est décrit en cours d'évaluation au
1er janvier 2000, cela implique que son caractère efficace
et économique n'était pas démontré avant cette date et que,
partant, il ne relevait pas des prestations de l'assurance
obligatoire.
Alternativement, la recourante allègue qu'une décision
de l'assureur social non-entrée en force devrait suivre les
«mouvements de yo-yo» de l'annexe 1 OPAS, de sorte que
l'intimée devrait prendre en charge, dès le 1er juillet
2000, l'implantation d'un neurostimulateur par application
des modifications introduites par la novelle du 10 juillet
2000.
Par ailleurs, la recourante conteste que l'implanta-
tion d'un neurostimulateur telle que celle proposée par le
docteur M.________ revête un caractère expérimental.

b) C'est à juste titre que les premiers juges se sont
fondés sur l'annexe 1 OPAS dans sa teneur en vigueur jus-
qu'au 31 décembre 1999, pour déterminer si la prestation
litigieuse était obligatoire ou non, dès lors que la déci-
sion sur opposition de l'intimée date du 8 octobre 1999
(ATF 121 V 366 consid. 1b). Or, à cette époque, l'électro-
neuromodulation des racines sacrées par implantation chi-
rurgicale ne figurait pas dans la liste des prestations
obligatoires à la charge de l'assurance-maladie, dont le
caractère est exhaustif (cf. consid. 1a ci-dessus). Dans un
tel contexte tombe à faux l'argumentation de la recourante
fondée sur le fait que l'absence de cette intervention chi-
rurgicale de la liste négative des prestations promulguée

par le DFI, à la fin 1998, implique sa prise en charge
obligatoire par l'assurance-maladie.

c) De surcroît, contrairement aux allégations de la
recourante, il ressort d'une communication du 21 mars 2000
du docteur O.________, médecin à la division des assurances
maladie et accidents de l'OFAS, que la confirmation du
caractère non contesté de la prestation litigieuse, dont
avait fait état la CAMS dans un courrier du 27 avril 1998,
dépendait d'une estimation de la FMH qui n'a jamais été
communiquée et qu'en réalité cette prestation était bel et
bien contestée à l'époque (1998). Ce médecin a d'ailleurs
précisé, dans le même cadre, que de nombreuses questions en
relation avec cette prestation n'étaient pas encore ré-
glées.

d) Même s'il était établi qu'avant le 1er janvier 2000
l'implantation d'un neurostimulateur était déjà remboursée
par les assureurs, ce fait renseignerait tout au plus sur
la pratique suivie jusqu'alors, favorable aux assurés, mais
ne changerait rien au catalogue des prestations de l'assu-
rance obligatoire qui ne comprenait précisément pas ce type
d'intervention chirurgicale. A cet égard, la sanction
légale que le DFI a donnée à une éventuelle pratique dans
ce sens n'a pas d'effet rétroactif, ce d'autant moins que
l'efficacité, l'adéquation et le caractère économique de la
prestation litigieuse sont (seulement) en cours d'évalua-
tion jusqu'en décembre 2004 (cf. RAMA 1999 no KV 94 p. 500
sv. consid. 2b). C'est uniquement si une telle pratique
avait été unanimement suivie par les assureurs que la re-
courante aurait pu, le cas échéant, en déduire un avantage
en sa faveur, en se plaignant d'une violation du principe
de l'égalité de traitement.

e) Dans ce contexte, les autres moyens de la recouran-
te ne sont pas pertinents.

3.- Il suit de ce qui précède que le recours est mal
fondé.
Vu la nature du litige, la procédure est gratuite
(art. 134 OJ). La recourante, qui succombe, ne saurait
prétendre une indemnité de dépens pour l'instance fédérale
(art. 159 al. 1 en corrélation avec l'art. 135 OJ).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

p r o n o n c e :

I. Le recours est rejeté.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.

III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tri-
bunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office
fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 30 août 2001

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
p. le Président de la IIIe chambre :

La Greffière :