| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 03 janvier 2001, K.103/00

«AZA 7»
K 103/00 Sm

IIe Chambre

composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Meyer
et Ferrari; von Zwehl, Greffière

Arrêt du 3 janvier 2001

dans la cause

H.________, recourante, représentée par la Caisse-maladie
Visana, Weltpoststrasse 19/21, Berne,

contre

C.________, intimé, représenté par Maître Jacques-André
Schneider, avocat, rue du Rhône 100, Genève,

et

Tribunal administratif du canton de Genève, Genève

A.- Le 10 mars 1997, H.________ a été opérée de la
cataracte par le docteur C.________, spécialiste FMH en
ophtalmologie. L'intervention a été réalisée ambulatoire-
ment à la clinique D.________ à X.________. Le procédé
opératoire a consisté en la mise en place d'une lentille
intra-oculaire dans le sac cristallin par phaco-émulsifi-
cation.

Pour ses prestations, la clinique D.________ a dressé
une facture de 1269 fr. 25 que la Visana, assureur-maladie,
a payée. De son côté, le docteur C.________ a établi une
note d'honoraires de 3434 fr. 50, montant que H.________ a
payé. Visana, à laquelle cette note d'honoraires avait été
transmise par son assurée, a contesté auprès du docteur
C.________ la tarification utilisée et le montant des hono-
raires facturés. A ce jour, elle a versé à son assurée
1718 fr. 65, au titre de sa participation aux coûts.

B.- Par écriture du 18 septembre 1998, H.________,
représentée par la Visana, a saisi le Tribunal arbitral des
assurances du canton de Genève. Soutenant que le tarif ne
permettait pas de procéder à une addition des positions
471.a (opération simple) et 471.b (opération compliquée),
elle a conclu à une réduction de la note d'honoraires. Pour
sa part, C.________ a conclu au rejet de la demande avec
suite de dépens.
Par jugement du 18 avril 2000, la juridiction arbi-
trale a rejeté la demande et mis à la charge de la demande-
resse une indemnité de dépens à C.________ de 5000 fr.,
ainsi qu'un émolument de justice de 2705 fr.

C.- Agissant toujours pour H.________, Visana inter-
jette recours de droit administratif contre ce jugement,
dont elle demande en substance la modification. Elle con-
clut à la réduction de la note d'honoraires du docteur
C.________, et partant au remboursement de la somme de
1527 fr. 50 à son assurée.
C.________ conclut au rejet du recours, sous suite de
frais et dépens, tandis que l'Office fédéral des assurances
sociales n'a pas présenté de détermination.

Considérant en droit :

1.- Selon l'art. 129 al. 1 let. b OJ, le recours de
droit administratif n'est pas recevable contre des déci-
sions concernant des tarifs. Toutefois, selon la jurispru-
dence, le recours de droit administratif n'est irrecevable
que contre des décisions qui ont pour objet l'établissement
ou l'approbation d'un tarif dans son ensemble ou lorsqu'il
vise directement des clauses tarifaires particulières en
tant que telles. En revanche, la voie du recours de droit
administratif est ouverte contre des décisions qui sont
prises en application d'un tarif dans une situation concrè-
te. Il n'en demeure pas moins que, même dans cette éventua-
lité, le Tribunal fédéral des assurances n'a pas le pouvoir
de se prononcer sur tous les postes du tarif en question, y
compris la relation qui existe entre ceux-ci; il doit bien
plutôt se borner à contrôler la légalité du poste tarifaire
incriminé, appliqué dans un cas précis (ATF 125 V 104 con-
sid. 3b et les références).
Dans cette mesure donc, le présent recours de droit
administratif, qui porte sur le tarif applicable à l'assu-
rée pour une opération de la cataracte, est recevable.

2.- La procédure qui, en première instance, oppose
devant le tribunal arbitral prévu par l'art. 89 LAMal un
assuré représenté par sa caisse-maladie à un médecin, et
qui porte sur le remboursement d'honoraires de ce médecin,
ne concerne pas l'octroi ou le refus de prestations d'assu-
rance au sens de l'art. 132 OJ (cf. ATF 103 V 149
consid. 1). Il s'ensuit que le Tribunal fédéral des assu-
rances, saisi d'un recours formé suivant l'art. 91 LAMal,
doit seulement examiner si les premiers juges ont violé le
droit fédéral, y compris par l'excès ou par l'abus de leur
pouvoir d'appréciation, ou si les faits pertinents ont été
constatés d'une manière manifestement inexacte ou incom-
plète, ou s'ils ont été établis au mépris de règles essen-

tielles de procédure (art. 132 en corrélation avec les
art. 104 let. a et b et 105 OJ; ATF 119 V 449 consid. 1).

3.- a) Selon l'art. 104 al. 1 LAMal, l'entrée en
vigueur de la présente loi (le 1er janvier 1996), ne rend
pas caduques les conventions tarifaires existantes. Le Con-
seil fédéral fixe la date jusqu'à laquelle celles-ci
doivent être adaptées au nouveau droit. Faisant usage de
cette délégation, le Conseil fédéral a fixé au 31 décembre
1997 le délai pour adapter au nouveau droit les conventions
tarifaires passées sous l'ancien droit (art. 8 al. 1 de
l'Ordonnance concernant l'entrée en vigueur et l'introduc-
tion de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-
maladie).

b) Le Conseil d'Etat du canton de Genève a adopté, le
16 juin 1981, un Règlement fixant le tarif-cadre des pres-
tations médicales pour soins ambulatoires aux assurés des
caisses-maladie (J 3 05.12). Ce règlement a constitué, pour
le canton de Genève, le tarif-cadre applicable en cas de
régime sans convention au sens de l'art. 22bis al. 2 LAMA
(art. 1 du Règlement précité). Le dossier ne permet pas de
savoir si, à l'époque, un régime conventionnel existait
dans le canton de Genève. Mais il ressort d'un extrait de
procès-verbal produit dans la présente cause que, dans sa
séance du 20 août 1990, la commission mixte, réunissant re-
présentants des médecins et des caisses-maladie, a convenu
ce qui suit :

"En conclusion, dès à présent et pour la période transi-
toire, soit jusqu'à la mise en vigueur d'un tarif pour la
chirurgie ambulatoire, la facturation sera établie comme
suit:

- le tarif-cadre sera utilisé pour les interventions chi-
rurgicales ambulatoires (avec la mention "analogie")."

Pour la chirurgie ambulatoire, un régime conventionnel est
ainsi entré en vigueur le 20 août 1990. Dès cette date, les
prestations étaient facturées, respectivement prises en
charge, selon le tarif-cadre cantonal appliqué par analo-
gie, notamment en ce qui concerne les positions et le
nombre de points.

c) Dans le cas particulier et au vu des dispositions
transitoires, il y a lieu d'appliquer les conventions tari-
faires passées sous l'ancien droit en l'absence - à la date
déterminante - de telles conventions fondées sur le nouveau
droit. A cet égard, les conventions entre assureurs et
fournisseurs de prestations, passées apparemment en 1999,
ne sauraient avoir d'effet rétroactif, faute de disposition
expressément convenue sur ce point. Comme le litige porte
sur le tarif d'une intervention chirurgicale effectuée en
1997, il se pose en définitive la question de l'application
du régime conventionnel de 1990 relatif à la chirurgie am-
bulatoire, soit de l'application par analogie du règlement
J 3 05.12. Pour le surplus, le litige relève ratione tem-
poris de la LAMal et de ses dispositions d'application.

4.- a) Aux termes de l'art. 43 al. 1 LAMal, les four-
nisseurs de prestations établissent leurs factures sur la
base de tarifs ou de prix. Ceux-ci sont fixés par conven-
tion entre les assureurs et les fournisseurs de prestations
ou, dans le cadre prévu par la loi, par l'autorité compé-
tente. La protection tarifaire impose le respect du tarif
ou des prix fixés (art. 44 LAMal). Dans la période intermé-
diaire allant jusqu'au 31 décembre 1997, cette protection
tarifaire se limite aux conventions tarifaires existantes
(cf. consid. 3a).

b) En l'occurrence, vu ce qui a été exposé plus haut,
l'intimé est soumis à la convention tarifaire pour la chi-
rurgie ambulatoire de 1990 dont il doit respecter les prix

et tarifs convenus, faute de s'être récusé selon l'art. 44
al. 2 LAMal. Cela signifie en particulier qu'il ne peut
calculer de rémunération plus élevée, en se fondant par
exemple sur un tarif unilatéral ou sur des recommandations
émanant d'une association professionnelle. Il s'ensuit que
le tarif-cadre (cf. Règlement J 3 05.12), applicable à
titre de régime conventionnel, constitue la seule base pour
déterminer la rémunération du médecin à raison des soins
ambulatoires qu'il a donnés le 10 mars 1997.
Les premiers juges ont tranché le litige au regard de
l'économicité du traitement, en procédant à des comparai-
sons de notes d'honoraires avec celles d'autres ophtalmolo-
gues pratiquant dans le canton de Genève pour des opéra-
tions analogues. Dans la mesure toutefois où ils se sont
écartés, sans motif, du tarif conventionnel qui lie les
parties pour s'en tenir à un tarif "pratiqué" dans leur
canton, leur jugement viole le droit fédéral et doit être
annulé.

5.- a) Le tarif des prestations médicales pour soins
ambulatoires aux assurés des caisses-maladie prévoit ce qui
suit au Titre II Chapitre III Section 7 Ophtalmologie
(Règlement J 3 05.12):

471. Opération intra-oculaire :
a) simple (par exemple iridectomie) 1111 pts
b) compliquée (par exemple trabéculectomie) 2444 pts

Il n'est à juste titre pas contesté que la position 471
doit s'appliquer à l'opération de la cataracte.

b) Le docteur C.________ soutient que l'opération
qu'il a pratiquée justifie l'application cumulée de ces
deux positions (471 a et b). Son argumentation ne saurait
cependant être suivie. En effet, on ne voit pas en quoi
l'intervention chirurgicale ambulatoire, telle que décrite

par le dossier, pourrait correspondre à une prestation
autre que celle de l'opération compliquée visée par le
tarif précité. Ce dernier ne nécessite à cet égard aucune
interprétation dont on voit mal, au demeurant, à quel autre
résultat elle pourrait aboutir. Certes, l'art. 5 des dispo-
sitions générales du Règlement J 3 05.12 prévoit que les
prestations qui ne sont pas mentionnées spécialement dans
le présent tarif-cadre doivent être calculées sur la bases
des taxes fixées pour celles avec lesquelles elles ont le
plus d'analogie du point de vue de la difficulté et de
l'importance. Toutefois, du moment que l'intervention chi-
rurgicale en cause est définie très largement dans le
tarif-cadre (opération intra-oculaire compliquée), l'ap-
plication d'autres positions par analogie ne se justifie
pas, à tout le moins pas avec celle de l'opération simple.
La cause sera en conséquence renvoyée à la juridiction
arbitrale pour qu'elle procède au calcul de la note d'hono-
raires du docteur C.________ pour son intervention confor-
mément au tarif-cadre applicable en 1997, en se fondant sur
les considérants qui précèdent.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

p r o n o n c e :

I. Le recours est admis et le jugement arbitral du
18 avril 2000 est annulé.

II. La cause est renvoyée à la juridiction arbitrale pour
nouveau jugement au sens des considérants.

III. Les frais de justice, d'un montant de 700 fr., sont
mis à la charge de C.________.

IV. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tri-
bunal arbitral des assurances du canton de Genève et à
l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 3 janvier 2001

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la IIe Chambre :

La Greffière :