| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 19 mars 2001, K.138/00

«AZA 7»
K 138/00 + K 148/00 Sm

Ière Chambre

composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Schön,
Spira, Rüedi, Widmer; Beauverd, Greffier

Arrêt du 19 mars 2001

dans la cause

W.________, recourante, représentée par Monsieur
C.________,

contre

ASSURA, Assurance-maladie et accident, avenue C.-F.
Ramuz 70, Pully, intimée,

et

ASSURA, Assurance-maladie et accident, avenue C.-F.
Ramuz 70, Pully, recourante,

contre

W.________, intimée, représentée par Monsieur C.________,

et

Tribunal administratif du canton de Neuchâtel, Neuchâtel

A.- W.________ perçoit, en sus d'une rente de vieil-
lesse de l'AVS, une allocation pour impotence grave. Par
ailleurs, elle est obligatoirement assurée auprès d'ASSURA,
Assurance-maladie et accident (ci-après : ASSURA), pour les
soins en cas de maladie. A ce titre, elle bénéficie de la

prise en charge des frais de soins à domicile administrés
par la Fédération neuchâteloise d'aide et de soins à domi-
cile (FNAD).
Par décision du 12 novembre 1999, ASSURA a notifié à
l'assurée que l'allocation pour impotent dont elle bénéfi-
cie devait être retranchée sur le montant alloué au titre
de la prise en charge des soins à domicile. Toutefois, elle
se déclarait disposée à revenir sur cette décision si les
époux W.________ apportaient la preuve que l'assurée re-
çoit, outre les soins administrés par la FNAD, d'autres
soins fournis par des tiers et dont elle doit supporter
elle-même les coûts.
Saisie d'une opposition, ASSURA l'a partiellement
admise par décision du 25 janvier 2000, en ce sens qu'elle
a accepté, afin de tenir compte des dépenses alléguées par
l'assurée mais non prouvées à l'aide de pièces justificati-
ves, de réduire de 5 francs par jour le montant de
l'allocation pour impotent déductible des prestations pour
soins à domicile.

B.- W.________ a recouru contre cette décision sur
opposition devant le Tribunal administratif du canton de
Neuchâtel.
Dans sa réponse au recours, ASSURA a accepté, pour
l'année 1999, de retrancher sur l'allocation pour impotent,
outre le montant de 5 francs par jour, les frais mensuels
allégués mais non prouvés relatifs au nettoyage chimique
des vêtements (100 francs) et aux produits hygiéniques et
de soins (70 francs).
Par jugement du 29 juin 2000, la juridiction cantonale
a annulé la décision entreprise et renvoyé la cause à
ASSURA, afin qu'elle établisse un nouveau décompte de pres-
tations en tenant compte du fait que l'allocation pour im-
potent, déductible des prestations pour soins à domicile,
doit être réduite des montants correspondant aux frais re-

latifs au nettoyage chimique des vêtements (100 francs),
aux produits hygiéniques et de soins (70 francs), à l'aide
ménagère (390 francs), ainsi qu'à une déduction forfaitaire
de 5 francs par jour.

C.- W.________ interjette recours de droit administra-
tif contre ce jugement, en concluant à l'octroi des presta-
tions pour soins à domicile pleines et entières, sans ré-
duction pour surindemnisation.
De son côté, ASSURA forme un recours de droit adminis-
tratif contre le prononcé cantonal, dont elle requiert
l'annulation, en concluant au rétablissement de sa décision
sur opposition du 25 janvier 2000.
W.________ et ASSURA concluent implicitement au rejet
des conclusions prises par la partie adverse. L'Office fé-
déral des assurances sociales n'a pas présenté de détermi-
nation.

Considérant en droit :

1.- Les recours de droit administratif concernent des
faits de même nature, portent sur des questions juridiques
communes et sont dirigés contre le même jugement, de sorte
qu'il se justifie de les réunir et de les liquider dans un
seul arrêt (ATF 123 V 215 consid. 1, 120 V 466 consid. 1 et
les références; Poudret, Commentaire de la loi fédérale
d'organisation judiciaire, vol. I, p. 343 s.).

2.- Par sa décision sur opposition du 25 janvier 2000,
ASSURA a accepté de réduire de 5 francs par jour le montant
de l'allocation pour impotent déductible de ses prestations
pour soins à domicile. Cependant, dans sa réponse au re-
cours de droit cantonal, elle a été d'accord de déduire,
outre le montant forfaitaire précité, les frais mensuels
allégués mais non prouvés, relatifs au nettoyage chimique
des vêtements et aux produits hygiéniques et de soins.

Selon la jurisprudence, l'autorité administrative dont
la décision a été déférée à une juridiction cantonale,
peut, jusqu'à l'envoi de sa réponse, revenir sur sa déci-
sion (ATF 103 V 109 consid. 2). En l'espèce, bien que les
conclusions formelles du recours de droit administratif
d'ASSURA tendent à la confirmation de sa décision sur oppo-
sition du 25 janvier 2000, il n'apparaît pas que l'assu-
reur-maladie veuille remettre en cause sa proposition en
procédure cantonale, puisqu'il se borne à contester la
réduction pour l'aide ménagère ordonnée par les premiers
juges.

3.- a) Aux termes de l'art. 78 al. 2 LAMal, le Conseil
fédéral veille à ce que les prestations de l'assurance-ma-
ladie sociale ou leur concours avec celles d'autres assu-
rances sociales ne conduisent pas à la surindemnisation des
assurés ou des fournisseurs de prestations, notamment en
cas d'hospitalisation. Faisant usage de cette délégation de
compétence, il a édicté l'art. 110 OAMal. Selon cette dis-
position réglementaire, dans la mesure où, dans un cas
d'assurance, des prestations de l'assurance-maladie sont en
concours avec des prestations de même nature d'autres assu-
rances sociales, notamment l'assurance-vieillesse et survi-
vants, les prestations de ces autres assurances sociales
doivent être allouées en priorité. D'après la jurispruden-
ce, la priorité des autres assureurs sociaux est toutefois
relative, en ce sens qu'un cumul de prestations est admis-
sible pour autant qu'il ne conduise pas à une surindemnisa-
tion (ATF 125 V 301 consid. 3c).

b) En ce qui concerne la surindemnisation, l'art. 122
al. 1 OAMal dispose que les prestations de l'assurance-ma-
ladie ou leur concours avec celles d'autres assurances
sociales ne doivent pas entraîner de surindemnisation des
assurés. Seules sont prises en considération pour le calcul
de la surindemnisation les prestations de même nature et

visant un même but, allouées à l'ayant droit du fait du cas
d'assurance.
Ni la loi ni l'ordonnance ne résout le point de savoir
si les prestations de soins prévues à l'art. 7 al. 2 OPAS
et l'allocation pour impotent de l'AVS/AI sont des presta-
tions de même nature et visent un même but. L'art. 124
OAMal, également applicable dans le cadre de l'art. 122
OAMal, qui mentionne certaines prestations de même nature,
ne concerne pas l'allocation pour impotent (ATF 125 V 302
consid. 3c).

c) Les prestations de soins prises en charge par l'as-
surance-maladie obligatoire sont énumérées à l'art. 7 al. 2
OPAS. Elles comprennent notamment les instructions et con-
seils (let. a), les examens et soins (let. b) et les soins
de base (let. c), parmi lesquels figurent les soins de base
généraux pour les patients dépendants, tels que : bander
les jambes du patient, lui mettre des bas de compression,
refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exerci-
ces, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soi-
gner les lésions de la peau consécutives à un traitement;
aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider
le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'ali-
menter (ch. 1).
Quant à l'allocation pour impotent de l'AVS, elle est
allouée aux assurés qui, en raison de leur invalidité, ont
besoin de façon permanente de l'aide d'autrui ou d'une sur-
veillance personnelle pour accomplir les actes ordinaires
de la vie (art. 42 al. 2 LAI en liaison avec l'art. 43bis
al. 5 LAVS).
Selon la jurisprudence, sont déterminants les six
actes ordinaires suivants :
- se vêtir et se dévêtir;
- se lever, s'asseoir, se coucher;
- manger;
- faire sa toilette (soins du corps);

- aller aux W.-C.;
- se déplacer à l'intérieur ou à l'extérieur, établir des
contacts (ATF 125 V 303 consid. 4a, 124 II 247 sv.
consid. 4c, 121 V 90 consid. 3a et les références).
L'octroi d'une allocation pour impotent de l'AVS sup-
pose une impotence de degré grave ou moyen (art. 43bis
al. 1 LAVS). L'impotence est grave lorsque l'assuré est
entièrement impotent. Tel est le cas s'il a besoin d'une
aide régulière et importante d'autrui pour tous les actes
ordinaires de la vie et que son état nécessite, en outre,
des soins permanents ou une surveillance personnelle
(art. 36 al. 1 RAI).

d) L'allocation pour impotent de l'AVS/AI et les pres-
tations de soins prévues à l'art. 7 al. 2 OPAS sont de na-
ture foncièrement différente : alors que la première est
une prestation en espèces calculée indépendamment du coût
effectif des services fournis par des tiers mais en fonc-
tion du degré d'impotence, les secondes sont des presta-
tions en nature sous la forme d'un remboursement tarifaire
des frais effectifs occasionnés par les soins administrés,
selon le système du tiers payant (art. 42 al. 2 LAMal).
Aussi, l'allocation pour impotent de l'AVS/AI et l'ensemble
des prestations de soins prévues à l'art. 7 al. 2 OPAS ne
peuvent-elles pas être qualifiées de prestations de même
nature.
En revanche, dans la mesure où elles servent à rem-
bourser les coûts des mesures rendues nécessaires par
l'impotence, les prestations pour soins de base énumérées à
l'art. 7 al. 2 let. c OPAS sont essentiellement de même
nature que l'allocation pour impotent. Par ailleurs, cette
dernière prestation est aussi destinée à indemniser des
services de tiers qui ne sont pas compris dans les presta-
tions de soins, comme l'aide nécessaire pour entretenir des
contacts sociaux avec l'entourage (cf. art. 36 al. 3 let. d
RAI). Dans ces conditions, il n'est pas justifié de retran-

cher automatiquement le montant intégral de l'allocation
pour impotent sur les prestations dues par l'assureur-mala-
die au titre de la prise en charge des soins. Seule entre
donc en considération une réduction en raison d'une surin-
demnisation (ATF 125 V 305 consid. 5b et la doctrine
citée).

4.- Dans l'arrêt ATF 125 V 297, déjà cité, le Tribunal
fédéral des assurances s'est prononcé sur la coordination
des prestations dans le cas d'assurés séjournant dans un
établissement médico-social et bénéficiant d'une allocation
pour impotent de l'AVS/AI, ainsi que de prestations de
l'assurance-maladie en cas de séjour dans un tel établis-
sement. Comme ces dernières prestations sont les mêmes que
celles qui sont allouées pour un traitement ambulatoire et
pour les soins à domicile (art. 50 LAMal), les frais d'en-
tretien et de logement sont entièrement à la charge de la
personne séjournant dans un établissement de ce type. Dans
la mesure où un tel séjour peut être nécessité par le
besoin d'aide régulière et de surveillance de la personne
impotente, l'allocation dont celle-ci bénéficie est donc
également destinée à payer ces frais non couverts par l'as-
surance obligatoire des soins. En outre, la personne impo-
tente doit supporter les frais des soins administrés par le
personnel de l'établissement mais qui n'entrent pas dans la
catégorie des soins visés à l'art. 7 al. 2 OPAS et font
donc l'objet d'un décompte séparé, ainsi que les coûts de
l'aide nécessitée par l'impotence et fournie par des tiers.
Aussi, le Tribunal fédéral des assurances a-t-il jugé que
le cumul de l'allocation pour impotent et des prestations
de l'assurance des soins ne donnait pas lieu à surindemni-
sation, du moment que le montant de ladite allocation était
moins élevé que l'ensemble des coûts dus à l'impotence et
supportés par les intéressés (ATF 125 V 305 sv. con-
sid. 5c).

5.- En l'espèce, l'assurée impotente ne séjourne tou-
tefois pas dans un établissement médico-social et ne prouve
pas les frais qu'elle allègue.

a) Dans un arrêt ATF 110 V 318, le Tribunal fédéral
des assurances a défini les frais occasionnés par la mala-
die et non couverts par ailleurs, qui, de ce fait, ne doi-
vent pas être pris en compte dans le calcul de la surin-
demnisation. Il a considéré que, même s'ils ne sont pas
prouvés par celui qui les allègue, de tels frais doivent
être retranchés, pour autant qu'ils découlent d'un mode de
vie courant et se tiennent dans des limites usuelles, l'as-
sureur-maladie jouissant, à cet égard, d'un large pouvoir
d'appréciation (ATF 110 V 320 consid. 3 et les arrêts ci-
tés).
Dans un autre arrêt (ATF 105 V 197 consid. 2), le
Tribunal a qualifié d'usuel un montant de 3 francs par jour
au titre des frais non prouvés subis par une assurée au
ménage en raison d'une incapacité de travail due à la mala-
die. Cet arrêt concernait un état de fait de 1976, année au
cours de laquelle le montant mensuel de l'allocation pour
impotence grave était de 400 francs (80 % de 500 francs;
art. 43bis al. 3 LAVS en relation avec l'art. 34 al. 2 LAVS
dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 1976). La
somme de la déduction mensuelle admissible (3 francs x 30
= 90 francs) correspondait donc à 22,5 % du montant de
l'allocation pour impotent. Enfin, dans l'arrêt ATF
110 V 318, déjà cité, le montant usuel déductible a été
porté à 5 francs par jour (soit 150 francs par mois), ce
qui représentait, en 1981, 34 % environ du montant de
l'allocation pour impotence grave allouée cette année-là
(440 francs = 80 % de 550 francs; cf. art. 34 al. 2 LAVS
dans sa version valable jusqu'au 31 décembre 1981).

b) En l'espèce, dans sa réponse au recours de droit
cantonal, ASSURA a accepté la déduction, en sus d'un for-

fait de 5 francs par jour (soit 150 francs par mois), de
frais mensuels non prouvés relatifs
au nettoyage chimique
des vêtements (100 francs) et aux produits hygiéniques et
de soins (70 francs), la somme des déductions (320 francs)
représentant 40 % du montant de l'allocation pour impotence
grave allouée en 1999 (804 francs = 80 % de 1005 francs;
cf. art. 34 al. 5 LAVS en relation avec l'art. 1er al. 1 de
l'ordonnance 99 sur les adaptations à l'évolution des prix
et des salaires dans le régime de l'AVS et de l'AI).
Quant à la juridiction cantonale, elle a ordonné la
déduction d'une somme mensuelle de 710 francs, comprenant
- outre le forfait de 5 francs par jour et les autres frais
non prouvés admis par ASSURA - un montant mensuel de
390 francs au titre de l'aide ménagère pour 18 heures de
travail, soit 21 fr. 50 l'heure. Le montant déductible
admis par les premiers juges correspond à 88 % environ de
l'allocation pour impotence grave allouée en 1999.
De son côté, l'assurée allègue que l'allocation pour
impotent sert à couvrir des frais qui ne sont pas couverts
par les prestations pour soins, de sorte qu'elle ne doit
pas être prise en compte dans le calcul de la surindemnisa-
tion.

c) Le montant de la déduction fixé par les premiers
juges pour des frais non prouvés dépasse de loin les limi-
tes usuelles, dans la mesure où il correspond à 88 % envi-
ron de l'allocation pour impotence grave. En effet, il
s'agit, en l'espèce, de procéder exclusivement à une éva-
luation des frais non prouvés dus à l'impotence grave et
non couverts par l'assurance-maladie au titre de la prise
en charge des soins de base prévus à l'art. 7 al. 2 let. c
OPAS. Or, la déduction opérée par les premiers juges est
constituée, pour plus de la moitié, de frais d'aide ménagè-
re, lesquels peuvent être facilement prouvés par celui qui
les allègue, à moins que cette aide soit assumée à titre
bénévole par un proche de la personne impotente. Dans ce

cas, il n'est donc pas concevable, au titre des «autres
frais non couverts dus à la maladie» (art. 122 al. 2 let. b
OAMal) de déduire de l'allocation pour impotent des frais
que le bénéficiaire n'a pas eu à supporter (Franz Schlauri,
Die Leistungskoordination im neuen Krankenversicherungs-
recht, in : LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de
la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997,
p. 655).

d) On ne saurait pour autant se fonder sur les mon-
tants forfaitaires qualifiés d'usuels dans les arrêts ATF
105 V 197 consid. 2 et 110 V 318, et qui correspondaient
alors, respectivement, à 22,5 % et 34 % du montant de
l'allocation pour impotence grave. En effet, ces arrêts
concernaient les frais supplémentaires non couverts par
ailleurs, supportés par des assurées au ménage en raison
d'une incapacité de travail due à la maladie. Or, il est
incontestable que de tels coûts sont moins élevés que les
frais occasionnés par l'impotence grave. Dans cette mesure,
le montant de la déduction acceptée par ASSURA en procédure
cantonale, correspondant à 40 % de l'allocation pour
impotence grave, n'est pas non plus admissible.

e) L'allocation pour impotent est destinée à couvrir
également d'autres frais que ceux qui sont pris en charge
par l'assurance-maladie au titre des soins de base prévus à
l'art. 7 al. 2 let. c OPAS. En particulier, elle doit per-
mettre à des personnes dans l'impossibilité de se déplacer
à la maison ou à l'extérieur sans l'aide d'autrui de
rémunérer l'aide apportée par des tiers pour les accompa-
gner dans les déplacements à proximité de leur domicile ou
dans des voyages (cf. ATF 117 V 149 consid. 3a). En outre,
elle est destinée à rémunérer les services des tiers
assumant une surveillance personnelle (art. 36 al. 1 RAI).
C'est pourquoi il y a lieu de fixer à 15 francs par jour

- soit 450 francs par mois - le montant des frais non
prouvés, supportés par une personne gravement impotente et
non couverts par ailleurs, qui ne doivent pas être pris en
compte dans le calcul de la surindemnisation. Dans la
mesure où il représente 56 % de l'allocation pour impotence
grave allouée en 1999, ce montant correspond aux frais
usuels découlant d'un mode de vie courant.

6.- Vu ce qui précède, les conclusions de W.________
qui tendent à l'octroi des prestations pour soins à domi-
cile pleines et entières, sans réduction pour surindemni-
sation, sont mal fondées.
Quant au recours d'ASSURA, il est partiellement bien
fondé dans la mesure où le montant mensuel déductible de
l'allocation pour impotence grave doit être ramené à
450 francs, au titre des frais non prouvés dus à
l'impotence et non couverts par ailleurs.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

p r o n o n c e :

I. Le recours de W.________ est rejeté.

II. Le recours d'ASSURA est partiellement admis; le juge-
ment du Tribunal administratif du canton de Neuchâtel
du 29 juin 2000 est réformé en ce sens qu'ASSURA devra
établir un nouveau décompte de prestations, après
avoir réduit de 450 francs par mois le montant de
l'allo-
cation pour impotence grave déductible des prestations
pour soins à domicile.

III. Il n'est pas perçu de frais de justice.

IV. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tri-
bunal administratif du canton de Neuchâtel et à l'Of-
fice fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 19 mars 2001

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la Ière Chambre :

Le Greffier :