| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 21 mars 2001, K.87/00

«AZA 7»
K 87/00 Kt

Ière Chambre

composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Schön,
Spira, Rüedi et Ferrari; Frésard, Greffier

Arrêt du 21 mars 2001

dans la cause

Visana, Weltpoststrasse 19/21, Berne, recourante,

contre

Association de l'Hôpital X.________, intimée, représentée
par Me Philippe Loretan, avocat, avenue Ritz 33, Sion,

et

Tribunal cantonal arbitral, Sion

A.- A.________, L.________ et F.________ sont assurées
auprès de Visana pour l'assurance obligatoire des soins.
Elles ont toutes trois été hospitalisées à l'Hôpital de
G.________, qui est géré par l'Association de l'Hôpital
X.________. Pour chacune d'entre elles, la caisse a délivré
à cet établissement hospitalier une attestation par
laquelle elle déclarait garantir «les prestations contrac-
tuelles de la division commune du canton de domicile»
(garantie de paiement). La durée de validité de cette

garantie était limitée à trente jours. A cet égard,
l'attestation contenait toutefois la réserve suivante :

«Si la durée de l'hospitalisation dépasse la limite indi-
quée ci-dessus (30 jours), le service médical concerné
voudra bien adresser à l'attention de notre médecin-conseil
un rapport circonstancié en vue de justifier la prolonga-
tion du séjour. A défaut, la facture sera retournée pour
correction».

Il était encore précisé que la déclaration de garantie
n'était pas valable pour les traitements non obligatoires
selon la loi sur l'assurance-maladie, ni pour des patients
dont l'état de santé ne nécessite pas d'hospitalisation.
Dans les trois cas susmentionnés, la durée du séjour à
l'Hôpital de G.________ a dépassé trente jours. L'hôpital a
toutefois refusé de fournir à l'intention du médecin-con-
seil de la caisse un rapport destiné à justifier la prolon-
gation du séjour. En fait, l'établissement refusait, de
manière générale, de fournir un tel rapport aux assu-
reurs-maladie. Il faisait notamment valoir qu'en limitant
systématiquement la durée du traitement, dès l'admission du
patient à l'hôpital, la caisse mettait en doute, de manière
inadmissible, l'application par le fournisseur de presta-
tions du caractère économique de celles-ci.
Pour chacune des trois assurées prénommées, la caisse
n'a pris en charge que les frais correspondant aux trente
premiers jours d'hospitalisation.

B.- Par écriture du 26 novembre 1999, l'Association de
l'Hôpital X.________ a saisi le Tribunal arbitral du canton
du Valais d'une demande tendant au paiement par la caisse
des frais non remboursés par celle-ci pour les hospitalisa-
tions des trois patientes intéressées, soit 32'214 francs
pour A.________, 7'644 francs pour L.________ et
5'096 francs pour F.________.
La défenderesse a conclu au rejet de la demande.

Une tentative de conciliation entre les parties a
échoué.
En cours de procédure, la caisse a informé le tribunal
qu'elle avait entièrement réglé les frais d'hospitalisation
encourus par L.________, sur proposition de son médecin-
conseil, qui avait requis et obtenu des renseignements
médicaux au sujet de cette patiente de la part du médecin-
chef de l'Hôpital de G.________.
Statuant le 19 avril 2000, le Tribunal cantonal arbi-
tral a admis la demande et il a condamné la caisse à verser
les prestations légales pour les hospitalisations de
A.________ et de F.________, soit respectivement
32'214 francs pour la première et 5'096 francs pour la
seconde. Le tribunal a mis les frais de la cause, par
2'000 francs, à la charge de la caisse. Il a alloué une
indemnité de dépens de 1500 fr. à la demanderesse.

C.- Contre ce jugement, la caisse interjette un re-
cours de droit administratif en concluant, sous suite de
frais et dépens, à ce que les frais relatifs aux séjours
hospitaliers de A.________ et de F.________ ne soient pas
mis à sa charge «en l'état actuel». L'Association de
l'Hôpital X.________ conclut au rejet du recours, dans la
mesure où il est recevable.
L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a émis
un préavis aux termes duquel il estime justifiée une limi-
tation par l'assureur-maladie de la durée de la garantie de
prise en charge des prestations en cas d'hospitalisation,
cela sous réserve d'une justification médicale d'une éven-
tuelle prolongation du séjour.
Les parties ont été invitées à se déterminer sur ce
préavis. La caisse a maintenu ses conclusions, tandis que
l'Association de l'Hôpital X.________ ne s'est pas déter-
minée.

Considérant en droit :

1.- a) Selon l'art. 89 LAMal, les litiges entre assu-
reurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un
tribunal arbitral (al. 1). Le tribunal arbitral compétent
est celui du canton dont le tarif est appliqué ou du canton
dans lequel le fournisseur de prestations est installé à
titre permanent (al. 2). Les jugements rendus par un tribu-
nal arbitral peuvent être attaqués devant le Tribunal fédé-
ral des assurances conformément à la loi fédérale d'organi-
sation judiciaire (art. 91 LAMal).
Ni la LAMal ni ses dispositions d'exécution ne défi-
nissent plus précisément ce qu'il faut entendre par litiges
entre assureurs et fournisseurs de prestations. Comme sous
le régime de la LAMA (art. 25 al. 1 LAMA), la notion de
litige doit être entendue dans un sens large (ATF 111 V 346
consid. 1b et les références). Il est nécessaire, en tout
cas, que soient en cause des rapports juridiques qui ré-
sultent de la LAMal ou qui ont été établis en vertu de
cette loi (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit,
ch. 413 ss; ATF 123 V 285 consid. 5; voir aussi, à propos
de l'ancien droit, ATF 121 V 314 consid. 2b, 112 V 310 con-
sid. 3b).

b) En l'espèce, le litige oppose un fournisseur de
prestations à un assureur. Il porte sur le droit de ce der-
nier - qui intervient en l'espèce en qualité de tiers pa-
yant (art. 42 al. 2 et art. 56 al. 2 LAMal) - de
subordonner la prise en charge des frais d'hospitalisation
pour une durée supérieure à trente jours à la justification
médicale par le fournisseur d'une prolongation de
l'hospitalisation. Un tel litige relève donc de la
compétence du tribunal arbitral cantonal, dont le jugement
est susceptible de recours au Tribunal fédéral des
assurances.

2.- a) Selon les premiers juges, l'obligation et le
pouvoir de contrôle que la loi confère aux assureurs n'im-
pliquent pas la faculté de limiter d'avance, pour une pé-
riode déterminée, la prise en charge d'un traitement. Si-
non, le système légal souffrirait d'une contradiction, car
il serait à la source d'un conflit entre l'intérêt du pa-
tient à recevoir des soins aigus aussi longtemps que ce
type de traitement offre des chances d'amélioration de son
état de santé et l'intérêt de l'assureur à réduire au maxi-
mum ses charges financières. C'est pourquoi le contrôle du
caractère économique du traitement doit s'effectuer sur le
vu des factures du fournisseur et des informations que ce
dernier est tenu d'apporter après coup, d'office ou sur
requête de l'assureur. La loi institue donc un contrôle a
posteriori des coûts du traitement. Un contrôle préalable
par l'assureur serait d'autant moins conforme au système
légal que celui-ci exclut tout rationnement direct des
soins. Or, la pratique de la caisse aboutit à un tel ra-
tionnement, puisqu'elle vise à réduire à trente jours la
durée de la garantie de prise en charge des soins et à
subordonner la continuation de cette prise en charge à la
production d'un rapport médical détaillé du médecin trai-
tant de l'assuré, justifiant un avis favorable du méde-
cin-conseil de l'assureur.
Les premiers juges relèvent par ailleurs que, dans les
domaines qu'il a réglés, le législateur a remplacé le prin-
cipe de l'autonomie des assureurs-maladie, qui prévalait
sous le régime de la LAMA, par celui de la légalité. L'as-
sureur-maladie ne peut, dès lors, fixer des règles propres
que dans les matières où la loi lui en donne la compétence.
Dans le cas particulier, la pratique de la caisse ne repose
sur aucune base légale, de sorte que son refus de verser
des prestations pour une hospitalisation qui dépasse trente
jours, en l'absence d'un rapport du médecin traitant, n'est
pas conforme à la loi. Aussi bien les premiers juges
ont-ils condamné la recourante à verser à l'intimée les

frais de séjour litigieux, sans toutefois examiner si une
prolongation de ces séjours était ou non justifiée d'un
point de vue médical.

b) Selon l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations men-
tionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces,
appropriées et économiques. L'exigence du caractère écono-
mique des prestations ressort également de l'art. 56 al. 1
LAMal, selon lequel le fournisseur de prestations doit
limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de
l'assuré et le but du traitement. Comme le Tribunal fédéral
des assurances l'a déjà relevé à propos de l'art. 23 LAMA,
dont le contenu était analogue, les caisses sont en droit
de refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques
inutiles ou de mesures qui auraient pu être remplacées par
d'autres, moins onéreuses; elles y sont d'ailleurs obli-
gées, dès lors qu'elles sont tenues de veiller au respect
du principe de l'économie du traitement (François-X. De-
schenaux, Le précepte de l'économie du traitement dans
l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui con-
cerne le médecin, in : Mélanges pour le 75ème anniversaire
du TFA, Berne 1992, p. 537). Ce principe ne concerne pas
uniquement les relations entre caisses et fournisseurs de
soins. Il est également opposable à l'assuré, qui n'a aucun
droit au remboursement d'un traitement non économique (ATF
125 V 98 consid. 2b et la jurisprudence citée).
Pour l'essentiel, ces principes conservent leur valeur
sous le régime du nouveau droit (SVR 1999 n° KV 6 p. 12
consid. 7 non publié aux ATF 124 V 128).

c) D'autre part, selon l'art. 49 al. 3 LAMal, la rému-
nération allouée en cas d'hospitalisation s'effectue con-
formément au tarif applicable à l'hôpital (servant au trai-
tement hospitalier de maladies aiguës au sens de l'art. 39
al. 1 LAMal) en vertu de l'art. 49 al. 1 et 2 LAMal, tant
que le patient a besoin, selon l'indication médicale, d'un

traitement et de soins ou d'une réadaptation médicale en
milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie,
le tarif selon l'art. 50 LAMal est applicable. Aux termes
de cette dernière disposition légale, l'assureur prend en
charge, en cas de séjour dans un établissement médico-so-
cial (art. 39 al. 3 LAMal), les mêmes prestations que pour
un traitement ambulatoire et pour les soins à domicile; il
peut toutefois convenir, avec l'établissement médico-so-
cial, d'un mode de rémunération forfaitaire.
L'art. 49 al. 3 LAMal reprend la jurisprudence rendue
à propos du principe d'économie du traitement prescrit à
l'art. 23 LAMA (cf. le message du Conseil fédéral concer-
nant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991,
FF 1992 I 168; ATF 125 V 179 consid. 1a; voir aussi Spira,
Jurisprudence récente en matière d'assurance obligatoire
des soins, in: 1366 jours d'application de la LAMal, Collo-
que de Lausanne [IRAL] 1999, p. 28).

d) Afin de permettre un contrôle du caractère économi-
que du traitement et de la qualité des prestations, qui
sont deux des objectifs fondamentaux de la LAMal (voir
l'intitulé de la section 6 de son chapitre 4), celle-ci
attribue un rôle important - et renforcé par rapport à
l'ancien droit - aux médecins-conseils des assureurs pour
le contrôle des prestations et des frais (message précité,
p. 172). A ce titre, le médecin-conseil est un organe d'ap-
plication de l'assurance-maladie sociale. Son rôle vise
notamment à éviter aux assureurs la prise en charge de
mesures inutiles. Le médecin-conseil est aussi à même d'of-
frir à l'assuré une certaine protection contre un éventuel
refus injustifié de l'assureur de verser des prestations
(sur le rôle du médecin-conseil, voir : Eugster, op. cit.,
ch. 62 ss; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht,
Bâle/Francfort-sur-le-Main 1996, p. 100 ss; Hugo Mosimann,
Tâches et position du médecin-conseil dans l'as-
surance-maladie sociale, in: Sécurité sociale 1997 p. 92

ss; Duc, La direction du traitement médical et le contrôle
de l'activité médicale par les assureurs sociaux, in :
Aspects du droit médical, Fribourg 1987, p. 203 ss).
Le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des
questions médicales ainsi que sur des questions relatives à
la rémunération et à l'application de tarifs; il examine en
particulier si les conditions d'une prise en charge d'une
prestation sont remplies (art. 57 al. 4 LAMal). Il évalue
les cas en toute indépendance; ni l'assureur ni le fournis-
seur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui
donner de directives (art. 57 al. 5 LAMal). Les fournis-
seurs de prestations doivent quant à eux donner aux méde-
cins-conseils les indications dont ils ont besoin pour
remplir leur tâche selon le quatrième alinéa (art. 57
al. 6, première phrase, LAMal).

e) Pour satisfaire aux impératifs du caractère écono-
mique et à la réglementation légale qui, on l'a vu, établit
une nette distinction entre la rémunération d'un traitement
et de soins en milieu hospitalier et celle d'un séjour dans
un établissement médico-social, avec des différences tari-
faires considérables entre ces deux sortes de prestations,
les assureurs-maladie n'ont pas seulement le droit, mais
sont également tenus, d'exercer - avec l'assistance de leur
médecin-conseil - un contrôle suivi d'un traitement hospi-
talier. L'efficacité de ce contrôle postule qu'il puisse
s'exercer préalablement au traitement ou en cours d'hospi-
talisation, le médecin
traitant pouvant être amené, à la
suite d'une intervention justifiée du médecin-conseil, à
prescrire une mesure moins coûteuse que le maintien du
patient en milieu hospitalier.
Un tel contrôle préalable de l'économie du traitement
a lieu le plus souvent quand l'assureur intervient en qua-
lité de tiers payant. Mais il est aussi concevable dans le
système du tiers garant, même si, dans cette éventualité et
pour des raisons pratiques évidentes, un contrôle s'opérera
la plupart du temps a posteriori (Deschenaux, loc. cit.,

p. 538). Ainsi, sous le régime de la LAMA, le Tribunal
fédéral des assurances a eu l'occasion de juger, à propos
de l'art. 23 LAMA, qu'un contrôle préalable par le médecin-
conseil (dans un cas d'application du système du tiers
garant) était souhaitable, quand il s'agit de procéder à un
traitement médicamenteux coûteux, pour lequel la prescrip-
tion ou la remise de médicaments abusive ne peut être
exclue (RAMA 1984 n° K 566 p. 30 consid. 3b et c).
Il est aussi dans l'intérêt du patient d'être soigné
d'une manière qui réponde aux critères de l'économie, afin
que les prestations du fournisseur soient remboursées par
l'assurance-maladie sociale (Duc, loc. cit., p. 205). Par
exemple, dans le cas d'un séjour hospitalier de longue
durée, qui n'est plus justifié par le but du traitement,
l'assureur qui se contenterait d'un contrôle a posteriori
ne pourrait qu'entretenir le patient dans l'idée que ses
frais d'hospitalisation seront payés, alors que l'assureur
sera fondé, après coup, à refuser tout ou partie de ses
prestations. Un contrôle préalable, ou en cours de traite-
ment, permet d'éviter au patient des désagréments sur le
plan financier et même, selon les cas, des difficultés
économiques qui pourraient se révéler insurmontables.
Il ne faut pas perdre de vue, par ailleurs, que le
médecin-conseil n'est pas habilité à traiter lui-même l'as-
suré ou à donner des instructions au médecin traitant sur
l'application d'un traitement (Eugster, op. cit., ch. 62),
même si la loi (art. 57 al. 6, deuxième phrase, LAMal)
l'autorise, à certaines conditions, à examiner lui-même
l'assuré. Si, contre l'avis du médecin-conseil, le médecin
traitant estime qu'un séjour en milieu hospitalier est
nécessaire, l'assuré conserve la possibilité de faire va-
loir vis-à-vis de l'assureur ses prétentions au rembourse-
ment des frais encourus. L'avis du médecin-conseil ne pré-
juge pas définitivement des droits que l'assuré pourrait
faire valoir à un tel remboursement. L'exigence d'un accord
de la part du médecin-conseil, préalable à une hospitalisa-

tion (ou à une prolongation de celle-ci) et qui serait
considéré comme une condition sine qua non du versement par
l'assureur de ses prestations, sortirait clairement du
cadre des compétences que la loi attribue aux médecins-
conseils des assureurs-maladie (arrêt non publié B. du
24 novembre 1999 [K 31/99]).

f) On notera enfin, dans un contexte plus large, que
le médecin traitant assume à l'égard de son patient un
devoir d'information minimale en matière économique. Il lui
appartient d'attirer l'attention du patient lorsqu'il sait
qu'un traitement, une intervention ou ses honoraires ne
sont pas couverts par l'assurance-maladie ou lorsqu'il
éprouve ou doit éprouver des doutes à ce sujet (ATF
119 II 460 consid. 2d; Pascal Payllier, Rechtsprobleme der
ärztlichen Aufklärung, unter besonderer Berücksichtigung
der spitalärztlichen Aufklärung, thèse Zurich 1998,
p. 146). Plus le traitement est délicat et long, plus l'in-
formation doit être circonstanciée (Pierre Engel, Contrats
de droit suisse, 2ème édition, Berne 2000, p. 500). Dans
certaines situations, l'intervention du médecin-conseil en
cours de traitement hospitalier de longue durée est de
nature à faciliter le devoir d'information en matière
économique du médecin traitant à l'égard du patient.

3.- C'est dire que le procédé de la recourante s'ins-
crit dans le cadre du système légal, en particulier du
principe de l'économie du traitement et des tâches qui sont
assignées aux médecins-conseils des assureurs. La garantie
de paiement donnée par l'assureur à un établissement hospi-
talier représente une garantie de prestations de la caisse
vis-à-vis de cet établissement (ATF 112 V 194 consid. 3 et
les références). Une limitation de la durée de cette garan-
tie, qui peut ensuite être prolongée sur la base des ren-
seignements fournis par le médecin traitant, est un moyen

adéquat de vérifier la justification médicale d'un séjour
hospitalier relativement long.
Il va cependant de soi, comme le fait observer avec
raison l'OFAS dans son préavis, que ce contrôle de la jus-
tification médicale d'une hospitalisation de ce type ne
saurait être utilisé par les caisses pour faire échec, de
manière détournée, à l'une des innovations majeures du
nouveau droit de l'assurance-maladie, à savoir la suppres-
sion de la limite temporelle prévue dans l'ancien droit en
matière d'hospitalisation (art. 12 al. 4 LAMA; voir message
précité, p. 133). Par ailleurs, ce contrôle doit s'exercer
dans le respect de l'intérêt légitime de l'assuré, ce qui
ressort d'ailleurs de l'art. 56 al. 1 LAMal, intérêt qui
doit tempérer les rigueurs d'une interprétation par trop
limitative de la notion de caractère économique du
traitement (cf. Deschenaux, loc. cit., p. 536 sv.).
Le contrôle doit également respecter les droits de la
personnalité du patient, en ce sens que les médecins-con-
seils ne doivent transmettre aux organes compétents des
assureurs que les indications dont ceux-ci ont besoin pour
décider de la prise en charge d'une prestation, pour fixer
la rémunération ou motiver une décision (art. 57 al. 7
LAMal; cf. Eugster, op. cit., ch. 64 sv.).
Enfin, le contrôle doit s'exercer dans les limites du
principe de proportionnalité (cf. art. 5 al. 2 Cst.), qui
s'applique aussi à l'activité des assureurs qui gèrent
l'assurance-maladie obligatoire (art. 11 LAMal), en leur
qualité de détenteurs de la puissance publique (voir les
art. 80 et 85 LAMal; cf. aussi, par exemple, ATF 116 V 236
consid. 3b). Ainsi, les interventions du médecin-conseil ne
doivent pas aller au-delà de ce qu'exige un bon fonction-
nement de l'assurance-maladie et, en particulier, de ce qui
est nécessaire pour examiner si les conditions d'une prise
en charge d'une prestation sont remplies.

4.- En l'espèce, la façon de procéder de la recourante
n'excède pas ces limites et le refus de l'intimée de justi-
fier la prolongation de l'hospitalisation pour une durée
supérieure à trente jours était infondé. La recourante
était donc en droit de refuser de verser à l'hôpital ses
prestations pour la durée des séjours en cause qui dépas-
saient cette limite temporelle.
Le recours de droit administratif est ainsi bien fon-
dé.

5.- Eu égard à la nature du litige, la procédure n'est
pas gratuite (art. 134 OJ a contrario). Les frais de la
cause seront mis à la charge de l'intimée qui succombe
(art. 156 OJ).
Bien qu'elle obtienne gain de cause la recourante
- qui n'est au demeurant pas représentée par un avocat -
n'a pas droit à des dépens (ATF 122 V 330 consid. 6,
118 V 169 consid. 7).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

p r o n o n c e :

I. Le recours est admis et le jugement du Tribunal arbi-
tral du canton du Valais du 19 avril 2000 est annulé.
La demande est rejetée.

II. Les frais de la cause, d'un montant de 3000 fr., sont
mis à la charge de l'Association de l'Hôpital
X.________.

III. L'avance de frais versée par la recourante, d'un mon-
tant de 3000 fr., lui est remboursée.

IV. Il n'est pas alloué de dépens.

V. Le Tribunal arbitral statuera à nouveau sur les frais
et dépens de la procédure arbitrale, au regard de
l'issue du procès.

VI. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tri-
bunal arbitral du canton du Valais et à l'Office fédé-
ral des assurances sociales.

Lucerne, le 21 mars 2001

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la Ière Chambre :

Le Greffier :