| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 05 février 2001, K.144/00

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K 144/00 Mh

IIe Chambre

composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Meyer
et Ferrari; Frésard, Greffier

Arrêt du 5 février 2001

dans la cause

G.________, recourant,

contre

SANITAS Assurance-Maladie, avenue de la Gare 1, Lausanne,
intimée, représentée par Maître Jacques Morier-Genoud,
avocat, rue Centrale 5, Lausanne,

et

Tribunal des assurances du canton du Valais, Sion

A.- G.________ est assuré depuis le 1er décembre 1980
auprès de SANITAS Assurance-Maladie (ci-après : la caisse)
pour une indemnité journalière de 100 fr. en cas d'incapa-
cité de travail. Dans sa déclaration d'adhésion à l'assu-
rance, datée du 21 novembre 1980, il a déclaré exercer la
profession d'entrepreneur.

Souffrant d'une maladie coronarienne, il a bénéficié
des indemnités journalières assurées depuis le 1er septem-
bre 1994, son médecin traitant, le docteur C.________,
ayant à cette époque attesté une incapacité de travail de
100 pour cent à partir de cette date.
G.________ a présenté une demande de prestations de
l'assurance-invalidité le 9 janvier 1995. Il indiquait
avoir été domicilié au Canada de janvier 1966 à janvier
1984. Sous la rubrique «Activité principale», il a mention-
né : «indépendant - revenu locatif brut : 3750.- par mois».
Par décision du 4 août 1995, l'Office cantonal de
l'assurance-invalidité du Valais a refusé de lui accorder
une rente, au motif qu'il ne subissait pas d'incapacité de
travail dans ses activités habituelles. Cette décision a
été confirmée, sur recours de l'assuré, par jugement du
Tribunal des assurances du canton du Valais du 10 janvier
1996.

B.- Se fondant sur la décision rendue par l'assuran-
ce-invalidité, la caisse a suspendu le versement de l'in-
demnité journalière au 31 juillet 1995 (décision du 20 dé-
cembre 1996, confirmée par une décision sur opposition du
7 avril 1997). Elle a renoncé a réclamer les indemnités
perçues pour la période du 1er septembre 1994 au 31 juillet
1995 (33 200 fr.).
G.________ a recouru devant le Tribunal des assurances
du canton du Valais. Statuant le 18 août 1997, celui-ci a
partiellement admis le recours et il a renvoyé la cause à
la caisse pour complément d'instruction et nouvelle déci-
sion au sens des considérants.
A la suite de ce jugement, la caisse a rendu une nou-
velle décision sur opposition, le 23 octobre 1997, par
laquelle elle a confirmé ses précédentes décisions.
G.________ a derechef recouru, par écriture du 21 novembre

1997, en concluant au versement de l'indemnité journalière
pendant 720 jours, sous imputation des indemnités déjà
perçues.
Par jugement du 17 avril 1998, le Tribunal des assu-
rances du canton du Valais a annulé cette décision et il a,
une seconde fois, renvoyé la cause à la caisse pour complé-
ment d'instruction et nouvelle décision. En bref, il a
considéré que la caisse n'avait procédé à aucune mesure
d'instruction. En particulier, elle n'avait pas recueilli
les renseignements médicaux nécessaires, éventuellement au
moyen d'une expertise médicale. Sur le plan économique,
elle n'avait mené aucune enquête afin de déterminer si
l'intéressé avait subi, dès le 1er août 1995, une incapaci-
té de gain justifiant l'octroi d'indemnités journalières
entières ou réduites.
Contre ce jugement, la caisse a interjeté un recours
de droit administratif que le Tribunal fédéral des assuran-
ces a rejeté par arrêt du 1er février 1999 (cause K 84/98).
En bref, le tribunal a considéré que l'on ne pouvait repro-
cher aux premiers juges d'avoir estimé qu'un complément
d'instruction était nécessaire, car le dossier contenait
certaines lacunes ou contradictions. En effet, celui-ci ne
permettait pas de cerner avec précision quelle était l'ac-
tivité habituelle de l'assuré avant la survenance de l'at-
teinte à la santé. De plus, les certificats médicaux dont
on disposait, établis par le médecin traitant de l'assuré,
faisaient état d'une incapacité de travail totale et défi-
nitive alors que l'assurance-invalidité avait retenu, de
son côté, que l'intéressé était apte à exercer une activité
de gérant d'immeubles. Les faits n'ayant pas été établis à
suffisance, les premiers juges étaient, dès lors, fondés à
renvoyer la cause à la caisse pour complément d'instruc-
tion.

C.- Après avoir repris l'instruction du cas, la caisse
a rendu, le 17 avril 2000, une troisième décision sur oppo-
sition, par laquelle elle a confirmé son refus de verser
des indemnités journalières pour la période litigieuse du
1er août 1995 au 31 août 1996. Elle a notamment considéré,
sur la base des déclarations d'impôt de l'assuré, que ce-
lui-ci n'avait réalisé aucun revenu d'une activité indépen-
dante ou dépendante avant d'être incapable de travailler.
Par conséquent, il ne subissait aucune perte de gain en
raison de son état de santé.

D.- Par jugement du 18 août 2000, le Tribunal des
assurances du canton du Valais a rejeté le recours formé
contre cette décision par l'assuré.

E.- G.________ interjette un recours de droit adminis-
tratif dans lequel il conclut à l'annulation de ce jugement
et au versement d'une indemnité journalière dès le 1er août
1995 et jusqu'à épuisement de son droit.
La caisse conclut, sous suite de frais et dépens, au
rejet du recours. Quant à l'Office fédéral des assurances
sociales, il ne s'est pas déterminé à son sujet.

Considérant en droit :

1.- Est litigieuse la prétention du recourant au ver-
sement d'une indemnité journalière pour la période du
1er août 1995 au 31 août 1996.

2.- Selon l'art. 102 al. 1 LAMal, si des caisses re-
connues continuent de pratiquer, d'après le nouveau droit,
des assurances de soins et d'indemnités journalières qu'el-
les avaient pratiquées selon l'ancien droit, le nouveau
droit s'applique à ces assurances dès l'entrée en vigueur

de la LAMal (soit le 1er janvier 1996), qui a remplacé la
LAMA. Demeure cependant réservée la protection d'une situa-
tion acquise selon l'ancien droit en ce qui concerne la
durée du versement d'indemnités journalières en cours lors
de l'entrée en vigueur de la LAMal, conformément à
l'art. 103 al. 2 LAMal. Cette éventualité n'est toutefois
pas en discussion ici.

3.- a) Le versement d'une indemnité journalière d'as-
surance-maladie suppose une incapacité de travail. Est
considéré comme incapable de travailler l'assuré qui, à la
suite d'une atteinte à la santé, ne peut plus exercer son
activité habituelle ou ne peut l'exercer que d'une manière
limitée ou encore avec le risque d'aggraver son état (ATF
114 V 283 consid. 1c, 111 V 239 consid. 1b). Pour détermi-
ner le taux de l'incapacité de travail, il faut, selon la
jurisprudence, établir dans quelle mesure l'assuré ne peut
plus, en raison de l'atteinte à la santé, exercer son acti-
vité antérieure, compte tenu de sa productivité effective
et de l'effort que l'on peut raisonnablement exiger de lui.
En revanche, l'estimation médico-théorique de l'incapacité
de travail n'est pas déterminante (ATF 114 V 283 consid. 1c
et les références).
Ces principes, développés sous l'empire de la LAMA,
sont également applicables sous le nouveau régime de la
LAMal (VSI 2000 p. 159 consid. 3b; RAMA 1998 no KV 45
p. 430).
Selon le règlement de l'assurance d'une indemnité
journalière de l'intimée (édition 1993), l'indemnité est
versée à partir d'une incapacité partielle de travail de
25 pour cent; une indemnité journalière réduite correspon-
dante est allouée (chiffre 2.7).

b) Le recourant n'a pas fait état, dans sa demande de
prestations de l'assurance-invalidité, d'une activité pro-

fessionnelle régulière - dépendante ou indépendante - qu'il
aurait exercée. Un rapport de l'Office de l'assurance-
invalidité du canton du Valais du 31 mai 1995 précise
d'ailleurs à ce propos que l'assuré n'a pas repris d'acti-
vité professionnelle depuis son retour du Canada en Suisse.
Il s'est occupé de la gérance de biens immobiliers dont il
est propriétaire. Il s'est également occupé de la transfor-
mation d'immeubles, la dernière fois en 1991 (il s'agissait
de sa propre maison d'habitation). Il n'a pas exécuté
lui-même de travaux, mais il en a supervisé l'avancement.
Le recourant soutient toutefois qu'il subit une inca-
pacité de travail, justifiant le versement de l'indemnité
journalière assurée, en tant que promoteur immobilier. Pour
cette activité, il a fait état de cinq transactions réali-
sées en 1987, 1988, 1990, 1991 et 1993 (vente de deux cha-
lets, d'un appartement, d'une maison d'habitation et d'un
garage).

c) Le 11 mars 1999, le médecin-conseil de la caisse a
demandé au docteur C.________ qu'elle était la capacité de
travail de l'assuré pour la période du 1er août 1995 au
31 août 1996 «dans ce qui était alors semble-t-il sa
profession et qui consistait à gérer ses propres immeubles
et appartements». Le docteur C.________ a répondu le
26 mars 1999, que le recourant doit - et devait alors -
éviter tout effort physique ou toute situation de stress,
en raison de la sévérité de la maladie coronarienne dont il
souffre, de la lourdeur des traitements médicamenteux aux-
quels il doit se soumettre et des crises d'angor occasion-
nelles. Ce médecin ne pense pas que l'assuré soit à même
d'exercer une activité professionnelle régulière.
On ne peut cependant pas inférer de ces déclarations
que le recourant a subi une incapacité de travail dans son
activité alléguée de promoteur immobilier, qui a un carac-
tère tout à fait occasionnel si l'on considère le nombre

très limité de transactions qu'il déclare avoir réalisées.
Rien ne permet d'affirmer que le recourant aurait dû dimi-
nuer, pour raison de santé, cette activité. Il n'a lui-même
produit aucun certificat qui fût propre à établir un empê-
chement d'origine médicale pour exercer une telle activité.
Il admet du reste qu'il n'a pas été incapable de travailler
comme gérant de ses immeubles. Or, on ne voit pas qu'une
activité occasionnelle de promoteur immobilier soit sensi-
blement plus astreignante ou plus exposée au stress que
celle de gérant d'immeubles.
Dans ces conditions, on ne peut pas retenir que le
recourant a subi durant la période en cause une incapacité
de travail de 25 pour cent au moins.

4.- Il faut relever, au demeurant, que le recourant
n'a pas prouvé ni même établi au degré de la vraisemblance
prépondérante requis en matière d'assurance sociale une
perte de gain durant la même période (cf. RAMA 1987 no
K 742 p. 275 consid. 1, 1986 no K 702 p. 464 consid. 2a).
Dans sa demande de prestations de l'assurance-invalidité,
il n'a pas mentionné l'existence de revenus provenant d'une
activité professionnelle. Dans la présente procédure, il
n'a pas été en mesure de produire des pièces permettant
d'établir l'existence des gains qu'il prétend avoir retirés
de son activité de promoteur immobilier. Il affirme, cer-
tes, qu'il n'a conservé aucun document relatif à ces reve-
nus, sans pour autant fournir des précisions quant à leur
montant. Il n'est pas possible de tenir compte de simples
allégués - au demeurant beaucoup trop vagues - pour admet-
tre l'existence d'une perte de gain. Sur ce point, on ne
peut que renvoyer aux motifs du jugement attaqué (art. 36a
al. 3 OJ).

5.- C'est donc à juste titre que la caisse, puis les
premiers juges, ont refusé d'allouer au recourant une in-

demnité journalière à partir du 31 juillet 1995. Le recours
de droit administratif se révèle ainsi mal fondé.

6.- Vu la nature du litige, la procédure est gratuite
(art. 134 OJ).
Bien qu'elle obtienne gain de cause, l'intimée ne peut
pas prétendre une indemnité de dépens, qui - sauf excep-
tions non réalisées en l'occurrence - n'est pas allouée aux
assureurs-maladie, qu'ils soient ou non représentés par un
avocat (art. 159 al. 2 in fine OJ; ATF 119 V 456
consid. 6b, 112 V 49 consid. 3, 362 consid. 6).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

p r o n o n c e :

I. Le recours est rejeté.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de
dépens.

III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tri-
bunal des assurances du canton du Valais et à l'Office
fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 5 février 2001

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la IIe Chambre :

Le Greffier :