| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 11 mai 2001, K.74/00

«AZA 7»
K 74/00 Mh

Ière Chambre

composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Schön,
Spira, Widmer et Ferrari; Frésard, Greffier

Arrêt du 11 mai 2001

dans la cause

M.________, recourante, représentée par Maître Michel
Dupuis, avocat, Place St-François 5, 1002 Lausanne,

contre

Helsana Assurances SA, chemin de la Colline 12,
1000 Lausanne 9, intimée,

et

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

A.- M.________ travaillait au service de la société
X.________. A ce titre, elle était affiliée à la caisse-
maladie Helvetia (devenue depuis lors Helsana Assuran-
ces SA; ci-après : la caisse) dans le cadre d'un contrat
collectif prévoyant notamment le versement d'une indemnité
journalière en cas d'incapacité de travail. Souffrant de

cervico-dorso-lombalgies, ainsi que d'un état anxio-dépres-
sif, elle a bénéficié, à partir du 18 décembre 1992, de
l'indemnité journalière assurée, en raison d'une incapacité
de travail de 50 pour cent, sauf pendant la période du 19
au 24 novembre 1993, durant laquelle l'incapacité fut
totale.
Par décision du 26 novembre 1993, la caisse de compen-
sation Y.________ lui a alloué une demi-rente d'invalidité,
de 715 francs par mois, à partir du 1er juin 1993. Depuis
la même date, l'institution de prévoyance de l'employeur
lui verse également une demi-rente d'invalidité, dont le
montant s'élevait initialement à 313 fr. 70 par mois.
Par lettre du 10 novembre 1993, la caisse a fait sa-
voir à son assurée qu'elle réduisait ses prestations, pour
cause de surindemnisation, avec effet au 1er juin 1993.
Dans son calcul, la caisse tenait compte du montant de la
rente de l'assurance-invalidité, ainsi que du salaire versé
par l'employeur pour une activité à mi-temps.

B.- Ultérieurement, par lettre du 5 mars 1998, la
caisse a informé l'assurée que son droit à l'indemnité
journalière avait pris fin le 31 décembre 1997. Elle a
confirmé sa position par une décision du 23 juin 1998, puis
par une décision sur opposition du 6 novembre 1998.
Elle a considéré que les prestations ne pouvaient en
principe pas être versées pour une durée supérieure à
720 jours. Cependant, comme elles avaient été réduites,
l'indemnisation devait se prolonger jusqu'au 31 décembre
1997 au plus tard, soit deux ans après l'entrée en vigueur
de la LAMal, conformément aux dispositions transitoires de
cette loi. A cette date l'assurée avait reçu plus de la
moitié du «capital assuré» de 82'302 fr. 50, soit au total
un montant supérieur à la somme des indemnités journalières

dues pendant 720 jours pour une incapacité de travail de
50 pour cent. Pour cette raison, elle n'avait plus de pré-
tention à faire valoir à l'égard de la caisse. Celle-ci
informait par ailleurs l'assurée que la couverture d'assu-
rance était maintenue pour une capacité résiduelle de
travail de 50 pour cent.

C.- Par jugement du 30 juin 1999, le Tribunal des
assurances du canton de Vaud a rejeté le recours formé
contre cette décision par M.________.

D.- M.________ interjette un recours de droit admi-
nistratif dans lequel elle conclut à la réforme du jugement
attaqué et au paiement par la caisse de ses prestations
«jusqu'à épuisement des 720 indemnités journalières com-
plètes». Subsidiairement, elle conclut à l'annulation de ce
jugement et au renvoi de la cause à l'autorité cantonale
pour nouvelle décision.
La caisse conclut au rejet du recours. Quant à l'Offi-
ce fédéral des assurances sociales, il ne s'est pas déter-
miné à son sujet.

Considérant en droit :

1.- a) Selon l'art. 72 al. 2 LAMal, le droit à l'in-
demnité journalière prend naissance lorsque l'assuré a une
capacité de travail réduite au moins de moitié (première
phrase). Les indemnités journalières doivent être versées
pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours
dans une période de 900 jours (art. 72 al. 3 LAMal). En cas
d'incapacité partielle de travail, une indemnité journa-
lière réduite en conséquence est versée pendant la durée
prévue au troisième alinéa; la couverture d'assurance est

maintenue pour la capacité résiduelle de travail (art. 72
al. 4 LAMal). Lorsque l'indemnité journalière est réduite
pour cause de surindemnisation selon l'art. 78 al. 2 LAMal,
la personne atteinte d'une incapacité de travail a droit à
l'équivalent de 720 indemnités journalières complètes; les
délais relatifs à l'octroi des indemnités journalières sont
prolongés en fonction de la réduction (art. 72 al. 5
LAMal).

b) La LAMA posait le principe selon lequel l'assurance
ne devait pas être une source de gain pour les assurés. Par
conséquent, lorsque l'assuré touchait des prestations éma-
nant d'autres assureurs, les caisses-maladie réduisaient
les indemnités journalières dues (cf. art. 26 LAMA).
Lorsque l'indemnité journalière était réduite selon
l'art. 26 LAMA, l'art. 12bis al. 4 LAMA prévoyait l'aug-
mentation de la durée des jours d'indemnisation. Ainsi, à
une réduction de 50 pour cent de l'indemnité devait corre-
spondre une durée de versement de 1440 jours compris dans
une période de 1800 jours consécutifs, le calcul étant
effectué rétrospectivement, à partir du jour où l'indemnité
avait été accordée pour la dernière fois (ATF 125 V 109
consid. 2b; Borella, L'affiliation à l'assurance-maladie
sociale suisse, thèse Genève 1993, p. 330 sv.). Il
s'agissait, en d'autres termes, de garantir aux assurés le
paiement de l'équivalent de 720 indemnités pleines et
entières.
Ces principes étaient également applicables en cas de
réduction de l'indemnité journalière pour cause d'incapaci-
té de travail partielle (ATF 98 V 84 consid. 3b; RAMA 1989
no K 823 p. 394 consid. 3).

c) Dans son projet relatif à la LAMal, le Conseil
fédéral abandonnait purement et simplement ce système légal

et jurisprudentiel de prolongation de la durée d'indemnisa-
tion en cas de réduction de l'indemnité journalière.
L'art. 64 al. 3 du projet prévoyait en effet que les in-
demnités journalières devaient être versées, pour une ou
plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une
période de 900 jours; le projet ne contenait pas de dis-
position analogue à l'art. 12bis al. 4 LAMA (message con-
cernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre
1991, FF 1992 I 183 sv. et 266; voir aussi Duc, Quelques
réflexions relatives à l'assurance d'une indemnité journa-
lière selon la LAMal, in : RSAS 1998 p. 261).
Au cours des débats parlementaires, les Chambres
fédérales, sur proposition de la commission du Conseil
national, ont cependant réintroduit la possibilité d'une
telle prolongation, conformément à la pratique antérieure,
mais seulement en cas de réduction de l'indemnité pour
cause de surindemnisation, ce qui a conduit à l'adoption de
l'art. 72 al. 5 LAMal (Bull. off. CN 1993 p. 1894 et Bull.
off. CE 1993 p. 1094). L'idée à la base de cette
disposition est que l'assuré ne perde pas, en raison d'une
surindemnisation, le bénéfice des prestations de
l'assurance-maladie qui lui sont acquises par le versement
de ses primes; l'assureur ne saurait tirer un avantage du
fait que l'assuré bénéficie de prestations d'autres assu-
reurs (procès-verbal de la Commission de la sécurité so-
ciale et de la santé publique [CSSS] du Conseil national,
séance du 8 juillet 1993).
En revanche, quand l'indemnité est réduite en raison
de l'incapacité partielle de travail, la durée d'indemnisa-
tion est limitée à 720 jours pour une période de 900 jours
(art. 72 al. 3 et 4 LAMal). Les jours d'incapacité partiel-
le valent comme des jours entiers d'indemnisation. Mais
pour compenser le fait que l'assuré ne reçoit pas, le cas
échéant, 720 indemnités journalières complètes, le législa-
teur a prévu - ce qui est une innovation par rapport à

l'ancien droit (cf. ATF 125 V 110 consid. 3 in fine) - que
la couverture d'assurance devait être maintenue pour la
capacité de travail résiduelle (art. 72 al. 4 in fine
LAMal; voir à ce sujet Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht
der Taggeldversicherung nach KVG, in : LAMal-KVG, Recueil
de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des
assurances, Lausanne 1997, p. 527 sv.).

d) Au sujet de la durée maximale d'indemnisation, la
LAMal ne fournit pas de réponse immédiate à la question qui
se pose quand l'indemnité est - comme en l'espèce - réduite
à la fois pour cause de surindemnisation et d'incapacité
partielle de travail. Il s'agit donc de rechercher quelle
est la relation réciproque entre les alinéas 4 et 5 de
l'art. 72 LAMal.
La loi s'interprète en premier lieu selon sa lettre.
Si le texte n'est pas absolument clair, si plusieurs inter-
prétations de celui-ci sont possibles, il convient de
rechercher quelle est la véritable portée de la norme, en
la dégageant de tous les éléments à considérer, soit notam-
ment des travaux préparatoires, du but de la règle, de son
esprit, ainsi que des valeurs sur lesquelles elle repose ou
encore de sa relation avec d'autres dispositions légales
(ATF 126 II 80 consid. 6d, 126 III 104 consid. 2c, 126 V 58
consid. 3, 105 consid. 3 et les références).
Selon Eugster (loc. cit., p. 530 sv.), en cas d'inca-
pacité de travail de 50 pour cent, l'indemnité journalière
réduite pour cause de surindemnisation doit être allouée
aussi longtemps que l'assuré n'a pas obtenu l'équivalent de
720 demi-indemnités journalières (voir aussi, du même au-
teur : Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesver-
waltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 379). Les
premiers juges se prononcent dans le même sens : ils consi-
dèrent que par «indemnités journalières complètes» selon

l'art. 72 al. 5 LAMal, il faut entendre non seulement l'in-
demnité qui correspond à une incapacité de travail totale,
mais aussi celle due en cas d'incapacité de travail par-
tielle au sens de l'alinéa 4 et non réduite pour cause de
surindemnisation.
L'opinion exprimée par cet auteur et par le tribunal
des assurances mérite d'être confirmée. Les art. 72 al. 4
et 72 al. 5 LAMal sont des règles de rang identique qui ont
été adoptées en même temps. Ni le texte ni la systématique
de la loi ne permettent de considérer que l'une d'entre
elles devrait l'emporter sur l'autre. On l'a vu, par
l'adoption de l'art. 72 al. 5 LAMal, le législateur a voulu
établir une certaine équivalence entre les primes versées
et le droit aux prestations. Sous peine de contredire cette
volonté clairement affirmée, on ne saurait admettre, quand
l'indemnité journalière est réduite pour cause de surindem-
nisation et d'incapacité partielle de travail, que le droit
aux prestations est limité à 720 jours conformément à
l'art. 72 al. 4 LAMal. A l'inverse, il n'y a pas plus de
motif d'accorder la priorité à l'alinéa 5 en reconnaissant
à l'assuré, dans le même cas de figure, le droit à l'équi-
valent de 720 indemnités journalières complètes. Dès lors,
si l'on veut concilier l'intention du législateur avec le
texte de la loi, la seule solution qui s'impose consiste en
une application combinée des dispositions légales en cause.
La durée de l'indemnisation doit ainsi être prolongée jus-
qu'au moment où l'assuré a reçu l'équivalent des indemnités
journalières auxquelles il aurait eu droit durant la
période de 720 jours, en fonction du taux de l'incapacité
partielle de travail et à défaut de surindemnisation.

2.- Sous réserve de certaines dispositions inappli-
cables en l'espèce, la LAMal est entrée en vigueur le
1er janvier 1996 (art. 1er de l'ordonnance concernant l'en-

trée en vigueur et l'introduction de la LAMal; RS 832.101).
Selon l'art. 103 al. 2 LAMal, les indemnités journalières
dont le versement est en cours lors de l'entrée en vigueur
de la présente loi et qui résultent de l'assurance d'indem-
nités journalières auprès de caisses reconnues devront
encore être allouées pendant deux ans au plus, conformément
aux dispositions de l'ancien droit sur la durée des presta-
tions. Cette norme transitoire vise précisément les situa-
tions de l'ancien droit dans lesquelles la durée des jours
d'indemnisation était augmentée en application de
l'art. 12bis al. 4 LAMA (message précité, p. 196 sv.).
En l'espèce, la caisse a alloué à la recourante des
indemnités journalières à partir du 18 décembre 1992. Jus-
qu'au 31 décembre 1997, le versement de ces indemnités
était soumis à la LAMA. Aussi bien la recourante a-t-elle
perçu pour cette période des indemnités pendant 1840 jours,
pour un montant total de 56'059 francs.
A partir du 1er janvier 1998, à l'expiration de la
période transitoire de deux ans, le versement des indem-
nités était régi par le nouveau droit (103 al. 2 LAMal).
Dès ce moment, la recourante ne pouvait donc prétendre une
prolongation du versement des indemnités que si elle
n'avait pas perçu l'équivalent de 720 indemnités calculées
en fonction de son taux d'incapacité de travail et abstrac-
tion faite de toute surindemnisation.
Selon un décompte non contesté de la caisse, le mon-
tant correspondant à 720 indemnités journalières complètes
(«capital assuré») représente 82'302 fr. 50. L'indemnité
journalière entière s'élève ainsi à 114 fr. 30
(82'302 fr. 50 : 720) et la demi-indemnité à 57 fr. 15. Au
cours des 720 premiers jours d'indemnisation, l'incapacité
de travail a été de 50 pour cent durant 714 jours et de
100 pour cent durant six jours (du 19 au 24 novembre 1993).
714 jours d'indemnisation à 57 fr. 15 représentent

40'805 fr. 10. A cela s'ajoutent six jours d'indemnisation
à 114 fr. 30, soit 685 fr. 80. Au total, les indemnités qui
étaient dues pour la période de 720 jours, s'il n'y avait
pas eu surindemnisation, se seraient élevées à
41'490 fr. 90. Au 31 décembre 1997, la caisse avait versé
un montant supérieur (56'059 francs), de sorte que la pré-
tention
de la recourante tendant au versement d'indemnités
journalières supplémentaires n'est pas fondée.

3.- La recourante se prévaut du droit à la protection
de la bonne foi en raison d'assurances qu'elle a reçues de
la caisse quant à la durée du versement de l'indemnité
journalière.

a) Répondant à une demande de l'assurée du 19 avril
1996, la caisse a informé celle-ci, par lettre du 23 avril
1996, qu'elle avait droit au paiement de 720 indemnités
journalières complètes et que, sauf modification du degré
de l'incapacité de travail, les prestations seraient norma-
lement servies encore pendant quatre ans environ, conformé-
ment à l'art. 72 al. 5 LAMal.
D'autre part, la recourante est divorcée depuis 1985.
A teneur d'une convention sur les effets accessoires du
divorce, son ex-mari s'est engagé à lui verser une pension
mensuelle de 3'000 francs, qui a été ramenée à 2'500 francs
en 1993. En 1996, le débiteur a ouvert une action en
modification du jugement de divorce en vue d'obtenir une
réduction de la pension versée à son ex-épouse. En cours de
procédure, à la suite d'une requête de mesures provisoires,
les parties ont passé le 20 juin 1996 une convention, par
laquelle le montant de la contribution due par le demandeur
à la défenderesse a été fixé provisoirement à 700 francs
dès le 1er juillet 1996. La procédure au fond fut alors
suspendue pour une durée de six mois. Il était stipulé
qu'elle pourrait ensuite être reprise à la requête de la
partie la plus diligente.

Aussi bien la recourante fait-elle valoir qu'elle a
accepté cette solution provisoire, pour tenir compte non
seulement de la diminution des revenus de son ex-mari, mais
également de ses propres ressources (comprenant l'indemnité
servie par la caisse), eu égard aux assurances qui lui
avaient été fournies par l'Helvetia en avril 1996.

b) Les principes que la jurisprudence déduisait de
l'art. 4 al. 1 aCst., en ce qui concerne le droit à la
protection de la bonne foi, valent également sous le régime
de l'art. 9 Cst. (ATF 126 II 387 consid. 3a). C'est ainsi
qu'un renseignement ou une décision erronés peuvent obliger
l'administration à consentir à l'administré un avantage
contraire à la loi, si certaines conditions - cumulatives -
sont réunies. Il faut que l'autorité soit intervenue dans
une situation concrète à l'égard d'une personne déterminée,
qu'elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les limites
de sa compétence, que l'administré n'ait pas pu se rendre
compte immédiatement de l'inexactitude du renseignement
obtenu et qu'il se soit fondé sur celui-ci pour prendre des
dispositions qu'il ne saurait modifier sans subir un préju-
dice; il faut enfin que la loi n'ait pas changé depuis le
moment où le renseignement a été donné (ATF 121 V 66 con-
sid. 2a et les références).

c) S'il y a lieu d'admettre que les trois premières
et la cinquième de ces conditions sont remplies, on ne peut
en revanche pas tenir pour établi que la recourante a pris
des dispositions qu'elle ne pouvait pas modifier sans subir
de préjudice.
En effet, dans le cadre d'une procédure pénale dirigée
contre son ex-mari, notamment pour violation d'une obliga-
tion d'entretien, les parties ont passé le 2 juillet 1998
une nouvelle convention par laquelle elles ont fixé cette

fois à 800 francs, dès le 1er août 1998, le montant de la
pension après divorce. Il était précisé que la pension
était due en application de l'art. 152 CC (ancien) et
tenait compte d'un salaire mensuel du débiteur de
4'000 francs «net à ce jour». Le débiteur reconnaissait en
outre devoir, à titre d'arriérés, la somme de 41'000 francs
au 1er janvier 1998, dette qu'il s'engageait à amortir par
des versements mensuels de 100 francs, pour autant que son
salaire atteigne 3'500 francs pour le mois considéré.
Enfin, se référant à la procédure en modification du juge-
ment de divorce qui était alors pendante, les parties se
sont déclarées «hors de cause et de procès». A ce
moment-là, la recourante savait que la caisse avait mis fin
à ses prestations avec effet au 31 décembre 1997. Une
augmentation de 100 francs par mois du montant de la
pension, par rapport à la situation antérieure, ne couvrait
à l'évidence pas la perte causée par la cessation du verse-
ment des indemnités journalières. Ainsi, pour l'année 1997,
la recourante a touché à ce titre un montant total de
10'456 fr. 30.
Ces circonstances tendent à démontrer qu'il n'y avait
pas de relation directe entre le montant des indemnités
perçues par la recourante et celui de la contribution
d'entretien fixé par les parties dans le cadre des mesures
provisoires. Dans le cas contraire, rien n'eût empêché la
recourante d'exiger, lors de la procédure pénale ultérieu-
re, une pension alimentaire plus élevée, au moins pendant
un temps limité, afin de combler le découvert résultant de
la cessation par la caisse du paiement de ses prestations.
On est fondé à considérer, bien plutôt, que la diminution
des facultés du débiteur (art. 153 al. 2 in fine aCC) a été
l'élément décisif qui a conduit la recourante à accepter
l'ampleur de la réduction de la pension alimentaire.
Le grief tiré du droit à la protection de la bonne foi
doit donc être écarté.

4.- Il suit de là que le recours de droit administra-
tif est mal fondé.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

p r o n o n c e :

I. Le recours est rejeté.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.

III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tri-
bunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office
fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 11 mai 2001

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la Ière Chambre :

Le Greffier :