| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 21 septembre 2000, K.42/00

«AZA 7»
K 42/00 Rl

IIIe Chambre

composée des Juges fédéraux Schön, Spira et Widmer; Berset,
Greffière

Arrêt du 21 septembre 2000

dans la cause

S.________, recourant,

contre

INTRAS caisse-maladie, rue Blavignac 10, Carouge, intimée,

et

Tribunal administratif du canton de Genève, Genève

A.- S.________ est affilié à la caisse-maladie INTRAS
pour l'assurance obligatoire des soins et pour l'assuran-
ce-maladie complémentaire UNO (ci-après : la caisse).
En 1992, il a été victime d'un accident vasculaire
cérébral sévère qui l'a rendu presque hémiplégique. Depuis

cette date, il a séjourné chaque année à la Clinique
Z.________ (ci-après : la clinique) où lui ont été
dispensés des traitements divers. La caisse a pris en char-
ge le coût de ces séjours jusqu'au 9 avril 1998.
Dans un rapport du 8 septembre 1997, le docteur
Y.________, médecin traitant, a expliqué que l'évolution
favorable de l'état de santé de S.________ était due en
grande partie aux séjours accomplis par son patient à la
clinique qui contribuaient à développer son autonomie, son
intérêt professionnel et à assurer une thymie acceptable.
Dans un rapport du 23 avril 1993, le docteur
V.________, médecin-chef de la clinique, a constaté,
notamment, que la démarche du patient avait pu être
améliorée quelque peu et que les douleurs à l'épaule droite
avaient pu être diminuées grâce à la physiothérapie et à
l'acupuncture.
Par courrier du 24 juin 1998, la caisse a informé le
docteur Y.________ que la prise en charge d'un nouveau sé-
jour à la clinique, dans le cadre d'un traitement hospita-
lier, n'était pas certaine.
Dans un rapport du 4 novembre 1998, le docteur
A.________, spécialiste en médecine interne, mandaté par la
caisse - a déclaré que l'utilité objective de la
physiothérapie, six ans après un accident vasculaire
cérébral, était très discutable d'un point de vue
neurologique, tout en paraissant favorable sur le plan
subjectif.
Dans un rapport du 21 avril 1999, le docteur
V.________ a indiqué que le but des séjours à la clinique
consistait aussi à maintenir la mobilité et la prévention
des contractures, ce type de soins ne pouvant être prodigué
que dans le cadre d'un établissement à même d'offrir des
programmes intensifs de physiothérapie et d'ergothérapie.
Par décision du 12 mai 1999, la caisse a refusé d'as-
sumer le coût du (nouveau) séjour de l'assuré à la clinique
prévu pour le mois octobre 1998. Elle était disposée à
prendre en charge la totalité des frais de traitement

scientifiquement reconnus par la loi sur l'assurance-mala-
die du 18 mars 1994 et les frais de pension, selon l'assu-
rance complémentaire UNO, à raison de 70 fr. par jour,
pendant vingt-huit jours par année civile. Par décision sur
opposition du 21 juin 1999, elle a rejeté l'opposition
formée par l'assuré.

B.- Par jugement du 8 février 2000, le Tribunal admi-
nistratif du canton de Genève a rejeté le recours formé par
l'assuré contre la décision précitée.

C.- S.________ interjette recours de droit administra-
tif contre ce jugement, en concluant, sous suite de dépens,
principalement, à sa réforme en ce sens que la caisse soit
tenue de prendre en charge le coût de ses séjours futurs à
la clinique. Subsidiairement, il demande que lui soit
octroyée la possibilité d'acheminer à prouver par toutes
voies de droit les faits énoncés dans le recours.
INTRAS conclut au rejet du recours. L'Office fédéral
des assurances sociales ne s'est pas déterminé.

Considérant en droit :

1.- Au 1er janvier 1996 est entrée en vigueur la loi
fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal),
qui remplace celle du 13 juin 1911 (LAMA).
Sous l'empire de la LAMA, le contentieux en matière
d'assurances complémentaires au sens de l'art. 3 al. 5 LAMA
ressortissant au juge des assurances sociales, selon la
procédure définie aux art. 30 ss LAMA (ATF 108 V 42,
105 V 296 consid. 1b). Désormais, les assurances complé-
mentaires pratiquées par les assureurs-maladie sont régies
par la loi fédérale sur le contrat d'assurance (LCA; RS
221.229.1), conformément à l'art. 12 al. 3 LAMal, de sorte

que le juge des assurances sociales n'est plus compétent
pour connaître des litiges, de nature privée, qui pour-
raient survenir dans ce domaine entre assureurs et assurés
(ATF 124 V 135 consid. 3 et les références citées).

2.- a) Le litige porte sur la prétention du recourant
au remboursement des frais relatifs à un séjour à la clini-
que prévu pour l'automne 1998, au titre de mesures de réa-
daptation au sens de l'art. 25 al. 2 let. d LAMal, les
droits de l'assuré fondés sur l'assurance complémentaire
UNO étant réservés.

b) En vertu de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoi-
re des soins prend en charge le coût des prestations défi-
nies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des
art. 32 à 34. Ces prestations comprennent, notamment, les
examens, traitements et soins dispensés sous forme ambula-
toire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou
semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par
des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournis-
sant des prestations sur prescription ou sur mandat médical
(art. 25 al. 2 let. a LAMal), le séjour en division commune
d'un hôpital (art. 25 al. 2 let. e LAMal) et les mesures de
réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin
(art. 25 al. 1 let. d LAMal).

c) La loi ne donne pas de définition des mesures de
réadaptation au sens de la disposition précitée. Selon
Eugster (Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundes-
verwaltungsrecht [SBVR], ch. 142 ss), les mesures médicales
de réadaptation se caractérisent par le fait que le traite-
ment de la maladie est en lui-même terminé et que des for-
mes de thérapie sont mises en place pour les suites du
traitement. La réadaptation médicale est consécutive au
traitement proprement dit de l'affection et vise, au moyen

de mesures médicales, à éliminer, en totalité ou en partie,
le dommage causé aux capacités physiques ou psychiques.
Dans le cas de maladies chroniques, elle sert à maintenir,
voire à améliorer, les fonctions restantes. Elle peut ten-
dre à une réinsertion professionnelle, fonctionnelle ou
sociale. La réadaptation médicale peut avoir lieu sous
forme ambulatoire, en milieu semi-hospitalier, dans un
établissement de cure ou de soins ou encore dans une clini-
que spécialisée en la matière, auquel cas un séjour en
milieu hospitalier doit être nécessaire. La nécessité d'un
séjour en milieu hospitalier se détermine d'après l'inten-
sité du traitement, le degré du handicap, le genre de soins
requis, la gravité de la maladie principale ou la survenan-
ce de complications sous la forme de nouvelles maladies
venant s'ajouter à celles déjà présentes.

d) L'art. 32 al. 1 LAMal prévoit que les prestations
mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces,
appropriées et économiques. Ces trois critères constituent
les conditions générales de la prise en charge des soins
(Eugster, op. cit., ch. 184).
Le caractère approprié d'une mesure diagnostique ou
thérapeutique (art. 21 al. 1 anc. Ord. III sur l'assurance-
maladie) ou d'une prestation (art. 32 al. 1 LAMal) relève
en principe de critères médicaux (Eugster, op. cit.,
ch. 189). Lorsque l'indication médicale est clairement
établie, il est inutile de faire des développements parti-
culiers pour admettre que l'exigence du caractère approprié
de la mesure est réalisée (ATF 125 V 99 consid. 4a et les
références; RAMA 2000 KV N° 100 p. 8 consid. 2a).

e) En l'espèce, alors que le médecin traitant et le
médecin-chef de la clinique se contentent de déclarer, sans
explication scientifique à l'appui, que les mesures de
réadaptation demandées sont justifiées sur le plan médical

(et ne sauraient être prodiguées d'une autre manière), le
docteur A.________ est d'avis que l'état général du patient
est cliniquement satisfaisant et qu'il n'y a aucune
indication médicale à une hospitalisation de deux mois une
à deux fois par an pour traiter les suites de l'accident
vasculaire cérébral, dont il a été victime six ans plus
tôt.
A la lecture du dossier médical, il apparaît que les
premiers juges ont fait un usage correct de leur pouvoir
d'appréciation en accordant pleine valeur probante au rap-
port, convaincant, du docteur A.________ et en écartant les
avis non motivés des médecins traitants (cf. ATF 125 V 353
consid. 3b/cc et les références). On doit en conséquence
considérer que l'hospitalisation litigieuse n'étant plus
appropriée, elle ne répond pas aux critères de prise en
charge de l'art. 32 LAMal.
Il s'ensuit que le recours est mal fondé.

3.- N'obtenant pas gain de cause et n'étant pas repré-
senté par un mandataire, le recourant n'a pas droit à des
dépens.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

p r o n o n c e :

I. Le recours est rejeté.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.

III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tri-
bunal administratif du canton de Genève et à l'Office
fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 21 septembre 2000

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de
la IIIe Chambre : La Greffière :