| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 17 juillet 2001, K.152/00

«AZA 7»
K 152/00 Tn

IIe Chambre

composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Rüedi
et Ferrari; Von Zwehl, Greffière

Arrêt du 17 juillet 2001

dans la cause

Hoirs de feue S.________, recourants, représentés par
Maître Annik Nicod, avocate, Avenue des Alpes 94,
1820 Montreux,

contre

Caisse-maladie suisse pour les industries du bois et du
bâtiment et branches annexes (CMBB), Avenue de la Gare 20,
1950 Sion, intimée,

et

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

A.- S.________, avait travaillé durant de nombreuses
années comme femme de chambre et lingère jusqu'à son licen-
ciement survenu le 1er novembre 1997. Au mois de décembre
1997, elle a souscrit auprès la Caisse-maladie suisse pour
les industries du bois et du bâtiment et branches annexes
(ci-après : la caisse) notamment une assurance pour indem-

nité journalière en cas de maladie de 67 fr. avec un délai
d'attente de 30 jours.
La proposition d'assurance et déclaration d'adhésion
contenait un questionnaire médical que l'assurée a rempli
et signé le 10 décembre 1997. Elle a répondu «oui» à la
question : «Etes-vous en parfaite santé ?» et «non» aux
questions : «Un traitement médical ou une hospitalisation
sont-ils envisagés ou prévisibles ?» et «Etes-vous actuel-
lement atteint(e) d'une maladie, d'une prédisposition à une
maladie, d'une infirmité ou d'une malformation ?».
S.________ a été admise dans la caisse pour la cou-
verture d'assurance requise.

B.- Le 3 juillet 1998, la caisse a reçu deux certifi-
cats médicaux émanant, l'un du docteur A.________, l'autre
du docteur B.________. Le premier médecin nommé indiquait
que l'assurée avait été incapable de travailler depuis le
23 mars 1998 pour une durée de une à deux semaines, tandis
que le second attestait une incapacité de travail dès le 16
avril 1998 pour une durée indéterminée. Invité par la cais-
se à fournir des éclaircissements sur les causes de cette
incapacité de travail, le docteur B.________ a répondu que
l'assurée présentait des rachialgies sur troubles statiques
et dégénératifs ainsi qu'un état anxio-dépressif; les pre-
miers symptômes perceptibles par le patient étaient apparus
au mois de mars 1998; l'assurée avait eu connaissance du
diagnostic de son affection au mois de juin 1998. Ce méde-
cin a par ailleurs transmis à la caisse le rapport d'une
consultation effectuée à sa demande par la doctoresse
C.________, rhumatologue, dont il ressortait notamment que
«la symptomatologie douloureuse (de l'assurée) (s'était)
aggravée dans le courant du mois de novembre 97, et cela
sans facteur déclenchant, avec évolution rapide vers la
chronicité». Le docteur A.________ a, pour sa part, informé
la caisse que S.________ souffrait d'une dyspnée d'origine

indéterminée dont les symptômes s'étaient manifestés le 17
février 1998, date de la première consultation à son cabi-
net.
Après avoir pris connaissance d'un autre rapport médi-
cal (de la doctoresse D.________) établi en vue d'une cure
à l'Etablissement thermal de X.________, la caisse a, par
décision du 18 août 1998, grevé l'assurance d'une réserve
rétroactive - valable du 1er janvier 1998 au 31 décembre
2002 - pour «rachialgies diffuses dans le cadre de troubles
statiques et dégénératifs avec insuffisance de posture et
dysbalance musculaire», et refusé de verser les indemnités
journalières. Saisie d'une opposition de l'assurée, la
caisse l'a écartée par une nouvelle décision du 29 octobre
1998.

C.- Par jugement du 21 juillet 2000, le Tribunal des
assurances du canton de Vaud a rejeté le recours formé par
les hoirs de feue S.________ contre la décision du 29 oc-
tobre 1998.

D.- Ces derniers interjettent recours de droit admi-
nistratif contre ce jugement, dont ils requièrent l'annula-
tion. Ils concluent, sous suite de dépens, implicitement à
la suppression de toute réserve ainsi qu'au versement des
indemnités journalières dues en vertu du contrat d'assuran-
ce. Après avoir, dans un premier temps, également sollicité
le bénéfice de l'assistance judiciaire, les recourants ont
retiré leur demande en cours de procédure fédérale.
La caisse conclut au rejet du recours, tandis que
l'Office fédéral des assurances sociales ne s'est pas dé-
terminé.

Considérant en droit :

1.- Les litiges portant sur l'institution d'une ré-
serve d'assurance ne concernent pas l'octroi ou le refus de

prestations d'assurance. Dans ce domaine, le pouvoir d'exa-
men du Tribunal fédéral des assurances se limite donc aux
griefs qui peuvent être invoqués en vertu des art. 104 let.
a et b et 105 al. 2 OJ. Cependant, il arrive fréquemment
que dans la même procédure de recours soit également liti-
gieux, outre la réserve qui en constitue le motif, le refus
de prestations par la caisse. Il faut alors examiner les
deux questions de droit litigieuses en se fondant sur le
même état de fait, que le Tribunal fédéral des assurances
revoit avec un pouvoir d'examen étendu au sens de l'art.
132 OJ (principe de l'attraction). En revanche, l'apprécia-
tion juridique dépend de la nature de chacun des points li-
tigieux : pour le litige en matière de prestations, le tri-
bunal n'est pas lié par les conclusions des parties et peut
examiner l'opportunité de la décision attaquée; le problème
de la réserve ne peut, quant à lui, être examiné que sous
l'angle de l'art. 104 let. a OJ et, conformément à l'art.
114 al. 1 OJ, le tribunal est lié par les conclusions des
parties sur ce point (ATF 108 V 247 consid. 1b; RAMA 1986
no K 687 p. 312).

2.- En l'espèce, le litige porte d'une part sur la va-
lidité de la réserve d'assurance rétroactive instaurée par
l'intimée et, d'autre part, sur le refus des prestations
fondé sur cette réserve.

3.- Le jugement entrepris expose correctement les rè-
gles légales et jurisprudentielles applicables en matière
de réticence dans l'assurance facultative d'indemnités
journalières sous le régime de la LAMal, de sorte qu'on
peut y renvoyer (cf. consid. 4 et 5). Il suffit de rappeler
que la jurisprudence qualifie de réticence le fait de ne
pas annoncer à la caisse, en passant sous silence de maniè-
re fautive, une maladie existante ou une maladie antérieure
sujette à rechute, que l'assuré connaissait ou aurait dû

connaître en faisant preuve de l'attention qu'on pouvait
exiger de lui (ATF 125 V 292 consid. 2 et les références).

4.- Les juges cantonaux ont considéré que S.________
avait commis une réticence, en répondant affirmativement à
la question lui demandant si elle était en parfaite santé.
Ils ont accordé un poids décisif aux déclarations de la
doctoresse C.________, selon lesquelles l'état de santé de
l'assurée s'était détérioré dans le courant du mois de no-
vembre 1997 déjà, soit à peine un mois avant sa demande
d'adhésion à la caisse.
Les recourants objectent que S.________ ne souffrait
sérieusement du dos que depuis le mois de février 1998 et
qu'auparavant elle n'avait que des maux épisodiques, du
genre de ceux que tout un chacun supporte sans autre et
considère comme faisant partie de la vie quotidienne. Selon
les avis unanimes des docteurs B.________ et D.________, la
survenance de l'aggravation des douleurs se situait en tout
cas postérieurement à la conclusion de l'assurance; aussi,
les premiers juges ne pouvaient-ils, au degré de la vrai-
semblance prépondérante, admettre l'existence d'une réti-
cence sur la seule base des déclarations de la doctoresse
C.________.

5.- On doit convenir avec les recourants que le moment
à partir duquel l'état de santé de l'assurée s'est notable-
ment péjoré a fait l'objet d'indications divergentes de la
part des médecins concernés : alors que le docteur
B.________ fait remonter cette aggravation au mois de mars
1998, la doctoresse C.________ la fixe dans le courant du
mois de novembre 1997; quant à la doctoresse D.________,
elle relève une exacerbation des douleurs dans les premiers
mois de l'année 1998. Par ailleurs, le dossier ne contient
pas d'autre élément pour qu'on puisse se convaincre de la
date de l'aggravation des lombalgies.

Ce point souffre toutefois de rester indécis car la
solution des premiers juges doit de toute façon être suivie
que l'état de santé de l'assurée se soit déjà aggravé au
mois de novembre 1997 ou plus tard. De son propre aveu,
S.________ a en effet reconnu qu'elle ressentait des dou-
leurs dorsales depuis au moins quatre ans. Au regard de la
durée sur laquelle se sont étendues ces douleurs, elle ne
pouvait, de bonne foi, les assimiler à des indispositions
sporadiques et sans importance (pour comp. ATF 106 V 173
consid. 3). Le fait qu'elle ait pu apparemment travailler
comme femme de ménage et lingère - métier physiquement con-
traignant - sans subir d'incapacité de travail, ni consul-
ter de médecin en raison de maux de dos ne la dispensait
donc pas de renseigner la caisse sur l'existence de ces
douleurs, quand bien même ceux-ci n'avait pas encore fait
l'objet d'un diagnostic. Un candidat à l'assurance doit
mentionner même des troubles de peu d'importance s'ils
éveillent des soupçons et permettent de supposer qu'ils
sont les symptômes d'une maladie qui commence peut-être à
se manifester (RAMA 1989 no 825 p. 405). Or, compte tenu du
caractère chronique et durable de son mal au dos, elle pou-
vait, sinon supposer la présence d'une future maladie, du
moins se rendre compte que ce fait tombait sous le coup des
questions posées au sujet de son état de santé.

6.- S.________ ayant commis une réticence, la caisse
était en droit d'instituer une réserve rétroactive pour les
troubles dont la prénommée était affectée, et de refuser le
versement des indemnités journalières en conséquence.
Le recours se révèle mal fondé.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

p r o n o n c e :

I. Le recours est rejeté.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.

III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tri-
bunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office
fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 17 juillet 2001

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la IIe Chambre :

La Greffière :