| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 27 novembre 2000, K.137/99

«AZA 7»
K 137/99 Rl

Ière Chambre

composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Schön,
Spira, Rüedi et Widmer; Beauverd, Greffier

Arrêt du 27 novembre 2000

dans la cause

ASSURA, Assurance maladie et accident, avenue C.-F.
Ramuz 70, Pully, recourante,

contre

N.________, intimé, représenté par Maître Nicolas Pointet,
avocat, rue J.-J. Lallemand 5, Neuchâtel,

et

Tribunal administratif du canton de Neuchâtel, Neuchâtel

A.- Feue N.________, décédée le 15 octobre 1998, était
assurée pour les soins en cas de maladie auprès de la
caisse-maladie ASSURA, Assurance maladie et accident

(ci-après : la caisse). Dès le 1er décembre 1996, elle a
séjourné à la Résidence Y.________, établissement privé
pour personnes âgées et convalescentes.
Par des décisions des 23 juin et 12 août 1998, la
caisse a refusé de prendre en charge un certain nombre de
soins prodigués dans l'établissement précité. Saisie d'op-
positions, elle a accepté d'allouer une partie des presta-
tions encore litigieuses, mais a confirmé son refus en ce
qui concerne des traitements qui, selon elle, ne relèvent
pas des prestations de l'assurance obligatoire des soins.
Par ailleurs, elle n'a pris en charge que partiellement
certains actes, au motif qu'ils dépassaient la mesure exi-
gée par l'intérêt de l'assurée et le but du traitement.
Enfin, elle a refusé de rembourser une facture de médica-
ments d'un montant de 816 fr., motif pris qu'ils n'avaient
pas fait l'objet d'une prescription médicale (décision du
12 novembre 1998).

B.- Par jugement du 28 octobre 1999, le Tribunal admi-
nistratif du canton de Neuchâtel a admis partiellement le
recours formé par N.________, fils et héritier unique de
l'assurée, et a renvoyé la cause à la caisse pour nouvelle
décision au sens des considérants.

C.- La caisse interjette recours de droit administra-
tif contre ce jugement en concluant à son annulation sur
trois points. Elle conteste le droit de l'assurée à la
prise en charge, selon le tarif applicable, des frais de
déplacement (assistance/surveillance : position tarifaire
4.02.01). En ce qui concerne des soins de bouche (position
tarifaire 4.01.06), elle fait valoir que le droit à la
prise en charge doit être limité à deux interventions jour-
nalières. Enfin, elle conteste son obligation de rembourser
la facture de médicaments de 816 fr.

N.________ conclut au rejet du recours, sous suite de
frais et dépens. De son côté, l'Office fédéral des
assurances sociales n'a pas présenté de détermination.

Considérant en droit :

1.- Lorsqu'un assuré a une contestation avec un assu-
reur-maladie sur l'application d'un tarif, il peut ou bien
recourir devant le tribunal cantonal des assurances ou bien
requérir la caisse de saisir le tribunal arbitral cantonal
(cf. les art. 86 et 89 LAMal) d'une action dirigée contre
le fournisseur de prestations dont la facture est contestée
(ATF 124 V 129 consid. 2). Aussi, le Tribunal administratif
du canton de Neuchâtel était-il fondé à entrer en matière
sur le recours de N.________ .

2.- a) Selon l'art. 43 al. 4 LAMal, les tarifs et les
prix sont fixés par convention entre les assureurs et les
fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans
les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente
(première phrase). Si aucune convention tarifaire ne peut
être conclue, le gouvernement cantonal fixe le tarif après
avoir consulté les intéressés (art. 47 al. 1 LAMal).
En cas de séjour dans un établissement médico-social
(art. 39 al. 3 LAMal), l'assureur prend en charge les mêmes
prestations que pour un traitement ambulatoire et pour les
soins à domicile. Il peut toutefois convenir, avec l'éta-
blissement médico-social, d'un mode de rémunération forfai-
taire (art. 50 LAMal). Les tarifs sont approuvés par les
gouvernements cantonaux ou par une autorité fédérale
(art. 46 al. 4 LAMal); les décisions d'approbation des
gouvernements cantonaux peuvent faire l'objet d'un recours
au Conseil fédéral (art. 53 al. 1 LAMal).
En l'espèce, le tarif des prestations fournies par les
homes médicalisés, applicable en 1997 par les assureurs-ma-

ladie qui n'ont pas signé les conventions existantes, a
fait l'objet d'un arrêté du Conseil d'Etat du canton de
Neuchâtel du 23 décembre 1996. Saisi d'un recours de la
Conférence suisse des assureurs-maladie et accidents
(COSAMA) qui concluait à ce qu'un tarif-cadre sans majora-
tion de prix pour les prestations effectuées de nuit et
durant le week-end soit édicté, le Conseil fédéral l'a
rejeté par décision du 8 avril 1998. Par arrêté du
17 décembre 1997, remplaçant l'arrêté du 23 décembre 1996
précité, le Conseil d'Etat du canton de Neuchâtel a fixé le
tarif applicable en 1998 (RSN 821.125.630). En l'occurren-
ce, les frais de déplacement (assistance/surveillance) et
les soins de bouche font l'objet respectivement des posi-
tions tarifaires 4.02.01 et 4.01.06.

b) D'après l'art. 129 al. 1 let. b OJ, le recours de
droit administratif n'est pas recevable contre des déci-
sions concernant des tarifs. Toutefois, selon la jurispru-
dence, le recours de droit administratif n'est irrecevable
que contre des décisions qui ont pour objet l'établissement
ou l'approbation d'un tarif dans son ensemble ou lorsqu'il
vise directement des clauses tarifaires particulières en
tant que telles. En revanche, la voie du recours de droit
administratif est ouverte contre des décisions qui sont
prises en application d'un tarif dans une situation concrè-
te. Il n'en demeure pas moins que, même dans cette éventua-
lité, le Tribunal fédéral des assurances n'a pas le pouvoir
de se prononcer sur tous les postes du tarif en question, y
compris la relation qui existe entre ceux-ci; il doit bien
plutôt se borner à contrôler la légalité du poste tarifaire
incriminé, appliqué dans un cas précis (ATF 125 V 104 con-
sid. 3b et les références).
C'est dans cette mesure que le présent recours de
droit administratif est recevable.

c) Ainsi qu'on l'a vu, les taxes applicables pour les
prestations de soins sont fixées par convention entre les
assureurs et les fournisseurs de soins ou, en l'absence
d'une convention, au moyen d'un tarif fixé par le gouverne-
ment cantonal. Ce sont donc au premier chef les parties à
la convention qui peuvent le mieux apprécier ce qui est
équitable et requis dans les circonstances concrètes aux-
quelles elles ont à faire face. Elles disposent d'un large
pouvoir d'appréciation à cet égard. Le juge ne doit, dès
lors, s'immiscer dans un tarif conventionnel qu'avec beau-
coup de circonspection et, en règle ordinaire, uniquement
si l'application d'une position tarifaire désavantage ou
favorise l'une des parties de manière manifestement con-
traire au droit ou si elle repose sur des considérations
subjectives. Il n'en va pas autrement d'un tarif émanant
d'un gouvernement cantonal, qui est fixé après consultation
des parties intéressées (art. 47 al. 1 LAMal; ATF 125 V 104
s. consid. 3c et les arrêts cités).

3.- La recourante conteste le jugement cantonal en ce
qui concerne la position tarifaire 4.02.01 (déplacement :
assistance/surveillance), en faisant valoir qu'aucun élé-
ment du dossier ne permet de considérer que l'état de santé
de feue N.________ nécessitait des soins de base des
maladies psychiatriques et psycho-gériatriques. Ce point de
vue ne saurait être partagé. En effet, le docteur
C.________, dont l'avis n'est pas remis en cause par la re-
courante, a attesté qu'une surveillance et une assistance
lors des déplacements étaient rendues nécessaires par
l'état de sa patiente, diminué notamment par des atteintes
dues à l'âge (certificats du 14 mai 1998).
En ce qui concerne la position tarifaire 4.01.06
(soins de bouche), la juridiction cantonale a considéré que
le nombre de traitements quotidiens facturés par la Rési-
dence Y.________ (un à trois) n'était pas excessif, compte

tenu du fait que, selon le docteur C.________, sa patiente
souffrait d'un lichen plan érosif de la muqueuse buccale,
une lésion très douloureuse nécessitant des soins de bouche
réguliers que l'intéressée pouvait difficilement effectuer
elle-même. Sur ce point, les premiers juges n'ont pas excé-
dé ni abusé de leur pouvoir d'appréciation, de sorte que
les griefs de la recourante doivent être écartés.
Quant à la prise en charge de la facture de 816 fr.
portant sur des médicaments administrés en 1997 à la Rési-
dence Y.________, les moyens de la recourante apparaissent
manifestement infondés au regard de l'argumentation con-
vaincante des premiers juges, à laquelle il suffit de ren-
voyer.
Cela étant, le jugement entrepris n'est pas critiqua-
ble et le recours se révèle manifestement infondé.

4.- Dans ses déterminations sur le recours, l'intimé
critique apparemment le montant des dépens qui lui ont été
alloués en première instance. Ce point ne saurait toutefois
être examiné par la Cour de céans faute d'un recours inter-
jeté en temps utile.

5.- a) Aux termes de l'art. 134 OJ, le Tribunal fédé-
ral des assurances ne peut, en règle générale, imposer de
frais de procédure aux parties dans la procédure de recours
en matière d'octroi ou de refus de prestations d'assurance.

aa) Tandis qu'en procédure de première instance la
gratuité de la procédure de recours ne souffre d'exception
qu'en cas de recours téméraire ou témoignant de légèreté
(cf. Christian Zünd, Kommentar zum Gesetz über das Sozial-
versicherungsgericht des Kantons Zürich vom 7. März 1993,
thèse Zurich 1998, p. 232 ss; voir aussi art. 61 let. a
LPGA du 6 octobre 2000 [FF 2000 4670]), l'art. 134 OJ est
conçu de manière plus restrictive. D'une part, il ne s'ap-
plique que dans la procédure de recours en matière d'octroi

ou de refus de prestations d'assurance et, d'autre part, il
ne formule qu'une règle générale, ce qui signifie que le
tribunal peut s'en écarter même lorsque le recours ne peut
être qualifié de téméraire ou à tout autre égard abusif au
sens de l'art. 36a al. 2, en relation avec l'art. 135 OJ.
Cela s'explique par le fait que dans le contentieux
des assurances sociales, l'objet de la contestation en
première instance est toujours une décision
- éventuellement le refus ou le retard à statuer - de l'as-
sureur social contre laquelle l'assuré ou un autre intéres-
sé forme un recours devant la juridiction compétente. Il en
va différemment devant le Tribunal fédéral des assurances
puisque c'est alors le jugement ou la décision de l'autori-
té inférieure qui fait l'objet du recours de droit adminis-
tratif et que celui-ci peut être interjeté aussi bien par
l'assuré que par l'administration ou l'institution d'assu-
rance.
Certes, le texte légal mentionne les «parties» et
chacune de celles-ci peut se réclamer du principe de l'éga-
lité des armes (ATF 122 V 164 consid. 2c; arrêt C. du
27 juin 2000 [I 686/99] destiné à la publication; DTA 1995
n° 32 p. 187). Il n'en demeure pas moins qu'en ce qui
concerne les frais de justice (pour une définition, cf. ATF
124 I 244 consid. 4a) et les dépens, le législateur a prévu
des règles spéciales, propres au contentieux administratif
et généralement en faveur de l'administration (art. 156
al. 2 et art. 159 al. 2, en relation avec l'art. 135 OJ;
Pierre Moor, Droit administratif, vol. II: Les actes
administratifs et leur contrôle, Berne 1991, p. 449 ad
ch. 5.7.4.4). Au demeurant, dans ce type de contentieux et
notamment dans le procès en matière d'assurance sociale,
l'administration ou l'institution d'assurance sociale béné-
ficie, par définition, d'une position plus forte que celle
de l'assuré, ce qui relativise le principe de l'égalité des
armes (Ueli Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, Zurich 1999, p. 347 ss).

bb) Les débats parlementaires qui ont eu lieu à l'oc-
casion de la révision de l'OJ de 1991 (résumés dans l'arrêt
ATF 119 V 222 consid. 4b) montrent que le législateur a
édicté l'art. 134 OJ avant tout dans l'intérêt des assurés
en litige avec un assureur social. Se fondant sur cette
constatation, le Tribunal fédéral des assurances a admis
des exceptions au principe de la gratuité de la procédure
lorsque deux assureurs-accidents sont en litige à propos de
la prise en charge des frais consécutifs à un accident subi
par l'un de leurs assurés communs (ATF 120 V 494 consid. 3,
119 V 222 s. consid. 4) ou lorsqu'un assureur-accidents et
une caisse-maladie sont en litige au sujet de l'obligation
d'allouer des prestations (ATF 126 V 192 consid. 6 et les
références). Bien qu'il s'agît de procès portant
exclusivement sur le droit éventuel à des prestations
d'assurance (sur cette notion, cf. ATF 122 V 136 consid. 1,
120 V 448 consid. 2a/bb), la Cour de céans a considéré que
les assureurs sociaux ne pouvaient bénéficier de la règle
de faveur prévue à l'art. 134 OJ, dans la mesure où seul
leur intérêt pécuniaire les avait déterminés à procéder.
Etant donné le but visé par le législateur à
l'art. 134 OJ, il faut éviter que cette disposition condui-
se à des résultats peu satisfaisants, voire choquants lors-
que la partie recourante est l'administration ou un assu-
reur social. Aussi faut-il admettre - comme l'autorise
cette disposition - d'autres exceptions au principe de la
gratuité de la procédure dans les cas où l'administration
ou un assureur social a interjeté un recours de droit admi-
nistratif manifestement irrecevable (art. 36a al. 1 let. a
OJ) ou manifestement infondé (art. 36a al. 1 let. b OJ).
Il ne s'agit pas d'un changement de jurisprudence mais
d'une précision de celle-ci au regard, notamment, de
l'art. 36a al. 1 OJ (l'al. 2 visant de toute manière le
recours téméraire ou interjeté à la légère). La règle de

l'art. 134 OJ - qui n'est du reste pas
restée incontestée
en doctrine (Rhinow/Koller/Kiss, Öffentliches Prozessrecht
und Justizverfassungsrecht des Bundes, Bâle/Francfort-sur-
le-Main 1996, n. 1615, p. 307) - ne doit pas bénéficier aux
institutions d'assurance sociale qui saisissent le Tribunal
fédéral des assurances de recours tombant sous le coup de
cette disposition, laquelle a pour but de soulager les
tribunaux fédéraux de la surcharge de travail qui ralentit
l'administration de la justice (FF 1991 II 471). Au demeu-
rant, plusieurs arrêts récents où le tribunal a mis des
frais de justice à la charge de l'administration ou d'un
assureur social en application de l'art. 156 al. 6 OJ vont
dans le même sens (arrêts non publiés R. du 23 octobre
2000, H 235/00, J. du 7 juin 2000, U 248/99).

cc) Par ailleurs, il convient de réserver la jurispru-
dence rendue à propos des recours téméraires ou interjetés
à la légère, non seulement par l'administration ou un assu-
reur social, mais également par un assuré. Dans ces cas, le
Tribunal fédéral des assurances admet depuis longtemps
l'existence d'une exception au principe de la gratuité de
la procédure consacré à l'art. 134 OJ (RSAS 1999 p. 69
consid. 7; RJAM 1981 n°441 p. 63 consid. 6; arrêt non pu-
blié D. du 28 décembre 1999, K 100/99) ou prévu par une
disposition de droit fédéral réglant la procédure devant
les juridictions cantonales compétentes en matière d'assu-
rance sociale (art. 73 al. 2 LPP : ATF 118 V 319
consid. 3c; RSAS 1999 p. 69 consid. 6).

b) En l'espèce, la caisse-maladie, dont le recours est
manifestement infondé (art. 36a al. 1 let. b OJ), supporte-
ra les frais de la cause.

6.- L'intimé, qui obtient gain de cause, est représen-
té par un avocat. Il a donc droit à des dépens (art. 159
al. 1 OJ).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances,
statuant selon la procédure simplifiée
prévue à l'art. 36a OJ,

p r o n o n c e :

I. Le recours est rejeté.

II. Les frais de justice, d'un montant de 500 fr., sont
mis à la charge de la recourante.

III. La recourante versera à l'intimé la somme de 2500 fr.
(y compris la taxe à la valeur ajoutée) à titre d'in-
demnité de dépens pour l'instance fédérale.

IV. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tri-
bunal administratif du canton de Neuchâtel et à l'Of-
fice fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 27 novembre 2000

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la Ière Chambre :

Le Greffier :