| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 21 août 2001, K.53/01

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K 53/01 Mh

Ière Chambre

composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Schön,
Borella, Ferrari et Kernen; Vallat, Greffier

Arrêt du 21 août 2001

dans la cause

CSS Assurance, Droit & compliance, Victoria House, route de
la Pierre 22, 1024 Ecublens, recourante,

contre

A.________, intimé, représenté par l'Office de l'aide so-
ciale du canton du Valais, rue des Vergers 2, 1950 Sion,

et

Tribunal cantonal des assurances, Sion

A.- A.________ était assuré auprès de la Chrétienne-
Sociale Suisse Assurance (ci-après : la caisse) dans
l'assurance obligatoire des soins pour les risques maladie
et accidents.

Le 14 mai 1999, après avoir agressé une jeune fille
dans un train et avoir été interpellé par des passagers, il
a sauté par une fenêtre du véhicule en marche et s'est
blessé. Les frais de transport en hélicoptère et de soins à
l'hôpital X.________ se sont élevés à 49 252 fr. 25.
Par décision du 24 octobre 2000, la caisse a refusé de
prendre en charge les frais médicaux relatifs à l'accident
du 14 mai 1999, au motif qu'il n'existait aucun droit aux
prestations d'assurance pour les maladies et accidents
résultant d'une faute grave ou d'un acte délictueux selon
son règlement.
Par décision sur opposition du 20 novembre 2000, elle
a réformé sa décision initiale et réduit de 75 pour cent le
montant des prestations consécutives à l'accident du 14 mai
1999, au motif qu'elle était en droit de réduire ses pres-
tations dans les cas où l'assuré avait causé intentionnel-
lement le cas d'assurance.

B.- A.________ a recouru contre cette décision devant
le Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais et
conclu à ce que la caisse fût contrainte de prendre en
charge l'intégralité des frais médicaux et de transport
consécutifs à l'accident.
Par jugement du 16 mars 2001, le Tribunal cantonal a
admis le recours et annulé la décision attaquée. Il rete-
nait que la caisse était en droit de réduire ses presta-
tions pour faute grave; toutefois dans la mesure où la
réduction des prestations d'assurance, mettaient ces frais
à la charge de la collectivité publique, la mesure était
contraire au principe de la proportionnalité.

C.- La caisse interjette recours de droit administra-
tif contre ce jugement dont elle demande l'annulation et
conclut au rétablissement de sa décision sur opposition.

Considérant en droit :

1.- L'objet du litige est de savoir si la caisse est
en droit de réduire ses prestations, dans l'assurance
obligatoire des soins, pour les suites de l'accident du
19 mai 1999.

2.- a) L'assurance-maladie sociale alloue des pres-
tations en cas d'accident, dans la mesure où aucune
assurance-accidents n'en assume la prise en charge (art. 1
al. 2 let. b LAMal). La couverture des accidents peut être
suspendue tant que l'assuré est entièrement couvert pour ce
risque, à titre obligatoire, en vertu de la loi fédérale
sur l'assurance-accidents (LAA). L'assureur procède à la
suspension lorsque l'assuré lui en fait la demande et
rapporte la preuve qu'il est entièrement assuré conformé-
ment à la LAA. Il réduit les primes en conséquence (art. 8
al. 1 LAMal). Les accidents sont cependant couverts à
nouveau en vertu de la LAMal dès que la couverture au sens
de la LAA cesse totalement ou en partie (art. 8 al. 2
LAMal). En cas d'accident au sens de l'article premier,
2e al., let. b, l'assurance obligatoire des soins prend en
charge les coûts des mêmes prestations qu'en cas de maladie
(art. 28 LAMal).

b) Au sens de ces dispositions, la couverture du
risque accident par l'assurance maladie sociale s'étend,
pour le moins, aux mêmes prestations que celles qui sont
allouées en cas de couverture par l'assurance-accidents
obligatoire LAA.

3.- a) Dans sa décision du 24 octobre 2000, la caisse
a motivé le refus de toutes prestations au titre d'une
faute grave ou d'un acte délictueux. Dans sa décision sur

opposition, elle a motivé la réduction des prestations au
titre d'un cas d'assurance causé intentionnellement par
l'assuré. Dans son recours de droit administratif, elle
invoque ces deux moyens.
En l'espèce, l'assuré s'est blessé en sautant de la
fenêtre d'un train en marche, afin de se soustraire aux
suites de l'agression qu'il avait commise. La caisse est en
droit de reprocher à son assuré un comportement fautif,
soit une négligence grave au sens de l'art. 37 al. 2 LAA,
mais non d'avoir provoqué intentionnellement l'atteinte à
la santé, dans la mesure où le facteur intentionnel au sens
de l'art. 37 al. 1 LAA se rapporte à l'atteinte dommageable
propre et non au comportement qui a amené un tel résultat
(ATF 115 V 152).

b) S'agissant d'un accident causé par une faute de
l'assuré, au sens de l'art. 37 al. 2 LAA, seules les
prestations en espèces, soit celles du chap. 2, titre
troisième, peuvent être réduites. Dans cette hypothèse
toujours, les prestations pour soins et remboursement de
frais, soit celles du chapitre premier, ne peuvent être
réduites.
Le montant de 49 252 fr. 25, sur lequel la caisse
entend opérer une réduction, couvre des frais d'hospita-
lisation et de soins (art. 10 LAA), ainsi que des frais de
transport nécessaires (art. 13 LAA). Il s'agit ainsi de
frais liés à des prestations du chap. 1, titre troisième
LAA, sur lesquels l'assureur-accidents ne peut exercer de
réduction.
Dans la mesure où la caisse, dans le cas d'espèce,
couvre le risque accident au sens de l'art. 1 al. 2 let. b
LAMal, elle ne peut opérer de réduction sur ce montant, vu
l'impossibilité de l'assureur-accidents LAA d'exercer lui-
même une telle réduction sur ces prestations.

c) La caisse se référant à la doctrine et notamment à
Eugster (Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach
KVG, Recueil de travaux de la SSDA, IRAL, Lausanne 1997)
fait valoir qu'une réduction, voire une suppression des
prestations dans les cas particulièrement graves, est
licite lorsque l'assuré a provoqué par faute grave ou
intentionnellement le cas d'assurance, sans que le principe
de la réduction ou de la suppression n'ait besoin d'être
ancré dans la loi, en tant qu'expression d'un principe
général du droit des assurances sociales.
Sur un plan général, la question peut rester ouverte.
Au regard de la loi, on doit exclure que le législateur ait
entendu permettre aux assureurs-maladie de réduire ou de
refuser les prestations de l'assurance obligatoire des
soins en cas d'accident provoqué par une négligence grave.
Le recours se révèle dès lors infondé.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

p r o n o n c e :

I. Le recours est rejeté.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.

III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au
Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais
ainsi qu'à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 21 août 2001

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la Ière Chambre :

Le Greffier :