| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 30 avril 2001, K.114/00

«AZA 7»
K 114/00 Mh

Ière Chambre

composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Schön,
Spira, Widmer et Meyer; Addy, Greffier

Arrêt du 30 avril 2001

dans la cause

D.________, recourant, représenté par Maître Pierre
Martin-Achard, avocat, rue du Rhône 100, 1211 Genève 3,

contre

SUPRA Caisse-maladie, chemin de Primerose 35,
1007 Lausanne, intimée,

et

Tribunal arbitral des assurances, c/o Tribunal des
assurances, Lausanne

A.- Le 30 juillet 1997, la Caisse-maladie SUPRA
(ci-après : la caisse) a refusé la prise en charge d'une
facture du Centre d'Imagerie médicale X.________ que son
assurée P.________ lui avait adressée. Comme motif de
refus, la caisse a exposé que la facture, d'un montant de
979 fr. 10., avait pour objet une IRM prescrite par un

chiropraticien, le docteur D.________, alors qu'un tel
examen aurait dû être prescrit par un médecin pour entrer
dans la catégorie des prestations faisant partie de l'assu-
rance obligatoire des soins.
Le docteur D.________ a protesté contre cette déci-
sion. Devant le refus de la caisse d'infléchir sa position,
il a saisi la Commission paritaire de confiance ASC-CAMS
(ci-après : la commission paritaire).
Le 11 février 1998, la commission paritaire a «décidé»
ce qui suit :

«Compte tenu des dispositions énoncées dans la LAMal,
la CP (commission paritaire) déclare que les mesures néces-
saires à l'établissement d'un diagnostic et d'un diagnostic
différentiel au moyen d'imagerie médicale peuvent être
demandées par un chiropraticien et sont prises en charge
par les assurances sociales. La CP ne se prononce pas à
propos de l'indication ni de l'économicité puisque cela ne
lui est pas demandé.»

B.- A réception de cette «décision», la caisse a re-
quis la constitution du Tribunal arbitral des assurances du
canton de Vaud, aux fins de faire constater que les chiro-
praticiens n'ont pas le droit de prescrire des examens par
IRM.
Le docteur D.________ a demandé au tribunal, sous
suite de frais et dépens, de «rejeter le recours».
Par jugement du 20 mai 1999, le tribunal arbitral a
admis la requête de la caisse et prononcé que celle-ci ne
devait pas «garantir l'IRM sollicitée par le défendeur
D.________.»

C.- Le docteur D.________ interjette recours de droit
administratif contre ce jugement dont il requiert l'annu-
lation, en concluant, sous suite de frais et dépens, à la
confirmation de la «décision» de la commission paritaire du
11 février 1998.

Dans une première détermination, la caisse a relevé
que l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance
obligatoire des soins (OPAS) prévoyait désormais, à la
suite d'une modification intervenue le 1er janvier 2001, la
prise en charge de l'examen litigieux prescrit par le
docteur D.________. Elle a de ce fait conclu que le recours
était devenu sans objet, ajoutant qu'elle «indemnisera les
prestations prescrites conformément à ses obligations
légales, avec effet rétroactif». De son côté, l'Office
fédéral des assurances sociales a également considéré que
le recours était devenu sans objet ensuite de la modifi-
cation réglementaire en vigueur depuis le 1er janvier 2001.
P.________ a fait savoir qu'elle n'entendait pas intervenir
dans la procédure, tout en appuyant «sans réserve» le re-
cours de son médecin.
A l'issue d'un nouvel échange d'écritures, le docteur
D.________ a déclaré qu'il persistait dans ses conclusions,
tandis que la caisse a modifié les siennes, en concluant au
rejet du recours et à la confirmation du jugement attaqué.
L'assurée a déclaré «appuyer» le recours du docteur
D.________, tout en refusant d'être partie à la procédure.

Considérant en droit :

1.- A la demande du recourant, le Centre d'Imagerie
médicale X.________ a pratiqué, le 11 juin 1997, une IRM
sur P.________, qui est assurée auprès de la caisse-maladie
SUPRA pour l'assurance obligatoire des soins.
Le litige porte sur la prise en charge de cet examen
par la caisse intimée.

2.- a) Aux termes de l'art. 89 LAMal, les litiges
entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés
par un tribunal arbitral (al. 1). Le tribunal arbitral

compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou
du canton dans lequel le fournisseur de prestations est
installé à titre permanent (al. 2).
L'art. 89 LAMal ne prévoit plus, contrairement à ce
qui était le cas sous l'empire de l'ancien droit (cf.
art. 25 al. 4 LAMA; ATF 119 V 312 consid. 1a), l'obligation
d'une procédure de conciliation préalable avant la saisine
du tribunal arbitral cantonal. Selon Maurer (Das neue
Krankenversicherungsrecht, Bâle 1996, p. 174 sv.), les
assureurs et les fournisseurs de prestations demeurent
toutefois libres de convenir d'une telle procédure, la
seule restriction étant que les parties ne peuvent pas
renoncer au droit de porter le litige devant le tribunal
arbitral cantonal en reconnaissant à l'autorité chargée de
la conciliation un pouvoir de décision exclusif. De son
côté, Eugster (Krankenversicherung, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 235
no 419) se demande si la mise en place d'une procédure de
conciliation est compatible avec l'exigence faite aux
cantons de prévoir une procédure simple et rapide (art. 89
al. 5 LAMal).

b) En l'espèce, le litige a d'abord été porté par le
recourant devant la Commission paritaire de confiance
ASC-CAMS (ci-après : la commission paritaire). Après avoir
pris connaissance des explications présentées par les
parties, celle-ci a, conformément à l'art. 6 de la
Convention sur la commission paritaire de confiance
(ci-après : la convention), «communiqué son point de vue
par écrit aux parties, avec indication des motifs et des
voies de recours».
La disposition conventionnelle précitée prévoit éga-
lement ceci :

«le point de vue de la commission entre en force s'il
n'est pas contesté par l'une des parties, sous pli adressé
au secrétariat de la commission paritaire, dans les
30 jours à compter de la notification. Si les observations

de la commission ne sont pas acceptées, le secrétariat
donne aux parties un délai de 30 jours pour faire appel
devant le tribunal cantonal compétent. Si ce délai expire
sans avoir été mis à profit, la réclamation est jugée
retirée».

Il est douteux que cette réglementation convention-
nelle qui institue une sorte de procédure de recours
(appel) soit compatible avec l'art. 89 LAMal. Cette
question peut toutefois rester indécise, aucune des parties
ne contestant la compétence du tribunal arbitral pour
trancher le litige.

3.- a) Aux termes de l'art. 25 al. 1 LAMal, l'assu-
rance obligatoire des soins prend en charge les coûts des
prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une
maladie et ses séquelles.
Ces prestations comprennent notamment les analyses,
médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou théra-
peutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites
fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien
(art. 25 al. 2 let. b LAMal). A l'art. 33 let. b OAMal, le
Conseil fédéral a, comme le lui permet l'art. 33 al. 5 en
relation avec l'art. 33 al. 2 LAMal, délégué à son tour
cette compétence au Département fédéral de l'intérieur
(DFI).
Le DFI a fait usage de cette sous-délégation, en ce
qui concerne les prestations prescrites par les chiropra-
ticiens, à l'art. 4 de l'ordonnance sur les prestations de
l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du
29 septembre 1995 (OPAS; RS 832.112.31). Cette disposition
avait, jusqu'au 31 décembre 2000, la teneur suivante
(déterminante en l'espèce) :

«L'assurance prend en charge les analyses, les médi-
caments, ainsi que les moyens et appareils diagnostiques ou
thérapeutiques, prescrits par les chiropraticiens, qui
suivent :

a. ..analyses :
les analyses sont, en application de l'art. 62,
1er alinéa, lettre b, OAMal, énumérées dans une annexe
à la liste des analyses;
b. ..médicaments :
(...)
c. ..moyens et appareils :
(...)».

b) Modifié par la novelle du 10 juillet 2000, en
vigueur depuis le 1er janvier 2001 (RO 2000, 2546),
l'art. 4 OPAS prévoit désormais ceci :

«L'assurance prend en charge les analyses, les mé-
dicaments, ainsi que les moyens et appareils diagnostiques
ou thérapeutiques ainsi que les examens par imagerie,
prescrits par les chiropraticiens, qui suivent :

a. ..(inchangé)
b. ..(inchangé)
c. ..(inchangé)
d. ...examens par imagerie :
1. radiographie du squelette axial,
2. scanner (CT) du squelette axial,
3. résonance magnétique nucléaire (IRM) du squelette
axial,
4. scintigraphie du squelette.»

4.- a) Dans sa réplique du 3 novembre 2000, le re-
courant soutient que la novelle précitée n'a pas mis de
nouvelles prestations à la charge de l'assurance obligatoi-
re des soins, mais n'a fait que clarifier la réglementation
en vigueur. En d'autres termes, les examens par imagerie
prescrits par un chiropraticien auraient toujours été
compris, selon le recourant, dans le catalogue des pres-
tations de l'assurance obligatoire, déjà avant le 1er jan-
vier 2001. Cette opinion s'appuie sur les propos tenus par
le sous-directeur de l'OFAS, B.________, lors d'une
conférence de presse du 10 juillet 2000 qui avait pour
objet la présentation de douze «nouvelles prestations».
Concernant le diagnostic par imagerie prescrit par des
chiropraticiens, ce fonctionnaire avait alors déclaré ceci
: «il s'agit de prestations que l'assurance rembourse déjà
couramment aujourd'hui. Pas de prestation nouvelle, mais

clarification de la réglementation» (propos rapportés dans
le magazine «CAMS actuel», août 2000, p. 9).
De son côté, l'intimée fait valoir qu'en vertu du
principe de la non-rétroactivité des lois, c'est seulement
depuis le 1er janvier 2001 que les examens par scinti-
graphie prescrits par un chiropraticien relèvent de
l'assurance obligatoire des soins.

b) L'opinion de l'intimée est seule conforme au droit.
D'une part en effet, on ne voit pas que l'art. 4 OPAS
aurait été, avant sa modification du 1er janvier 2001, une
disposition vague ou imprécise et donc sujette à inter-
prétation : les prestations comprises dans l'assurance
obligatoire des soins y étaient au contraire clairement
spécifiées, qui plus est sous une forme qui n'avait pas un
caractère exemplatif, mais exhaustif. Or, la seule pres-
tation ayant une valeur diagnostique qui était mentionnée
concernait les analyses énumérées dans une annexe à la
liste des analyses. C'est dire que l'examen litigieux
n'était pas compris dans le catalogue des prestations de
l'assurance obligatoire.
D'autre part, le fait qu'avant le 1er janvier 2001 les
examens par imagerie étaient déjà, selon les termes du
sous-directeur de l'OFAS, «couramment» remboursés par les
assureurs, renseigne tout au plus sur la pratique suivie
jusqu'alors, favorable aux assurés, mais ne change rien au
catalogue des prestations de l'assurance obligatoire qui ne
comprenait précisément pas l'examen litigieux. A cet égard,
la sanction légale que le DFI a donné à cette pratique n'a
pas d'effet rétroactif, comme le relève pertinemment
l'intimée (cf. RAMA 1999 no KV 94 p. 500 sv. consid. 2b).
C'est seulement si une telle pratique avait été unanimement
suivie par les assureurs que le recourant aurait pu, le cas
échéant, en déduire un avantage en sa faveur, en se
plaignant d'une violation du principe de l'égalité de
traitement. Toutefois, pour courante qu'elle fût, cette
pratique n'était pas unanimement suivie, comme en témoigne

le présent litige (voir aussi la cause K 113/00 jugée ce
jour, qui divise également la caisse intimée et un autre
chiropraticien).

c) En tout état de cause, on ne saurait parler, à
propos de la novelle du 10 juillet 2000 relative à l'art. 4
OPAS, d'une simple «clarification» de la réglementation. Il
faut au contraire admettre que la prise en charge de
l'examen litigieux dès le 1er janvier 2001 constitue une
nouvelle prestation de l'assurance obligatoire des soins.
L'argumentation développée par le recourant dans sa
réplique du 3 novembre 2000 est donc infondée.

5.- a) Il reste à examiner le mérite des autres moyens
- qui ne sont au demeurant pas sans contradiction avec
l'argumentation réfutée au considérant précédent - soulevés
par le docteur D.________ dans son écriture du 20 juin
2000. Il y soutenait en effet que l'art. 4 aOPAS sortait du
cadre de la délégation législative de l'art. 25 al. 2
let. b LAMal et était contraire à la loi. Plus précisément,
il considérait que le refus de prise en charge de l'examen
litigieux empêchait l'exercice de la chiropractie dans les
règles de l'art et allait à l'encontre du principe de
l'économie du traitement consacré par les art. 32 et 56
LAMal.

b) Il est vrai que les dispositions de l'OPAS n'échap-
pent pas au contrôle du juge sous l'angle de leur légalité
et de leur constitutionnalité. Néanmoins, le Tribunal
fédéral des assurances s'impose une grande retenue dans cet
examen, notamment pour tenir compte du fait que l'ordonnan-
ce, souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le
DFI, comme le présent cas en est une bonne illustration. En
outre, le catalogue des prestations repose sur une consul-
tation préalable de la Commission fédérale des prestations
générales. Or, sous l'angle médical, les avis de la commis-
sion sont propres à assurer au contenu de la liste une

certaine homogénéité, qui ne serait plus garantie en cas
d'intervention sur le contenu de cette liste par le juge
(ATF 125 V 39 consid. 6a et les références).

c) Dans le cas particulier, il n'y a pas de motif
d'admettre que l'art. 4 aOPAS était contraire à la
loi en
ne prévoyant pas la prise en charge de l'examen litigieux.
L'art. 25 al. 2 let. b LAMal dispose en effet que les
moyens et appareils diagnostiques prescrits par un chiro-
praticien ne sont compris dans l'assurance obligatoire des
soins que «dans les limites fixées par le Conseil fédéral».
Autrement dit, de telles prestations ne sont à la charge de
l'assurance obligatoire des soins que si l'autorité exécu-
tive le prévoit expressément, en fonction de critères qui,
sous réserve des conditions prévues aux art. 32 à 34 LAMal,
sont laissés à sa libre appréciation. Contrairement à ce
que voudrait faire admettre le recourant, les chiropra-
ticiens ne jouissent donc pas, dans le cadre de la LAMal,
des mêmes prérogatives que les médecins, notamment en ce
qui concerne la liberté de prescrire des examens en vue
d'établir un diagnostic.
Quant aux affirmations du recourant selon lesquelles
la non-prise en charge des examens par imagerie aurait
empêché les chiropraticiens d'exercer leur profession dans
les règles de l'art ou aurait fait obstacle aux principes
de l'économie du traitement et du caractère approprié des
prestations, elles ne sont pas fondées. Certes cela pouvait
contraindre les chiropraticiens à adresser leurs patients à
un médecin en vue de leur faire passer ou prescrire les
examens nécessaires à l'établissement d'un diagnostic
fiable. Dans cette mesure, on ne peut exclure que l'art. 4
aOPAS fût ponctuellement de nature à entraîner des désa-
gréments pour les assurés concernés, voire des coûts
supplémentaires pour les caisses. Bien que conscient de ces
risques, le législateur a toutefois estimé que, d'une
manière générale, le fait de limiter la possibilité pour
les chiropraticiens de prescrire de tels examens était

préférable, notamment sous l'angle de l'objectif de la
maîtrise des coûts (cf. à ce propos les délibérations de la
Commission de la sécurité sociale et de la santé publique
(CSSS) du Conseil national, procès-verbal de la séance du
9 juillet 1993, pp. 10 et 11). On ne saurait donc dire que
l'art. 4 aOPAS sortait du cadre de la loi.

6.- Il suit de ce qui précède que le recours est mal
fondé.
Le recourant, qui succombe, ne saurait prétendre une
indemnité de dépens pour l'instance fédérale (art. 159
al. 1 en corrélation avec l'art. 135 OJ). Il supportera par
ailleurs les frais de justice (art. 134 a contrario et 156
al. 1 OJ).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

p r o n o n c e :

I. Le recours est rejeté.

II. Les frais de justice, d'un montant de 500 fr., sont
mis à la charge du recourant et sont compensés avec
l'avance de frais, d'un même montant, qu'il a
effectuée.

III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, à
P.________, au Tribunal arbitral des assurances du
canton de Vaud, et à l'Office fédéral des assurances
sociales.

Lucerne, le 30 avril 2001

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la Ière Chambre :

p. le Greffier :