| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 09 mai 2000, U.262/98

«AZA»
U 262/98 Bn

IIIe Chambre

composée des Juges fédéraux Schön, Spira et Widmer;
de Reynier, Greffier ad hoc

Arrêt du 9 mai 2000

dans la cause

P.________, recourant, représenté par Maître O.________,
avocat,

contre

Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents,
Fluhmattstrasse 1, Lucerne, intimée,

et

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

A.- P.________, né en 1935, travaillait en qualité
d'employé d'exploitation pour la Poste au sein de la dis-
tribution des lettres à Lausanne. A ce titre, il était
assuré contre les risques d'accidents professionnels et non
professionnels auprès de la Caisse nationale suisse d'assu-
rance en cas d'accidents (ci-après : la CNA). Le 5 septem-
bre 1989, P.________ a été victime d'un accident de la

circulation. Au volant de son véhicule, il a été heurté sur
le côté gauche par un autre automobiliste qui avait perdu
le contrôle de son engin. L'assuré a été admis à l'Hôpital
Z.________ dont le médecin de garde a diagnostiqué une
fracture spiroïde du 4ème métacarpien droit, une commotion
cérébrale, une contusion musculaire du bras gauche et une
contusion thoracique gauche. Il est ressorti de l'hôpital
deux jours après son admission.
Cet accident a été annoncé à la CNA qui a pris le cas
en charge.
L'évolution du traitement a été défavorable. Dans son
rapport médical du 26 octobre 1989, le docteur M.________,
médecin traitant de l'assuré, faisait état d'une maladie de
Südeck de la main droite, entraînant une rééducation
difficile. Dans une appréciation médicale du 22 novembre
1989, le docteur K.________, médecin d'arrondissement de la
CNA, observait que la situation était gravement défavora-
ble. Ce médecin constatait que le comportement psychologi-
que de l'assuré n'était pas sans influence sur l'évolution
de son état de santé. Il a relevé que l'assuré avait un
visage en circonflexe caractéristique de la crainte et de
l'inquiétude et que dans son comportement, le patient avait
totalement écarté sa main droite du schéma corporel. Le
médecin d'arrondissement en a conclu qu'il était essentiel
de dynamiser l'assuré et de le prendre en main, tant du
point de vue psychologique que physique. Il a donc admis
qu'il était justifié de lui proposer une cure d'hydro-
kinésithérapie. A la demande du médecin traitant, le
docteur S.________, orthopédiste, l'a examiné. Dans son
avis médical du 27 mars 1990, ce chirurgien a indiqué que
le traumatisme de la main droite de l'assuré s'était
compliqué d'une algoneurodystrophie de Südeck dont l'évolu-
tion semblait enfin satisfaisante. Malheureusement, la
situation s'était compliquée en raison du caractère extrê-
mement anxieux du patient. Tout comme le médecin traitant,
il suggérait que la capacité de travail de l'assuré soit

progressivement augmentée. L'assuré a effectué un séjour à
la Clinique de médecine rééducative de Bellikon du 5 juin
au 13 juillet 1990.
A son entrée à la clinique, les médecins avaient posé
comme diagnostic une limitation fonctionnelle douloureuse
de la main droite après dystrophie de Südeck et un état
dépressif. A la sortie de l'assuré, les médecins qui l'ont
suivi ont indiqué qu'ils considéraient le travail comme le
meilleur traitement, de sorte qu'ils suggéraient une aug-
mentation du temps de travail à 42 heures par semaine tout
en maintenant un rendement identique de 50 %. En outre, ils
estimaient judicieux de poursuivre la physiothérapie, ne
serait-ce que pour des raisons psychologiques. D'après le
rapport du médecin d'arrondissement de la CNA du 5 septem-
bre 1990, la situation s'est détériorée depuis la fin du
séjour à la Clinique de Bellikon et l'assuré a cessé toute
activité professionnelle.
Dans son appréciation du 21 février 1991, le docteur
K.________, médecin d'arrondissement de la CNA à Lausanne,
a constaté qu'il n'y avait pas à attendre de meilleur
résultat du traitement suivi par l'assuré. En outre, il a
constaté que la surcharge psychogène était évidente et
représentait une entrave majeure à toute évolution
fonctionnelle favorable. Il en a conclu qu'on était arrivé
au bout des possibilités thérapeutiques.
Dans un rapport du 22 février 1991, le docteur
V.________, chef de clinique à l'Hôpital orthopédique
Y.________, a constaté que le patient présentait une
limitation extrêmement importante de la fonction de la main
droite, que l'on ne pouvait pas expliquer uniquement par un
examen somatique. Il en a conclu que l'état de crispation
important et l'absence d'exercice pratiqué à domicile
faisaient penser qu'il existait une autre pathologie sous-
jacente. Il a suggéré de réévaluer le cas plus globalement
en demandant l'avis d'un psychiatre.

P.________ a fait l'objet d'une expertise psychiatri-
que. Dans son rapport du 2 octobre 1991, le docteur
C.________, psychiatre, a conclu à une personnalité de
structure psychotique avec des troubles de la pensée impor-
tants. L'expert a encore ajouté que l'accident survenu en
1989 avait probablement perturbé le fragile équilibre de
l'assuré. Dans une appréciation médicale effectuée à la
demande de la Winterthur-Assurances, le docteur H.________,
chirurgien, a exposé que l'évolution de la maladie de
Südeck était un peu particulière dans le cas de l'assuré,
en ce sens qu'on a l'impression que la maladie a pratique-
ment disparu mais, que par un phénomène psychosomatique, le
patient a éliminé cette main de son schéma corporel, de
sorte qu'on peut se demander si les choses s'amélioreront
un jour malgré toutes les thérapeutiques qui ont été es-
sayées (rapport du 20 décembre 1991).
Une nouvelle expertise psychiatrique a été effectuée
sur dossier le 7 mai 1993 par le professeur X.________ de
la Faculté de médecine. L'expert a conclu à l'absence de
névrose post-traumatique, mais à la présence d'un état
psychotique chronique. Selon lui, le traumatisme ne pouvait
être qu'un facteur aggravant et déclenchant d'une poussée
évolutive sur un terrain pathologique antérieur.
Par décision du 10 août 1993, la CNA a alloué à
P.________ une rente d'invalidité fondée sur une incapacité
de gain de 50 % ainsi qu'une indemnité pour atteinte à
l'intégrité de 25 %. La CNA a considéré que les troubles
psychiques dont souffrait l'assuré n'étaient pas en rela-
tion de causalité adéquate avec l'accident, de sorte qu'il
n'appartenait pas à l'assurance-accidents d'en supporter
les conséquences.
L'assuré ayant formé opposition contre cette décision,
une transaction a été passée le 31 août 1994 entre
P.________ et la CNA. Au terme de cet accord, la CNA a ac-
cepté d'allouer à son assuré une rente d'invalidité fondée

sur une incapacité de gain de 66,66 % à partir du 1er sep-
tembre 1993.
Le 2 février 1994, le docteur Chantal B.________,
spécialiste FMH en chirurgie plastique et reconstructive, a
établi un rapport à l'intention du docteur M.________,
médecin traitant de l'assuré. Elle a exposé qu'elle n'avait
constaté aucun trouble moteur ou sensitif, qu'il lui était
impossible de juger de la fonction motrice des intrinsèques
mais qu'il n'y avait pas d'atrophie de la musculature. Elle
a constaté qu'il n'y avait pas de trouble de la sensibilité
et que la lésion n'avait pas l'aspect d'un Südeck. Enfin,
elle a indiqué qu'elle n'avait malheureusement aucun trai-
tement à proposer et, qu'à son avis, il s'agissait de
trouble de type hystérique dont le pronostic était mauvais.
Elle a conclu qu'il était inutile de poursuivre un
traitement de physiothérapie conventionnelle et que des
traitements anti-inflammatoires et de Calcitonine n'avaient
plus de raison d'être.
Par courrier du 27 février 1995, le médecin traitant
de l'assuré a écrit à la CNA qu'il souhaitait adresser son
patient au service de chirurgie plastique et reconstructive
du CHUV pour avoir un avis sur les mesures à prendre, en
particulier du point de vue antalgique puisque son patient
continuait à avoir des douleurs et des crampes entraînant
une impotence fonctionnelle importante. Le 15 mai 1995, le
médecin d'arrondissement de la CNA, le docteur W.________,
a répondu que l'affaire était parfaitement éclaircie et que
l'examen proposé lui paraissait inutile dans la mesure où
l'on n'était pas en droit d'attendre d'améliorations de
l'état de santé de l'assuré.
Le 23 octobre 1995, le docteur U.________, médecin-
chef du service d'anesthésiologie et antalgie de l'Hôpital
T.________, a proposé au docteur M.________ d'entreprendre
un traitement antalgique pour tenter de diminuer les dou-
leurs de l'assuré. Le 1er novembre 1995, le médecin d'ar-
rondissement de la CNA a informé le docteur U.________ que

l'assurance-accidents ne prendrait pas en charge le trai-
tement en question, dans la mesure où les conditions
légales justifiant un traitement médical après la fixation
de la rente n'étaient pas remplies.
Après un échange de correspondance avec le conseil de
P.________, la CNA a, par décision du 31 janvier 1996,
refusé de prendre en charge le traitement préconisé par le
docteur U.________. Par décision du 11 juillet 1996, la CNA
a rejeté l'opposition de P.________.

B.- P.________ a recouru devant le Tribunal des
assurances du canton de Vaud contre cette décision sur
opposition, dont il a demandé l'annulation en concluant à
la prise en charge par la CNA des frais médicaux relatifs
au traitement de l'assuré selon les propositions du docteur
U.________. Le juge instructeur a interpellé les docteurs
U.________, Q.________ et M.________, lesquels ont répondu
par courriers des 22 juillet, 4 août et 4 septembre 1997.
Une audience de jugement a eu lieu le 16 mars 1998 au cours
de laquelle le recourant a pu s'exprimer. En outre, un
témoin a été entendu.
Par jugement du 16 avril 1998, le tribunal cantonal
des assurances a rejeté le recours et confirmé la décision
entreprise. Les juges ont considéré que le traitement
préconisé par le docteur U.________ n'apporterait pas
d'amélioration notable de l'état de santé du recourant, en
particulier en raison du contexte psychologique.

C.- P.________, représenté par Maître O.________,
avocat, forme recours de droit administratif contre ce
jugement, dont il demande l'annulation en concluant à ce
que le traitement proposé par le docteur U.________ soit
pris en charge par la CNA. En outre, le recourant suggère
que le Tribunal fédéral des assurances ordonne deux
expertises dont l'exécution serait confiée aux docteurs
U.________ et R.________.

La CNA conclut au rejet du recours. Quant à l'Office
fédéral des assurances sociales, il n'a pas fait usage de
la faculté qui lui avait été offerte de se déterminer sur
le recours.

Considérant en droit :

1.- Le litige porte sur le point de savoir si l'assu-
reur-accidents doit prendre en charge le traitement supplé-
mentaire que réclame le recourant pour sa main droite.

2.- a) En principe, le traitement médical est généra-
lement appliqué et accordé à l'assuré jusqu'à la fixation
de la rente d'invalidité (art. 19 al. 1 LAA, a contrario).
En vertu de l'article 10 al. 1 LAA, l'assuré a droit au
traitement médical approprié des lésions résultant de
l'accident. Le traitement doit être en adéquation avec son
but, c'est à dire de nature à apporter une amélioration
sensible de l'état de l'assuré. Les mesures médicales
doivent se limiter à ce qui est exigé par le but du traite-
ment (voir art. 54 LAA). En d'autres termes, l'assuré a
droit à des prestations médicales tant que l'on peut
attendre de la continuation du traitement une amélioration
notable de son état de santé (ATF 116 V 44, consid. 2c).

b) L'article 21 al. 1 LAA énumère les cas où l'assuré
a droit à un traitement médical après la fixation de la
rente d'invalidité. C'est notamment le cas lorsque l'assuré
présente une incapacité de gain et que des mesures médi-
cales amélioreraient notablement son état de santé ou em-
pêcheraient que celui-ci ne subisse une notable détériora-
tion (lettre d). Par incapacité de gain, il faut entendre
une incapacité totale de gain. En effet, cette dernière
hypothèse de l'article 21 al. 1 LAA ne concerne que les

assurés totalement invalides, c'est à dire ceux qui n'ont
aucune capacité de gain résiduelle. Ce droit aux presta-
tions médicales existe donc même si la capacité de gain de
l'assuré n'est pas influencée par le traitement. (Maurer,
Unfallversicherungsrecht, p. 384; ATF 124 V 57 consid. 4).

c) Pour déterminer si les mesures médicales sollici-
tées amélioreraient notablement l'état de santé de l'assuré
ou si elles empêcheraient que celui-ci ne subisse une
notable détérioration, il convient d'apprécier le traite-
ment proposé en se fondant essentiellement sur des rensei-
gnements d'ordre médical. Il s'agit ensuite de se détermi-
ner en se conformant à la règle du degré de vraisemblance
prépondérante appliquée généralement à l'appréciation des
preuves dans l'assurance sociale (ATF 125 V 195 consid. 2).
Ainsi, lorsque l'amélioration notable paraît possible mais
qu'elle ne peut pas être qualifiée de probable dans le cas
particulier, le droit de l'assuré d'obtenir des prestations
médicales après la fixation de la rente doit être nié.

d) En l'espèce, se fondant sur le pronostic du docteur
U.________ lui-même, les juges cantonaux ont considéré que
le traitement antalgique que celui-ci proposait n'était pas
de nature à apporter une amélioration notable de l'état de
santé du recourant.
Ce point de vue doit être confirmé. En effet, dans son
courrier du 23 octobre 1995 au médecin traitant du recou-
rant, le docteur U.________ a indiqué que, tout comme ses
autres confrères, il pensait illusoire d'espérer retrouver
une bonne mobilité du membre supérieur droit et de la main
du patient. Toutefois, afin d'essayer de
faire diminuer les
douleurs, il n'estimait pas déraisonnable de proposer à ce
dernier une série de gestes antalgiques spécifiques pour
pouvoir ensuite, en cas d'amélioration, lui faire reprendre
une physiothérapie intensive. Malgré les problèmes assécu-

rologiques du recourant et bien qu'il soit délicat de
prévoir les résultats auxquels on arriverait, ce praticien
proposait néanmoins d'entreprendre un traitement antalgique
pour tenter de diminuer les douleurs ressenties par le
patient. Interrogé par le juge instructeur, le docteur
U.________ a précisé par lettre du 22 juillet 1997 que le
type de traitement suggéré avait quelques chances de dimi-
nuer les douleurs ressenties mais il a concédé que les
chances d'améliorer un tant soit peu la symptomatologie
douloureuse étaient faible. En outre, il ressort des avis
médicaux des docteurs B.________ (2 février 1994) et
Q.________ (4 août 1997) qu'il n'y a plus de signe d'algo-
dystrophie en activité et que, dès lors, il n'y avait
malheureusement plus de traitement à proposer, la physio-
thérapie n'ayant pas donné les résultats escomptés. Enfin,
d'autres spécialistes ont estimé qu'il était superflu de
formuler d'autres propositions sur le plan thérapeutique
(voir les avis des docteurs V.________, H.________,
K.________ et W.________).

e) Certes, le médecin traitant du recourant a-t-il
préconisé de mettre en oeuvre le traitement litigieux prin-
cipalement dans un but antalgique. En effet, le docteur
M.________ a soutenu que son patient présentait une impo-
tence fonctionnelle totale et souffrait de douleurs cons-
tantes et invalidantes. Toutefois, ce praticien a admis
qu'il était impossible, vu le caractère rare de l'affec-
tion, de faire un pronostic sur l'efficacité éventuelle des
mesures proposées. Selon lui, si ces mesures s'étaient
avérées inefficaces du point de vue de l'antalgie, elles
auraient pour le moins apporté un soulagement psychologique
au recourant.
Cette considération du médecin traitant ne fait donc
que confirmer les doutes du docteur U.________ à propos du
résultat du traitement antalgique proposé.

3.- a) Le recourant soutient que les mesures thérapeu-
tiques antalgiques litigieuses sont susceptibles de le sou-
lager psychologiquement. En outre, elles devraient, selon
lui, être accompagnées d'un suivi psychothérapeutique ou
psychiatrique. Il en conclut que de telles mesures empêche-
raient sa santé psychique de se détériorer.

b) Cet argument est dénué de pertinence puisque l'in-
timée n'a jamais admis la prise en charge de l'atteinte
psychique du recourant. Au contraire, dans ses décisions
des 10 août 1993 et 19 septembre 1994, la CNA a exclu le
droit aux prestations concernant les troubles psychogènes,
estimant que ceux-ci n'étaient pas en relation de causalité
avec l'accident.

c) Même si l'on admettait que l'intimée n'a pas tota-
lement exclu la prise en charge des troubles psychiques en
décidant d'augmenter la rente d'invalidité allouée au re-
courant conformément à la transaction du 31 août 1994, il
faudrait néanmoins considérer, comme l'a fait l'intimée
dans sa décision sur opposition du 11 juillet 1996, qu'il
n'y a pas de lien de causalité adéquate entre l'accident du
5 septembre 1989 et les troubles psychiques constatés chez
le recourant au cours du traitement. En effet, l'existence
d'une telle relation des troubles doit être niée au regard
des faits de la cause. D'un point de vue objectif, l'ac-
cident de la circulation dont a été victime le recourant
peut être classé dans la catégorie des accidents de gravité
moyenne. Or, l'analyse des critères objectifs posés par la
jurisprudence en matière de troubles psychiques consécutifs
à un accident de gravité moyenne (ATF 115 V 138 consid. 6,
407 consid. 5) ne permet pas de conclure en l'espèce à
l'existence d'une relation de causalité adéquate entre cet
accident et la symptomatologie psychique de type dépressif
développée par le recourant. L'accident et ses circons-

tances concomitantes ne sauraient à l'évidence être quali-
fiés de particulièrement dramatiques ou de spécialement
impressionnants. Les lésions subies par le recourant
n'apparaissent pas particulièrement graves. S'agissant de
la durée de l'incapacité de travail due aux lésions physi-
ques, elle a été, selon toute vraisemblance, fortement
influencée par l'état dépressif du recourant. Certes, le
traitement médical a été relativement long et les difficul-
tés assez importantes compte tenu de la nature des lésions
somatiques subies par l'assuré. Toutefois, vu l'ensemble de
ces circonstances et comme aucun de ces deux derniers
critères ne revêt à lui seul une importance décisive, il
faut nier l'existence d'un lien de causalité adéquate entre
l'accident et les troubles psychiques développés par le
recourant.

4.- Enfin, compte tenu des nombreux avis médicaux qui
sont au dossier et dans la mesure où l'instruction de la
cause a été effectuée de manière approfondie par l'intimée
et par le tribunal cantonal, il n'y a pas lieu de donner
suite aux deux demandes d'expertises formulées par le
recourant.

5.- Vu ce qui précède, le jugement entrepris n'est pas
critiquable et le recours se révèle mal fondé.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

p r o n o n c e :

I. Le recours est rejeté.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.

III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au
Tribunal des assurances du canton de Vaud et à
l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 9 mai 2000

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la IIIe Chambre :

Le Greffier ad hoc: