| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 13 mars 2001, K.118/00

«AZA 7»
K 118/00 Sm

IIe Chambre

composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Meyer
et Ferrari; Berset, Greffière

Arrêt du 13 mars 2001

dans la cause

Z.________, recourant, représenté par Maître Gisèle de
Benoit-Regamey, avocate, rue du Lion-d'Or 2, Lausanne,

contre

Helsana Assurances SA, chemin de la Colline 12, Lausanne,
intimée,

et

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

A.- Z.________ était assuré auprès d'Helsana Assuran-
ces SA (ci-après : Helsana) depuis le 1er décembre 1996,
pour une indemnité journalière de 60 fr. à paiement différé
de 90 jours. Le 13 novembre 1997, il a sollicité le verse-
ment des indemnités journalières assurées, en raison de
lésions dorsales accidentelles.
Le 7 janvier 1999, Helsana a rendu une décision par
laquelle elle accordait à l'assuré une indemnité journa-

lière d'un montant maximum de 10 fr. par jour, dès lors que
l'assuré n'avait pu fournir une preuve de la perte de gain
non couverte suite à son incapacité de travail. Saisie
d'une opposition de l'assuré, elle l'a rejetée par une nou-
velle décision, du 22 juin 1999.

B.- Z.________ a recouru contre cette dernière déci-
sion devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud.
Par jugement du 13 décembre 1999, le tribunal a reje-
té le recours.

C.- Z.________ interjette un recours de droit adminis-
tratif contre ce jugement en concluant, sous suite de frais
et dépens, principalement, à l'octroi d'indemnités journa-
lières d'un montant de 60 fr., à raison de 50 % du 7 mars
au 21 juillet 1997 et de 25 % du 22 juillet 1997 au
22 juillet 1998. Subsidiairement, il conclut au renvoi de
la cause au Tribunal des assurances du canton de Vaud pour
instruction complémentaire et nouveau jugement.
Helsana conclut au rejet du recours. Quant à l'Office
fédéral des assurances sociales, il ne s'est pas déterminé.

Considérant en droit :

1.- Est litigieuse la prétention du recourant au ver-
sement d'une indemnité journalière pour la période du
7 mars 1997 au 22 juillet 1998.

2.- a) Le versement d'une indemnité journalière d'as-
surance-maladie suppose une incapacité de travail. Est con-
sidéré comme incapable de travailler l'assuré qui, à la
suite d'une atteinte à la santé, ne peut plus exercer son
activité habituelle ou ne peut l'exercer que d'une manière
limitée ou encore avec le risque d'aggraver son état (ATF
114 V 283 consid. 1c, 111 V 239 consid. 1b). Pour détermi-

ner le taux de l'incapacité de travail, il faut, selon la
jurisprudence, établir dans quelle mesure l'assuré ne peut
plus, en raison de l'atteinte à la santé, exercer son acti-
vité antérieure, compte tenu de sa productivité effective
et de l'effort que l'on peut raisonnablement exiger de lui.
En revanche, l'estimation médico-théorique de l'incapacité
de travail n'est pas déterminante (ATF 114 V 283 consid. 1c
et les références).
Ces principes, développés sous l'empire de la LAMA,
sont également applicables sous le nouveau régime de la
LAMal (VSI 2000 p. 159 consid. 3b; RAMA 1998 no KV 45
p. 430).

b) Par ailleurs, le fait de s'être assuré pour une
indemnité journalière d'un montant donné et d'avoir payé
les cotisations correspondantes n'ouvre pas forcément droit
au versement de la somme assurée; la personne assurée doit
encore prouver l'existence d'une incapacité de travail et
d'une perte de salaire ou de gain consécutive à la maladie
(ATF 110 V 322 consid. 5; RAMA 1990 no K 829 p. 8 con-
sid. 3c; Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 377 et 369).

3.- a) En l'espèce, bien que le recourant indique dans
sa demande de l'indemnité journalière (déposée 10 mois
après l'accident allégué), qu'il est soigné pour les lé-
sions invoquées par le docteur C.________ à X.________, le
dossier ne contient pas de certificat de ce médecin. En re-
vanche, y figure une attestation du 22 juillet 1998 d'une
ostéopathe mentionnant simplement l'existence d'une incapa-
cité de travail de 50 % en 1997 et de 25 % du 1er janvier
au 22 juillet 1998. On ne peut cependant pas inférer de
cette attestation, non documentée, que le recourant a subi
une incapacité de travail dans son activité alléguée de
collaborateur indépendant d'Helvetia Patria Assurances.
Rien ne permet d'affirmer que le recourant aurait dû dimi-

nuer, pour raison de santé, cette prétendue activité. Il
n'a lui-même produit aucun certificat qui fût propre à éta-
blir un empêchement d'origine médicale pour exercer une
telle activité.

b) Le recourant a fait état, dans sa demande de pres-
tations de l'assurance-maladie, d'une activité profession-
nelle indépendante pour le compte de la Patria Société
suisse d'assurances sur la vie qu'il aurait exercée de
façon irrégulière, depuis qu'il est bénéficiaire d'une
rente entière de l'assurance-invalidité. Il soutient qu'il
aurait pu réaliser un gain de l'ordre de 20 000 fr. en
1997, s'il n'avait pas été empêché par son accident de
mener à bien le projet, d'intensifier ses relations d'af-
faires avec Helvetia Patria Assurances. Le dossier ne
contient cependant aucun document apte à prouver la réalité
d'une telle activité. Tout au plus y trouve-t-on une décla-
ration du 26 février 1999 de E.________, agent général
d'assurances, selon laquelle il a continué d'entretenir
avec Z.________, «dès son invalidité en 1982... certaines
relations d'affaires sporadiques». Cette simple assertion
est toutefois trop vague pour que l'on puisse en déduire
l'existence d'une activité professionnelle.
Dans ces circonstances, on ne peut pas retenir que le
recourant a subi durant la période en cause une incapacité
de travail de 25 % au moins.

4.- Il faut relever, au demeurant, que le recourant
n'a pas prouvé ni même établi au degré de la vraisemblance
prépondérante requis en matière d'assurance sociale une
perte de gain durant la même période (cf. RAMA 1990 no
K 829 p. 8 consid. 3c, 1987 no K 742 p. 275 consid. 1, 1986
no K 702 p. 464 consid. 2a; Eugster, Zum Leistungsrecht der
Taggeldversicherung nach KVG, in : LAMal - KVG : Recueil de
travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des as-
surances, IRAL, 1997, p. 539). Dans la présente procédure,

il n'a pas été en mesure de produire des pièces permettant
d'établir l'existence des gains qu'il prétend avoir reti-
rés, pendant plus de dix ans, de son activité de collabora-
teur indépendant de Patria Société suisse d'assurances sur
la vie, puis de son successeur juridique Helvetia Patria
Assurances. Par ailleurs, la déclaration de son ancien
employeur selon laquelle il «était convaincu que le gain
que ce dernier [Z.________] aurait pu réaliser aurait été
de l'ordre de 20 000 fr. pour l'année 1997», revêt un ca-
ractère purement hypothétique. On ne saurait tenir compte
de telles assertions pour admettre l'existence d'une perte
de gain. Sur ce point, on ne peut que renvoyer aux motifs
du jugement attaqué (art. 36a al. 3 OJ).
Contrairement à ce que soutient le recourant, la juri-
diction cantonale n'a pas violé son droit d'être entendu en
ne procédant pas à l'audition de E.________ sur ce point,
dès lors que même si le prénommé avait confirmé le contenu
de sa déclaration du 26 février 1999, ce témoignage n'au-
rait pas suffi à établir une perte de gain pour 1997, au
degré de la vraisemblance prépondérante requis en matière
d'assurance sociale (RAMA 1990 no K 829 p. 8 consid. 3c).

5.- Le recourant reproche aussi à la juridiction can-
tonale d'avoir retenu, à titre subsidiaire, que l'incapaci-
té de gain (recte : l'incapacité de travail) n'aurait pas
été établie conformément aux conditions générales de la
caisse intimée. Il fait valoir qu'en l'absence d'instruc-
tion de cette question, le premier juge ne pouvait pas se
fonder sur ce motif pour justifier le sort accordé au
recours, sous peine de violer son droit d'être entendu.
Ce moyen est mal fondé. En effet, devant la juridic-
tion inférieure de recours il eût incombé au recourant
(déjà représenté par un avocat), en vertu de son obliga-
tion de collaborer activement à l'instruction de la cause
(ATF 125 V 195 consid. 2 et les références) de fournir
toutes les preuves à l'appui de ses allégations de manière

à établir l'existence de son droit aux prestations deman-
dées, dès lors que celle-ci était contestée.
Par ailleurs, le recourant aurait eu tout loisir de
remédier à cette carence dans le cadre de son recours de
droit administratif, compte tenu du large pouvoir d'examen
dont dispose le Tribunal fédéral des assurances en matière
d'octroi ou de refus de prestations d'assurance (art. 132
OJ).
C'est donc à juste titre qu'Helsana, puis le premier
juge, ont refusé d'allouer au recourant une indemnité
journalière à partir du 7 mars 1997.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

p r o n o n c e :

I. Le recours est rejeté.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.

III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tri-
bunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office
fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 13 mars 2001

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la IIe Chambre :

La Greffière :