| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 13 février 2001, K.116/00

«AZA 7»
K 116/00 Rl

IIe Chambre

composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Meyer
et Ferrari; Berset, Greffière

Arrêt du 13 février 2001

dans la cause

H.________, recourante, représentée par Maître Michel
Béguelin, avocat, rue Dufour 12, Bienne,

contre

Helsana Assurances SA, chemin de la Colline 12, Lausanne,
intimée,

et

Tribunal administratif du canton de Berne, Berne

A.- X.________ était affilié à la caisse-maladie
Artisana, qui fait désormais partie du groupe Helsana
Assurances SA, pour l'assurance obligatoire des soins en
cas de maladie et pour diverses assurances complémentaires.

Il a été hospitalisé du 1er juillet au 6 septembre
1997 à la Clinique Y.________ et est décédé le 29 septembre
1997. Au cours de cette période, son épouse H.________ a
subi une intervention chirurgicale à l'hôpital Z.________.
Par décision du 2 novembre 1998, fondée sur l'avis de
son médecin-conseil, la caisse a notifié à l'épouse de
l'assuré que sa participation à l'ensemble des frais s'éle-
vait à 5806 fr. 80, au titre de l'assurance de base (soit
68 jours à 56 fr. correspondant à la taxe maximale de home
médicalisé dans le canton de Berne + 1998 fr. 80 de frais
accessoires). Ce faisant, la caisse refusait de prendre en
charge le solde des factures (réduites) de la Clinique
Y.________ (11 236 fr. 85) et niait tout droit à des
prestations fondées sur les assurances complémentaires.
Saisie d'une opposition de H.________, la caisse l'a
rejetée par décision du 19 mars 1999.

B.- Par jugement du 18 mai 2000, le Tribunal adminis-
tratif du canton de Berne, Cour des affaires de langue
française, a rejeté le recours formé par H.________ contre
la décision sur opposition de la caisse.

C.- La prénommée interjette recours de droit adminis-
tratif contre ce jugement, dont elle requiert implicitement
l'annulation, en concluant, sous suite de frais et dépens,
à la prise en charge, au titre des prestations en cas
d'hospitalisation, du séjour de X.________ à la Clinique
Y.________.
La caisse conclut implicitement au rejet du recours,
tandis que l'Office fédéral des assurances sociales a re-
noncé à présenter une détermination.

Considérant en droit :

1.- a) Selon l'art. 49 al. 3 LAMal, la rémunération
allouée en cas d'hospitalisation s'effectue conformément au
tarif applicable à l'hôpital (servant au traitement hospi-
talier de maladies aiguës, au sens de l'art. 39 al. 1
LAMal) en vertu de l'art. 49 al. 1 et 2 LAMal, tant que le
patient a besoin, selon l'indication médicale, d'un traite-
ment et de soins ou d'une réadaptation médicale en milieu
hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le
tarif selon l'art. 50 LAMal est applicable. Aux termes de
cette dernière disposition légale, l'assureur prend en
charge, en cas de séjour dans un établissement médico-
social (art. 39 al. 3 LAMal), les mêmes prestations que
pour un traitement ambulatoire et pour les soins à domi-
cile; il peut toutefois convenir, avec l'établissement
médico-social, d'un mode de rémunération forfaitaire.
L'art. 49 al. 3 LAMal reprend la jurisprudence rendue
à propos du principe d'économie du traitement prescrit à
l'art. 23 LAMA (cf. message du Conseil fédéral concernant
la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF
1992 I 168). Cette jurisprudence a d'ailleurs été confirmée
depuis lors, notamment, dans deux arrêts ATF 125 V 179 sv.
consid. 1b et 124 V 364 sv. consid. 1b; Eugster, Kranken-
versicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], ch. 136 ss; Duc, L'établissement médico-social et
la LAMal, in LAMal-KVG : Recueil de travaux en l'honneur de
la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997,
p. 313 et 316; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht,
1996, p. 71 note 181; voir aussi consid. 2 non publié de
l'arrêt ATF 126 V 23.

b) Selon la jurisprudence, ce n'est pas l'hospitalisa-
tion en elle-même qui permet de décider quel est le tarif
applicable mais la circonstance que le patient a besoin ou
non, selon l'indication médicale, d'un traitement ou de

soins ou d'une réadaptation médicale en milieu hospitalier
(ATF 125 V 182 consid. 3).

2.- a) En l'espèce, le docteur A.________, médecin-
traitant, et le docteur B.________, spécialiste en médecine
interne et médecin-soignant à la Clinique Y.________, ont
déclaré que les troubles de santé de X.________ (bronchite
asthmoïde chronique, insuffisance cardiaque, hypertonie,
troubles dysrythmiques, début de maladie d'Alzeimer,
diabète sucré, difficultés respiratoires et épisodes de
désorientation) justifiaient, le 1er juillet 1997, une
hospitalisation dans un établissement pour soins aigus
(rapports du docteur A.________ des 2 juillet 1998,
3 septembre 1998 et 28 décembre 1999; rapports du docteur
B.________ des 31 octobre 1997, 2 février 1998 et 9 juillet
1999). Pour sa part, le docteur U.________, médecin-conseil
de la caisse, est d'avis que les soins nécessités par ces
affections pouvaient être dispensés dans un home
médicalisé, à l'exception des radiographies, pour
lesquelles l'assuré aurait, sans difficultés, pu être
conduit dans un laboratoire spécialisé (rapports des 17 mai
1998, 18 juin 1999, 29 juin 1999 et 30 mars 2000).

b) Selon l'analyse approfondie de la documentation
médicale entreprise par le docteur U.________, l'hospita-
lisation de X.________, le 1er juillet 1997, a été motivée
par l'entrée à l'hôpital de son épouse. Aussi bien le rap-
port d'admission que le rapport de sortie de X.________
font état de considérations sociales. En particulier, lors
de l'entrée à la clinique, aucun médicament n'était prévu,
ni pour la bronchite asthmoïde, ni pour l'insuffisance
cardiaque. De surcroît, dès que l'état de santé de son
épouse l'a autorisé, l'assuré a été transféré à son domici-
le. Les soins et la surveillance que H.________ a dis-
pensés, aussi bien avant qu'après l'hospitalisation de son
mari, représentent typiquement des prestations qui peuvent

être fournies par un home médicalisé. Or, il résulte d'une
déclaration du médecin traitant qu'à l'époque litigieuse
cinq places étaient disponibles dans un établissement médi-
co-social à W.________ (lettre du 20 juillet 1999 au
Tribunal administratif). Par ailleurs, le dossier médical
n'a pas mis en relief un besoin d'hospitalisation qui
serait survenu en cours de séjour, en dépit d'une
aggravation passagère de l'état de santé de X.________,
deux semaines après son entrée à la clinique. De plus, le
docteur U.________ a constaté, à la lecture des fiches
hospitalières, que durant son séjour, l'assuré s'est
souvent absenté de la Clinique Y.________ pour rendre
visite à sa femme, qu'il a rarement été examiné par un
médecin, et que même dans les périodes où il a présenté des
épisodes aigus (douleurs thoraciques, difficultés
respiratoires, chute sans fracture, désorientation), tous
les soins administrés à l'hôpital, à l'exception des
radiographies, entrent dans les prestations qu'un home
médicalisé eût été en mesure de fournir.

c) A la lecture du dossier médical, l'appréciation des
preuves par les premiers juges n'apparaît pas critiquable.
L'état de santé de X.________ ne justifiait, ni le
1er juillet 1997, ni par la suite, une hospitalisation dans
un établissement pour soins aigus.
Contrairement à ce que prétend la recourante, le fait
que le docteur U.________ n'a pas examiné X.________
(décédé peu de temps après sa sortie de l'hôpital) ne per-
met pas de mettre en cause le bien-fondé des conclusions du
médecin-conseil de la caisse, dès lors que celles-ci résul-
tent d'une analyse approfondie et reposent sur l'ensemble
des constatations objectives dont fait état le dossier.
Dans ce contexte, l'allégation selon laquelle le doc-
teur A.________ n'a pas pas voulu prendre le risque que son
patient soit placé dans un établissement médico-social
n'est d'aucun secours à H.________, ni d'ailleurs le fait

qu'elle n'a pas osé s'opposer à la décision du médecin
traitant d'hospitaliser son mari.
Vu ce qui précède, X.________ n'avait pas droit aux
prestations légales d'hospitalisation pour son séjour à La
Clinique Y.________ du 1er juillet au 6 septembre 1997.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

p r o n o n c e :

I. Le recours est rejeté.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.

III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tri-
bunal administratif du canton de Berne, Cour des af-
faires de langue française, et à l'Office fédéral des
assurances sociales.

Lucerne, le 13 février 2001

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
p. le Président de la IIe Chambre :

La Greffière :