| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 12 février 2001, K.175/00

«AZA 7»
K 175/00 Rl

IIe Chambre

composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Meyer
et Ferrari; von Zwehl, Greffière

Arrêt du 12 février 2001

dans la cause

Helsana Assurances SA, chemin de la Colline 12, Lausanne,
recourante,

contre

Hoirs de feue T.________, intimée, soit son mari,
X.________, lui-même représenté par Monsieur Jean-Louis
Duc, Chalet La Corbaz, Les Quartiers, Château-d'Oex,

et

Tribunal administratif du canton de Genève, Genève

A.- T.________ était assurée auprès de la compagnie
Helsana Assurances SA (ci-après : Helsana) pour l'assurance
obligatoire des soins. Depuis octobre 1991, elle présentait

un status après accident sylvien gauche et un hémisyndrome
droit. En mai 1992, après un séjour en hôpital, elle était
retournée vivre à son domicile avec son époux. A raison de
deux heures par jour, elle y recevait des soins quotidiens
prodigués par une infirmière et une aide de toilette.
Durant l'année 1998, l'assurée avait ainsi reçu 695 heures
de soins à domicile (Spitex) que l'Helsana a remboursé à
concurrence de 48 702 fr. 50. L'assureur-maladie a en outre
payé divers frais médicaux et pharmaceutiques pour un total
de 10 280 fr.
Par lettre du 15 décembre 1998, Helsana a avisé son
assurée qu'elle limiterait ses versements dès le 1er jan-
vier 1999 à 69 fr. par jour, montant correspondant à l'in-
demnité forfaitaire pour les pensionnaires d'un EMS. Une
décision formelle a été rendue dans ce sens le 11 février
1999, à laquelle l'époux de l'assurée a fait opposition.
Le 20 avril 1999, Helsana a rejeté l'opposition et confirmé
sa prise de position initiale.

B.- Représentée par son mari, T.________ a recouru
contre la décision sur opposition devant le Tribunal admi-
nistratif du canton de Genève, en concluant à son annula-
tion. Pour sa part, Helsana a conclu au rejet du recours.
Après avoir complété l'instruction et procédé notam-
ment à l'audition du médecin traitant, la juridiction can-
tonale a, par jugement du 14 septembre 2000, admis le re-
cours; elle a alloué 2000 fr. de dépens au recourant.

C.- Helsana interjette recours de droit administratif
contre ce jugement dont elle demande implicitement l'annu-
lation.
X.________ conclut au rejet du recours avec suite de
frais et dépens, alors que l'Office fédéral des assurances
sociales n'a pas présenté d'observations.

Considérant en droit :

1.- Selon l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire de
soins prend en charge les coûts des prestations définies
aux articles 25 à 31, en tenant compte des conditions des
articles 32 à 34. Ces prestations comprennent notamment les
examens, traitements et soins dispensés sous forme ambula-
toire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou se-
mi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par
des personnes fournissant des prestations sur prescription
ou sur mandat médical (art. 25 al. 2 let. a ch. 3). Les
soins sont définis plus précisément à l'art. 7 OPAS.
En cas de séjour dans un établissement médico-social
(art. 39 al. 3 LAMal), l'assureur prend en charge les mêmes
prestations que pour un traitement ambulatoire ou pour les
soins à domicile. Il peut toutefois convenir, avec l'éta-
blissement médico-social, d'un mode de rémunération forfai-
taire. Selon l'art. 9 OPAS (dans sa version en vigueur de-
puis le 1er janvier 1998), les prestations pour soins à
domicile, ceux ambulatoires et ceux dispensés dans un éta-
blissement médico-social peuvent être facturées sur la base
d'un tarif au temps consacré ou d'un forfait (al. 1). Les
tarifs sont échelonnés selon la nature et la difficulté des
prestations (al. 3). L'art. 8a OPAS prévoit une procédure
de contrôle et de conciliation pour les soins prodigués à
domicile. Cette procédure sert à vérifier le bien-fondé de
l'évaluation des soins requis et à contrôler l'adéquation
et le caractère économique des prestations. Les prescrip-
tions ou les mandats médicaux sont examinés lorsqu'ils pré-
voient plus de 60 heures de soins par trimestre. Lorsqu'ils
prévoient moins de 60 heures de soins par trimestre, ils
sont examinés par sondage (al. 3). La procédure de contrôle
a ainsi remplacé le système de la durée-limite des soins
pris en charge par jour ou par semaine (art. 9 al. 3
aOPAS).

Dans le cas particulier, le coût des soins prodigués à
T.________ - qui ont été facturés et remboursés par Hel-
sana - s'est élevé en moyenne à 133 fr. 50 par jour. Ce
coût, établi selon les dispositions tarifaires applicables
dans le canton de Genève, ne fait pas l'objet du litige qui
ne porte ainsi pas sur l'application du tarif des soins à
domicile.

2.- Comme le Tribunal fédéral des assurances l'a déjà
précisé dans l'arrêt D. du 18 décembre 1998 (RAMA 1999
n° KV 64 p. 64 sv), l'application du principe l'économicité
ne signifie pas que l'assureur-maladie sera toujours en
droit de limiter la prise en charge des soins à domicile à
ce qu'il aurait à supporter en cas de séjour dans un home.
L'appréciation du caractère économique ne doit en effet pas
s'effectuer par une simple comparaison des frais de part et
d'autre. Mais lorsque, au regard de mesures également adé-
quates, il existe une disproportion manifeste entre ces
frais, la mise en oeuvre de soins à domicile ne peut plus
être considérée comme économique, même au regard d'intérêts
légitimes de l'assuré. Cela vaut aussi lorsque les soins à
domicile s'avèrent dans le cas particulier à la fois plus
efficaces et plus appropriés que le séjour dans un home
(cf. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, p. 52).
Par ailleurs, et contrairement à certaines opinions de
la doctrine, le droit à des soins à domicile n'implique pas
une priorité par rapport au principe l'économicité au point
qu'il n'y aurait plus besoin, dans ce cas, de procéder à
l'examen du caractère économique du traitement (arrêt F. du
22 septembre 2000 destiné à la publication, K 37/00). Ce
principe fondamental garde au contraire son sens en ce qui
concerne les conditions de la prise en charge des coûts
dans l'assurance sociale (cf. art. 32 al. 1 LAMal). De même
que le caractère économique du traitement n'autorise, pour
patients atteints de maladie aiguë, un séjour dans un hôpi-
tal au tarif des établissements hospitaliers qu'aussi long-

temps qu'un tel séjour est rendu nécessaire par le but du
traitement (ATF 124 V 362), cette même question se pose,
notamment en présence de malades chroniques, pour les soins
à domicile ou dans un home. A cet égard, les dispositions
de l'art. 8a OPAS comme celles de l'art. 9 al. 3 aOPAS font
dépendre la prise en charge des prestations étendues de
soins à domicile de leur caractère économique au sens de
l'art. 56 al. 1 LAMal.

3.- a) Lors de son audition par les premiers juges, le
docteur B.________, médecin traitant de l'intimée, a exposé
que l'état de sa patiente était stable depuis 9 ans et ne
nécessitait pas de traitement particulier si ce n'est d'en-
tretien. Ce type de soins pouvait être prodigué aussi bien
dans un home qu'à domicile. Mais il n'existait aucune ur-
gence ni raison médicale de placer T.________, qui avait
toute sa conscience, dans un établissement. Son époux lui
prodiguait un soutien tant physique que psychique et elle
était mieux chez elle qu'en institution où elle serait
certainement fort déprimée.
Il ressort de ces explications que les soins nécessi-
tés par l'état de santé de T.________ pourraient aussi bien
être administrés dans un home qu'à domicile. Sous l'angle
médical exclusivement, tant la première que la seconde
mesure remplissent les critères d'efficacité et d'adé-
quation. Cependant, du moment que le placement en institu-
tion de cette malade chronique, gravement atteinte dans sa
santé, occasionnerait certainement, selon son médecin, une
dépression (parce qu'elle devrait désormais vivre séparée
de son mari), l'on doit tenir pour légèrement moins adapté
et efficace, dans la comparaison des mesures, le placement
dans un home. Cette constatation ne préjuge toutefois en
rien de l'examen de l'économicité de la mesure auquel il
faut procéder dans cette situation, comme il aurait fallu
également le faire si l'on admettait le point de vue de la
recourante selon lequel les deux mesures sont également
adaptées et efficaces (cf. consid. 2a supra).

b) Dans le cadre d'un séjour dans un home, la recou-
rante aurait dû verser pour son assurée le montant de
69 fr., ce qui correspond au forfait journalier convenu
pour l'année 1999 dans le canton de Genève. Or, ce montant
peut être comparé aux coûts que l'assurance a dû effective-
ment prendre en charge en 1998 (et dont rien ne permet de
penser qu'ils auraient été différents en 1999 dès lors que
l'état de la patiente est décrit comme stable depuis
9 ans), soit 48 702 fr. 50 pour les soins à domicile pro-
prement dits et 10 280 fr. 40 pour les frais de médecin,
pharmacien, examens et physiothérapie. En proportion, cela
représente des coûts 1,9 fois (pour les seuls soins à domi-
cile) et 2,3 fois (pour l'ensemble des frais de soins) plus
élevés que les frais forfaitaires pour les soins dans un
home. Au regard de l'ensemble des circonstances, cela ne
constitue pas une disproportion manifeste au point que la
recourante serait en droit de limiter ses prestations au
forfait journalier de 69 fr. Helsana devra en conséquence
prendre en charge les frais de soins à domicile, définis à
l'art. 7 al. 2 OPAS, au-delà du 1er janvier 1999.
Le recours est mal fondé.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

p r o n o n c e :

I. Le recours est rejeté.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.

III. Helsana Assurances SA versera à l'intimé la somme de
2000 fr. (y compris la taxe à la valeur ajoutée) à ti-
tre de dépens pour l'instance fédérale.

IV. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tri-
bunal administratif du canton de Genève et à l'Office
fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 12 février 2001

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
p. le Président de la IIe Chambre :

La Greffière :