| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 13 novembre 2000, K.141/99

«AZA 7»
K 141/99 Mh

IIIe Chambre

composée des Juges fédéraux Schön, Spira et Widmer;
Frésard, Greffier

Arrêt du 13 novembre 2000

dans la cause

M.________, recourant, représenté par Maître Jacques
Micheli, avocat, Place Pépinet 4, Lausanne,

contre

Visana, Weltpoststrasse 19/21, Berne, intimée,

et

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

A.- M.________, dessinateur-architecte de formation, a
travaillé au service du bureau d'architecture
X.________ SA, société dont il fut l'administrateur, de
1978 à 1983.

Le 2 septembre 1978, il a été victime d'un accident de
la circulation, qui a provoqué des dorsalgies. A partir du
15 novembre 1984, au terme de mesures de réadaptation
d'ordre professionnel mises en oeuvre par l'assurance-
invalidité, il a été engagé par l'entreprise Y.________, en
qualité de technicien et selon un horaire de travail de
50 pour cent. Il a été licencié pour le 31 décembre 1993.
Il s'est ensuite annoncé à l'assurance-chômage et a
bénéficié de prestations de cette assurance.
La Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'acci-
dents a alloué à M.________, pour l'indemnisation des
suites de l'accident du 2 septembre 1978, une rente d'in-
validité fondée sur un degré d'incapacité de gain de
40 pour cent. De son côté, l'assurance-invalidité lui a
tout d'abord alloué une demi-rente dès le 1er septembre
1983, puis un quart de rente dès le 1er novembre 1991. Par
la suite, elle lui a de nouveau accordé une demi-rente,
avec effet au 1er octobre 1994, avant de lui reconnaître,
dès le 1er octobre 1995, le droit à une rente entière.

B.- Le 21 janvier 1980, X.________ SA avait conclu
avec la Société suisse Grutli un contrat collectif
(n° 2632) pour le personnel de l'entreprise et les membres
de la famille de celui-ci. En vertu de ce contrat,
M.________ était notamment assuré pour une indemnité
journalière de 140 fr. dès le 721ème jour d'incapacité de
travail.
Le 31 janvier 1984, M.________ a rempli à l'intention
de la Société suisse Grutli une «proposition d'assurance»
tendant à ce que l'indemnité journalière assurée de 140 fr.
fût désormais versée dès le 31ème jour d'incapacité de
travail. Il a indiqué à cette occasion qu'il se trouvait au
chômage. La modification demandée a pris effet le 1er fév-
rier 1984.
En vertu de ce contrat, M.________ a bénéficié des
indemnités journalières assurées à partir de 1982, en fonc-

tion d'une incapacité de travail de 50 pour cent, puis de
75 pour cent et, enfin, dès le mois de janvier 1997, de
100 pour cent. Les indemnités furent toutefois réduites
pour cause de surindemnisation.

C.- Visana a repris l'ensemble des droits et obliga-
tions de la Société suisse Grutli à partir du 1er janvier
1996.
Le 9 avril 1997, à la suite de divers échanges de cor-
respondance entre les parties, elle a notifié à M.________
une décision par laquelle elle reconnaissait lui devoir
encore le montant de 14 414 fr. 60 pour les mois de février
1994 à décembre 1996.
L'assuré a formé opposition. Par une nouvelle déci-
sion, du 15 septembre 1997, Visana admit partiellement
l'opposition en reconnaissant devoir à l'assuré un montant
supplémentaire de 956 fr. 50, en plus du montant précité de
14 414 fr. 60.

D.- M.________ a recouru devant le Tribunal des
assurances du canton de Vaud.
Entre-temps, la caisse a continué de verser à l'assuré
des indemnités journalières, jusqu'au 3 novembre 1997.
Selon un décompte de la caisse, celui-ci a reçu à cette
date un montant total de 100 800 fr. représentant l'équiva-
lent de 720 indemnités pleines de 140 fr. Aussi bien la
caisse a-t-elle fait valoir que le droit aux indemnités
journalières de l'assuré était épuisé. A la suite d'une
audience d'instruction, qui s'est tenue le 12 octobre 1998,
les parties ont passé une convention de procédure, datée
des 7 et 9 décembre 1998, dont la teneur essentielle est la
suivante :

«Lors de l'audience d'instruction du 12 octobre 1998, les
parties ont convenu que leur litige portait sur le problème
de l'épuisement du droit aux indemnités journalières à
partir du 4 novembre 1997.

Plus précisément, il s'agit de savoir si Visana doit encore
à M.________ un montant de 32 044 fr. correspondant à
228,8 indemnités journalière à 140 fr. par jour à partir du
4 novembre 1997.

Visana le conteste en faisant valoir qu'elle a versé un
montant équivalent pour la période se terminant le 31 jan-
vier 1994.

Pour sa part, M.________ fait valoir que, à partir du
1er février 1994, un nouveau contrat a été conclu et que la
Grutli, respectivement Visana, ne sont pas en droit d'impu-
ter leurs prestations antérieures au 31 janvier 1994 sur
les indemnités journalières dues à partir du 1er février
1994.

Cela étant, les parties conviennent de ce qui suit :

1. M.________ renonce à réclamer à Visana le paiement
d'autres prestations jusqu'au 3 novembre 1997 compris.

2. Les parties conviennent d'étendre l'objet de la présente
procédure aux indemnités dues éventuellement après le
4 novembre 1997 par Visana à M.________.

3. La présente convention de procédure est soumise au tri-
bunal cantonal des assurances pour ratification».

Statuant le 3 mai 1999, le tribunal des assurances,
après avoir ratifié cette convention, a rejeté le recours,
considérant que le droit aux indemnités journalières de
l'assuré était épuisé le 3 novembre 1997.

E.- M.________ interjette un recours de droit adminis-
tratif en concluant, sous suite de frais et dépens, à la
réforme du jugement attaqué en ce sens que Visana lui doit
encore un montant de 32 044 fr. plus intérêts à 5 pour cent
l'an dès le 1er avril 1998. Subsidiairement, il conclut au
renvoi de la cause au tribunal des assurances pour nouveau
jugement au sens des motifs.
Visana conclut au rejet du recours. Quant à l'Office
fédéral des assurances sociales, il ne s'est pas déterminé
à son sujet.

Considérant en droit :

1.- a) Il n'est pas contesté que le recourant a tou-
ché, entre le 15 mars 1982 et le 3 novembre 1997, des in-
demnités journalières pour un montant total de 100 800 fr.
Selon un relevé de l'intimée, les versements ont été répar-
tis sur les périodes suivantes :

- du 15 mars 1982 au 31 octobre 1991 : 31 190 fr.
- du 1er novembre 1991 au 31 décembre 1993 : 792 fr.
- du 1er janvier 1994 au 31 janvier 1994 : 62 fr.
- du 1er février 1994 au 31 décembre 1995 : 11 023 fr. 75
- du 1er janvier 1996 au 31 décembre 1996 : 14 807 fr. 75
- du 1er janvier 1997 au 3 novembre 1997 : 42 924 fr. 50

b) La caisse et les premiers juges considèrent que
l'assuré a épuisé son droit à l'indemnité journalière à la
date du 3 novembre 1997, droit limité à 720 jours conformé-
ment à l'art. 12bis al. 3 LAMA, applicable en l'occurrence
(720 x 140 = 100 800 fr.).
Par un premier moyen, le recourant fait valoir que,
contrairement à ce que retiennent les premiers juges, il a
conclu un nouveau contrat d'assurance avec Visana à partir
du 1er février 1994. En effet, la couverture initiale ga-
rantie dans le cadre du contrat collectif conclu avec
X.________ SA en 1980 couvrait une incapacité de travail
dès le 721ème jour, alors que le contrat conclu à partir du
1er février 1994 assurait la couverture d'une capacité de
travail - déjà réduite - à partir du 31ème jour. Il s'agis-
sait donc, selon le recourant, de contrats successifs fon-
damentalement différents. C'est pourquoi, les indemnités
journalières versées pour la période du 15 mars 1982 au
31 janvier 1994, soit 32 044 fr., ne peuvent pas être impu-
tées sur les indemnités dues en vertu du contrat en vigueur
depuis le 1er février 1994.

c) aa) Avant le 1er février 1994, le recourant était
assuré en vertu d'un contrat collectif (n° 2632), confor-
mément au contrat initial du 21 janvier 1980. Jusqu'au
31 janvier 1994, la couverture d'assurance dont il bénéfi-
ciait et la nature du contrat n'ont pas été modifiées (bien
que l'assuré ne fît plus partie du personnel de
X.________ SA). Le recourant, qui était au chômage au
moment où il a rempli la proposition d'assurance du
31 janvier 1994, a selon toute évidence bénéficié de la
réglementation de l'art. 12bis al. 2bis LAMA. D'après cette
disposition, les chômeurs assurés pouvaient prétendre,
moyennant une adaptation équitable des primes, à la tran-
sformation de leur ancienne assurance d'une indemnité jour-
nalière en une assurance dont les prestations commençaient
dès le 31ème jour, sous garantie du montant de l'ancienne
indemnité journalière et sans considération de l'état de
santé au moment de la transformation.
L'art. 12bis al. 2bis LAMA a été introduit par la LACI
du 25 juin 1982. Il avait précisément pour but de permettre
aux personnes qui étaient assurées avant le chômage pour
une indemnité journalière différée pendant une longue
période (dès le 91ème ou le 181ème jour par exemple), dans
le cadre d'une assurance collective conclue par leur ex-
employeur, de bénéficier - avec la protection de la situa-
tion antérieurement acquise - d'une couverture d'assurance
après un délai 30 jours seulement; il s'est agi de coor-
donner à cet égard le droit de l'assurance-maladie avec
l'art. 28 al. 1 LACI (voir BO 1981 CN 847). Si le recourant
n'avait pas bénéficié de cette réglementation particulière
applicable aux chômeurs et s'il avait conclu, comme il le
soutient, un nouveau contrat d'assurance, la caisse aurait
probablement institué une ou plusieurs réserves, attendu
qu'il était déjà atteint dans sa santé à cette époque. En
effet, une réduction de la période à partir de laquelle
l'indemnité est payable (réduction du «différé») constitue
une augmentation du risque autorisant - hormis justement le

cas visé par l'art. 12bis al. 2bis LAMA - l'introduction de
réserves ou même le refus de l'assureur d'accepter la
modification (RJAM 1973 no 159 p. 25 consid. 1; Borella,
L'affiliation à l'assurance-maladie sociale suisse, thèse
Genève 1993, p. 153, ch. 217; Duc, Réglementation équi-
valente au sens de l'article 324a alinéa CO et assurance
d'une indemnité journalière différée suivant l'arti-
cle 12bis LAMA, in : Mélanges Pierre Engel, 1989 p. 47).
Or, on constate à ce propos que le recourant, lorsqu'il a
rempli la proposition d'assurance du 21 janvier 1994, a été
dispensé de répondre au questionnaire médical figurant au
dos de la proposition, ce qui démontre que la caisse était
tenue d'accepter la transformation de l'assurance sans
égard à son état de santé.

bb) Dans un tel cas de figure, aucune base légale ou
réglementaire ne permet une déduction des prestations per-
çues avant la transformation de l'assurance, dans le calcul
de la période de référence de 720 jours selon l'art. 12bis
al. 3 LAMA. Du reste, la plupart du temps, la transforma-
tion de l'assurance selon l'art. 12bis al. 2bis LAMA était
accompagnée du passage de l'assurance collective dans l'as-
surance individuelle, conformément à l'art. 5bis al. 4
LAMA. Or, selon l'art. 10 al. 4 de l'Ordonnance II sur
l'assurance-maladie concernant l'assurance collective
pratiquée par les caisses-maladie reconnues par la Confé-
dération, la durée des prestations reçues dans l'assurance
collective pouvait être imputée sur celle du droit aux
prestations de l'assurance individuelle.
Le moyen soulevé ici se révèle ainsi mal fondé.

2.- Par un second moyen, le recourant soutient que,
même si l'on devait admettre l'imputation des prestations
versées jusqu'au 31 janvier 1994, son droit aux indemnités
journalières ne serait de toute façon pas épuisé le
3 novembre 1997.

a) Sauf dispositions inapplicables en l'espèce, la
LAMal est entrée en vigueur le 1er janvier 1996. Selon
l'art. 103 al. 2 LAMal, les indemnités journalières dont le
versement est en cours lors de l'entrée en vigueur de la
présente loi et qui résultent de l'assurance d'indemnités
journalières auprès de caisses reconnues devront encore
être allouées pendant deux ans au plus, conformément aux
dispositions de l'ancien droit sur la durée des presta-
tions. En l'espèce, le délai de deux ans n'était pas écoulé
à la date du 3 novembre 1997. C'est donc sous l'angle des
dispositions de la LAMA qu'il s'agit de déterminer si le
recourant pouvait encore prétendre des indemnités journa-
lières au-delà de cette date.

b) aa) Lorsque l'indemnité journalière est réduite
pour cause de surindemnisation selon l'art. 26 LAMA,
l'art. 12bis al. 4 prévoit l'augmentation de la durée des
jours d'indemnisation. L'idée à la base de cette disposi-
tion est de garantir aux assurés le paiement de l'équiva-
lent de 720 indemnités pleines. Toutefois, pour respecter
le rapport fixé à l'art. 12bis al. 3 LAMA entre la durée de
la période d'indemnisation et celle de la durée de calcul,
la jurisprudence a considéré qu'il faut nécessairement que
les indemnités réduites soient accordées au cours d'une
période de calcul dont la durée a été étendue dans la pro-
portion même qui aura servi à déterminer la durée augmentée
de la période d'indemnisation. Par exemple, en cas de ré-
duction des indemnités de 50 pour cent, il faut admettre
que les indemnités partielles doivent être fournies pendant
1440 jours au moins dans une période de 1800 jours consécu-
tifs (ATF 98 V 78 consid. 3, 83 consid. 3b). L'examen du
point de savoir si les prestations ont été versées pendant
la durée minimum légale, en cas de réduction pour cause de
surindemnisation, doit intervenir rétrospectivement et
consiste à vérifier que le nombre d'indemnités réduites
déterminant - à fixer selon le taux moyen d'indemnisation

durant les 720 derniers jours - a bel et bien été versé au
cours d'une période de calcul dont la durée aura été
aug-
mentée dans la même proportion que la période d'indemnisa-
tion. Cet examen rétrospectif doit intervenir à partir du
jour où l'indemnité journalière a été allouée pour la der-
nière fois (RAMA 1989 n° K 823 p. 393 consid. 3 et les
références citées).
Ces principes sont également applicables en cas de
réduction de l'indemnité journalière pour cause d'incapaci-
té de travail partielle (ATF 98 V 85 consid. 3b; RAMA 1989
n° K 823 p. 394 consid. 3) et, contrairement à ce que vou-
drait l'intimée, il n'y a pas de raison de s'en écarter
pour statuer dans la présente affaire.

bb) Les indemnités versées au recourant ont été rédui-
tes à la fois pour cause de surindemnisation et en raison
du taux de l'incapacité (partielle) de travail durant cer-
taines périodes d'indemnisation.
Le total des indemnités versées durant les derniers
720 jours à partir du 3 novembre 1997 se monte à
58 670 fr., selon les indications fournies par l'intimée.
En outre, 720 indemnités pleines représentent 100 800 fr.
Aussi bien le taux moyen d'indemnisation est-il de
58,2 pour cent [(58 670/100 800) x 100 = 58,2].
La période de calcul à prendre en considération
s'étend dès lors à 1551 jours [(900/58) x 100]. Or, l'équi-
valent de 720 indemnités journalières pleines a été versé
au recourant durant une période de temps plus longue. Il
apparaît ainsi que le paiement de ces prestations n'est pas
intervenu dans le seul cadre de la période de calcul déter-
minante, mais l'a dépassé. Autrement dit, le rapport fixé
par la loi entre la durée de la période d'indemnisation et
celle de la période de calcul n'a pas été respecté. Dans
ces conditions, le versement par l'intimée de l'équivalent
de 720 indemnités journalières pleines ne pouvait entraîner
l'extinction du droit du recourant aux prestations.

cc) Il convient dès lors de renvoyer la cause à l'in-
timée pour qu'elle fixe le montant de l'indemnité due au
recourant à partir du 4 novembre 1997. Quant à savoir jus-
qu'à quel moment l'indemnité doit être versée et selon
quelles modalités, c'est une question qui n'a pas à être
tranchée par le Tribunal fédéral des assurances au stade
actuel de la procédure. En particulier, il n'y a pas lieu
d'examiner maintenant le cas au regard des dispositions de
la LAMal (art. 72 LAMal) qui devront être appliquées à
partir du 1er janvier 1998 (art. 103 al. 2 LAMal; voir
supra consid. 2a). C'est à la caisse qu'il appartiendra de
se prononcer sur cette question.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

p r o n o n c e :

I. Le recours est admis en ce sens que le jugement du
Tribunal des assurances du canton de Vaud du 3 mai
1999, ainsi que la décision de Visana du 15 septembre
1997, sont annulés.

II. La cause est renvoyée à Visana pour nouvelle décision
au sens des motifs.

III. Il n'est pas perçu de frais de justice.

IV. Visana versera à M.________ un montant de 2500 fr. (y
compris la taxe à la valeur ajoutée) à titre de dépens
pour la procédure fédérale.

V. Le Tribunal des assurances du canton de Vaud statuera
sur les dépens pour la procédure de première instance,
au regard de l'issue du procès de dernière instance.

VI. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tri-
bunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office
fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 13 novembre 2000

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la IIIe Chambre :

Le Greffier :