| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 04 juillet 2001, U.395/00

«AZA 7»
U 395/00 Tn

IIe Chambre

composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, et
Ferrari, Jaeger, suppléant; Addy, Greffier

Arrêt du 4 juillet 2001

dans la cause

C.________, recourant, représenté par Maître Philippe
Nordmann, avocat, Place Pépinet 4, 1002 Lausanne,

contre

Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents,
Fluhmattstrasse 1, 6004 Lucerne, intimée,

et

Tribunal des assurances du cantons de Vaud, Lausanne

A.- a) C.________, travaillait en qualité de machi-
niste au service de l'entreprise X.________. A ce titre, il
était assuré contre le risque d'accident par la Caisse
nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (ci-après :
CNA).
Le 6 juillet 1989, il fut victime d'un accident de
chantier au cours duquel il se fit prendre le pied sous le
cadre d'un malaxeur tandis qu'il chargeait du matériel sur

un camion. Transporté au Centre médico-chirurgical
Y.________, il fut examiné par le docteur A.________ qui
diagnostiqua une fracture ouverte double du gros orteil
gauche, avec nécrose tissulaire. Un traitement chirurgical
fut entrepris, comportant une exploration, un débridement
et une suture. La CNA prit en charge le cas.
Dans un rapport du 16 octobre 1989, le docteur
B.________, médecin d'arrondissement de la CNA, conclut à
une reprise du travail progressive de C.________ sur les
chantiers dès fin octobre ou début novembre, d'abord à
temps partiel puis progressivement à temps complet. De son
côté, le docteur A.________ prévoyait une reprise du tra-
vail à 100 % à partir du 13 novembre 1989 (rapport médical
intermédiaire du 8 novembre 1989).

b) Ayant repris le travail, C.________ subit un nouvel
accident le 21 mai 1990 : alors qu'il était en train de
couper un fer (DIN de l'ordre de 400 kg), il reçut la pièce
métallique sur le pied gauche. Il fut hospitalisé à la
Clinique Z.________, où le docteur D.________, spécialiste
FMH en chirurgie orthopédique, posa le diagnostic de contu-
sion de l'avant-pied gauche avec plaie, perte de substance
(au niveau dorsal de l'hallux gauche) et fracture du gros
orteil gauche. Il attesta une incapacité de travail entière
depuis le jour de l'accident «jusqu'à cicatrisation de la
plaie» (rapport du 15 juin 1990).
Sur la proposition du docteur D.________ (voir son
rapport du 8 août 1990), l'assuré séjourna, du 8 octobre au
14 décembre 1990, à la Clinique de médecine rééducative
W.________. Dans leur rapport de sortie du 12 décembre
1990, les médecins de cet établissement diagnostiquèrent
des lésions étendues des parties molles du pied gauche
s'accompagnant de nécrose, d'une part, et, d'autre part, un
défect sensitivo-moteur. Ils firent également état d'une
incontinence urinaire nocturne apparue après le premier
accident

du 6 juillet 1989, symptomatologie dont l'origine devait, à
leur sens, être recherchée dans l'insécurité habituelle ac-
compagnée de psychasthénie à tendance dépressive présentée
par l'assuré. Ils concluaient à une incapacité de travail
prolongée jusqu'au 21 janvier 1991, et comptaient sur une
amélioration spontanée de la situation avec une capacité de
travail de 50 % à partir du 1er février 1991.
En dépit des traitements dont il bénéficia, l'assuré
ne parvint toutefois pas à reprendre son travail. Il fut
examiné par le médecin d'arrondissement de la CNA qui, à
l'issue de deux consultations, résuma la situation de la
façon suivante :

«L'état actuel du pied gauche, chez ce foreur de
41 ans, équipé de souliers orthopédiques bien adaptés, est
compatible avec la reprise de ses activités antérieures
avec une capacité de 66 2/3 %. Toute limitation de son
activité professionnelle antérieure, qui dépasserait ce
pourcentage est à rapporter à des facteurs indépendants de
l'accident: plaintes subjectives au niveau de la colonne
lombaire et cervicale, état dépressif, sensation subjective
d'invalidité dépassant les constatations médicales objec-
tives et contexte socioculturel. En ce qui concerne unique-
ment les suites de l'accident et le pied gauche, dans une
activité mixte, ne nécessitant pas une station debout et
des marches prolongées, permettant d'alterner la position
assise et la position debout, la capacité de travail exi-
gible est de 100 %» (rapport du docteur Caron du 18 avril
1991).

A l'occasion d'une appréciation médicale ultérieure,
ce médecin nia tout droit de l'assuré à une indemnité pour
atteinte à l'intégrité (rapport du 30 octobre 1991).

c) Par décision du 27 août 1992, la CNA mit C.________
au bénéfice d'une rente d'invalidité fondée sur une perte
de gain de 33 1/3 % dès le 1er août 1992, en niant l'exis-
tence d'un lien de causalité adéquate entre les troubles
d'ordre psychique mis en évidence et les accidents assurés.
C.________ forma opposition contre cette décision, en
concluant à l'allocation d'une rente d'invalidité d'un taux

d'au moins 50 %, d'une part, et, d'autre part, d'une indem-
nité pour atteinte à l'intégrité à fixer en tenant compte
de l'atteinte à son intégrité tant physique que psychique.
Par décision du 18 décembre 1992, la CNA rejeta
l'opposition.

B.- a) C.________ recourut contre cette décision.
Par jugement du 16 mai 1994, le Tribunal des assu-
rances du canton de Vaud admit le recours et annula la
décision sur opposition du 18 décembre 1992, en renvoyant
le dossier à la CNA pour instruction complémentaire et
nouvelle décision.

b) La CNA forma recours de droit administratif contre
ce jugement.
Par arrêt du 13 octobre 1995, le Tribunal fédéral des
assurances admit partiellement le recours, en ce sens qu'il
annula le jugement cantonal et renvoya la cause pour in-
struction complémentaire et nouvelle décision, non à la CNA
comme ordonné par les premiers juges, mais à ceux-ci direc-
tement.

c) Conformément aux instructions du Tribunal fédéral
des assurances, la Cour cantonale compléta l'instruction du
cas par l'audition de deux témoins sur les circonstances
des accidents ainsi que par la mise en oeuvre d'une exper-
tise psychiatrique qu'il confia au docteur E.________,
spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie. Ce méde-
cin posa le diagnostic de stress post-traumatique dans le
cadre de troubles de la personnalité de type alexithymique.
Il relevait que les accidents assurés avaient joué le rôle
de «facteurs déclenchants» dans l'apparition des troubles
psychiques constatés et que ceux-ci rendaient improbable la
réintégration de l'assuré dans le monde du travail (rapport

du 11 mars 1997). La CNA requit l'avis de son équipe mé-
dicale de médecine des accidents, laquelle réfuta les
conclusions de l'expert judiciaire (rapport du 21 avril
1997 du docteur F.________, spécialiste FMH en psychiatrie
et psychothérapie).
Par jugement du 20 janvier 2000, le Tribunal des
assurances du canton de Vaud rejeta le recours dont il
était saisi. Pour l'essentiel, il considéra que les
troubles d'ordre psychique présentés par l'assuré s'in-
scrivaient certes dans un rapport de causalité naturelle
avec ses accidents, mais non dans un rapport de causalité
adéquate.

C.- C.________ interjette recours de droit adminis-
tratif contre ce jugement en concluant, sous suite de frais
et dépens, à la réforme de celui-ci en ce sens que lui
soient accordées une rente d'invalidité fondée sur une
perte de gain de 50 % ainsi qu'une indemnité pour atteinte
à l'intégrité d'un taux de 30 %.
La CNA conclut au rejet du recours, tandis que l'Offi-
ce fédéral des assurances sociales ne s'est pas déterminé.

Considérant en droit :

1.- Le droit à des prestations découlant d'un accident
assuré suppose d'abord, entre l'événement dommageable de
caractère accidentel et l'atteinte à la santé, un lien de
causalité naturelle et adéquate. Les principes que la ju-
risprudence a développés à propos de cette notion ont été
correctement exposés par les premiers juges, si bien qu'on
peut, à ce sujet, renvoyer aux considérants de leur juge-
ment.

2.- Au vu des pièces médicales au dossier, il n'est
pas contestable - ni, du reste, contesté par les parties -

que les lésions somatiques dont souffre le recourant sont
dans une relation de causalité naturelle et adéquate avec
les accidents survenus les 6 juillet 1989 et 21 mai 1990.
Reste donc à examiner si les troubles d'ordre psy-
chique sont à mettre en relation de causalité natuelle et
adéquate avec les deux accidents successifs pris séparé-
ment, comme le veut la jurisprudance (cf. RAMA 1996 no
U 248 p. 176) et non cumulativement, comme le soutient le
recourant.

3.- a) En principe, le juge ne s'écarte pas sans
motifs impératifs des conclusions d'une expertise médicale
judiciaire, la tâche de l'expert étant précisément de met-
tre ses connaissances spéciales à la disposition de la
justice afin de l'éclairer sur les aspects médicaux d'un
état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut constituer
une raison de s'écarter d'une expertise judiciaire le fait
que celle-ci contient des contradictions, ou qu'une sur-
expertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclu-
sions de manière convaincante. En outre, lorsque d'autres
spécialistes émettent des opinions contraires aptes à
mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions
de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une inter-
prétation divergente des conclusions de ce dernier par le
juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la
forme d'une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 352 sv.
consid. 3b/aa et les références; VSI 2000 p. 154
consid. 2b).

b) Selon l'expert judiciaire, le recourant souffre
d'un état anxio-dépressif sévère dans le cadre d'un stress
post-traumatique que le second accident est venu aggraver.
Il précise :

"Présentant une structure de la personnalité fragile
avec un niveau d'intelligence au-dessous de la moyenne, il
n'est pas en mesure d'intégrer les lésions physiques au

cours de ces deux accidents. Son attitude dépendante vis-
à-vis du monde extérieur et l'atteinte physique mentionnée
sont vécues d'une façon dramatique et catastrophique,
n'ayant plus de ressources existentielles."

A la question de savoir dans quelle mesure les trou-
bles d'ordre psychique du recourant résultent des accidents
assurés, l'expert répond que ceux-ci doivent être considé-
rés comme des "facteurs déclenchants" (rapport du docteur
E.________ du 11 mars 1997, pp. 5 et 6).
Le docteur F.________, médecin psychiatre de l'équipe
médicale de la CNA, ne partage pas l'avis de son confrère.
Sans avoir pu examiner le patient, mais en se fondant sur
l'ensemble des constatations et conclusions découlant du
dossier médical, il conclut pour sa part à l'existence
d'une névrose de rente selon ICD 10 (classification inter-
nationale des affections psychiques de l'OMS), affection
qui ne peut être mise en relation de causalité naturelle
avec les accidents subis par l'assurés (rapport du 21 avril
1997).
Bien que non dénuées d'intérêt, les considérations du
docteur F.________ ne sont toutefois pas de nature à jeter
un doute sérieux sur les conclusions du docteur E.________
dont l'expertise, qui a valeur d'expertise judiciaire avec
les effets que lui attachent la jurisprudence (supra
consid. 3a), est clairement motivée et décrit de manière
convaincante la situation médicale, en s'appuyant pour cela
sur une étude attentive du dossier médical - et une ana-
mnèse complète - ainsi que sur deux entretiens personnels
avec l'assuré.
Au degré de la vraisemblance prépondérante, on peut
donc, avec les premiers juges, retenir l'existence d'une
relation de causalité naturelle entre les accidents assurés
et les troubles d'ordre psychique dont souffre le recour-
ant, étant rappelé qu'il n'est pas nécessaire, pour admet-
tre la réalisation de cette condition, que les accidents
soient la cause unique ou immédiate de l'atteinte à la

santé; en effet, il faut et il suffit qu'ils aient, asso-
ciés éventuellement à d'autres facteurs, provoqué l'at-
teinte à la santé physique ou psychique de l'assuré,
c'est-à-dire qu'ils se présentent comme la condition sine
qua non de celle-ci (ATF 119 V 337 consid. 1, 118 V 289
consid. 1b et les références).

c) La solution de la question relative à la consalité
adéquate suit en revanche d'autres critères.
Au vu de leur déroulement et de leurs conséquences,
les accidents assurés entrent, comme l'ont à juste raison
considéré les premiers juges - et comme en convient égale-
ment le recourant - dans la catégorie des accidents de gra-
vité moyenne, et cela indépendamment du fait qu'ils sont
survenus dans un laps de temps relativement rapproché. La
jurisprudence postule en effet que, lorsque deux ou plu-
sieurs accidents ont provoqué des troubles du développement
psychique, l'existence d'un lien de causalité adéquate
doit, en principe, être appréciée séparément pour chacun
des accidents assurés (RAMA 1996 no U 248 p. 177 consid. 4b
et les références; voir aussi ATF 115 V 401 consid. 11a).
C'est donc seulement si l'un des critères déterminants
posés par la jurisprudence s'est manifesté de manière par-
ticulièrement marquante ou si plusieurs de ces critères se
trouvent soit cumulés, soit réunis d'une façon frappante,
que l'existence d'un lien de causalité adéquate pourra être
admise (ATF 115 V 140 sv. consid. 6c/bb, 409 sv. consid.
5c/bb).
En l'espèce, on ne voit pas d'éléments de nature à
faire apparaître les accidents dont a été victime le recou-
rant comme particulièrement impressionnants ou dramatiques;
ce dernier ne le soutient du reste pas. Par ailleurs, il
apparaît que dès le 13 novembre 1989, soit quelque cinq
mois après le premier accident, une reprise du travail à
100 % était déjà exigible (rapport
médical intermédiaire du
docteur Légeret du 8 novembre 1989). Certes le recourant
n'a-t-il plus été en mesure, après la survenance du second

accident, de reprendre son travail. Il ressort toutefois de
l'expertise du docteur E.________ (p. 4) qu'«immédiatement
après le premier accident, il a développé un important état
de stress post-traumatique avec des symptômes d'anxiété et
de dépression». Et ce médecin de poursuivre que «le deu-
xième accident n'a, en fait, qu'aggravé la réaction déjà
observée et la symptomatologie mentionnée persiste, permet-
tant ainsi de parler d'une fixation ainsi que d'un trouble
chronique.» On doit par conséquent conclure, sur la base de
ces constatations médicales, que c'est en raison de ses
problèmes d'ordre psychique, qui sont très rapidement pas-
sés au premier plan, que le recourant n'a plus repris le
travail (cf. également le rapport de sortie du 12 décembre
1990 de la Clinique W.________). Il s'ensuit que les cri-
tères déterminants que sont, selon la jurisprudence, la
durée anormalement longue du traitement médical, les dou-
leurs physiques persistantes, ainsi que le degré et la
durée de l'incapacité de travail dues aux lésions phy-
siques, ne sont pas réunis.
C'est dès lors à bon droit que les premiers juges ont
nié l'existence d'une relation de causalité adéquate entre
les accidents assurés et les troubles psychiques du recou-
rant. Au demeurant, la comparaison que veut établir le re-
courant entre le taux d'invalidité retenu par l'intimée et
celui admis par l'assurance-invalidité tombe à faux, les
deux assureurs ne répondant pas, en l'occurence, des mêmes
séquelles.

d) Abstraction faite de ses troubles psychiques, la
capacité de travail du recourant dans son activité habitu-
elle de foreur est encore, moyennant le port de chaussures
orthopédiques, de 66 2/3 % (rapport du docteur B.________
du 18 avril 1991). On peut donc admettre, avec l'intimée et
les premiers juges, que la perte de gain subie par l'inté-
ressé est de 33 1/3 %. Du reste, celui-ci ne remet pas

sérieusement en question l'évaluation de son invalidité
résultant de ses seuls troubles d'ordre somatique.
Son recours apparaît ainsi mal fondé.

4.- Il reste à examiner si le recourant peut pré-
tendre, comme il le soutient, une indemnité pour atteinte à
l'intégrité. Dans la mesure où les dispositions légales et
réglementaires qui fixent les conditions mises à l'octroi
d'une telle prestation ont correctement été rappelées dans
le jugement entrepris, il suffit de renvoyer à celui-ci
(considérant 9 dudit jugement).
Se fondant sur les «Tables concernant les atteintes à
l'intégrité» établies par la CNA, le docteur B.________ a
considéré que le taux de l'atteinte à l'intégrité du recou-
rant était inférieur à 5 %. Ce point de vue ne souffre pas
la critique : en effet, selon la figure 1 de la table 4.2
(«taux d'atteinte à l'intégrité résultant de la perte d'un
ou de plusieurs segments des membres inférieurs»), la perte
de la seule phalange distale du gros orteil ne donne pas
lieu à indemnisation; or c'est, selon le docteur
B.________, précisément l'atteinte que présente le recou-
rant. Quant aux troubles psychiques dont celui-ci est
atteint, ils n'ouvrent pas non plus droit à une indemnité
pour atteinte à l'intégrité du moment qu'ils ne sont pas
dans un rapport de causalité adéquate avec les accidents
assurés.
Sur ce point aussi, le recours s'avère ainsi mal
fondé.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

p r o n o n c e :

I. Le recours est rejeté.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.

III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tri-
bunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office
fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 4 juillet 2001

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la IIe Chambre :

Le Greffier :