| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 31 janvier 2000, K.59/99

«AZA»
K 59/99 Kt

IIe Chambre

composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Meyer
et Ferrari; Frésard, Greffier

Arrêt du 31 janvier 2000

dans la cause

L.________, recourant,

contre

La Caisse Vaudoise, Assurance maladie et accidents, rue
Caroline 11, Lausanne, intimée,

et

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

A.- L.________, né en 1973, est assuré auprès de la
Caisse Vaudoise, Assurance maladie et accidents (ci-après :
la caisse), pour une assurance d'indemnités journalières
pour perte de gain de 10 fr. dès le 31ème jour d'incapacité
de travail. Il travaillait comme vendeur au service de la
société coopérative X.________. Dès le mois de janvier
1995, il a été reconnu incapable de travailler par son
médecin traitant, le docteur G.________, spécialiste FMH en

médecine interne. Le 15 juin 1995, il a présenté une deman-
de de prestations de l'assurance-invalidité tendant à l'ob-
tention de mesures de réadaptation professionnelle.
Le 9 avril 1996, L.________ a informé téléphoniquement
la caisse qu'il se trouvait dans l'incapacité totale de
travailler depuis le mois de janvier 1995. Dans une attes-
tation du 4 juin 1996, le docteur G.________ a posé à l'in-
tention de la caisse le diagnostic d'état dépressif profond
avec régression et inhibition à la suite du décès (consécu-
tif à un suicide) de l'amie du patient. Il a attesté une
incapacité de travail de 100 pour cent à partir du 30 jan-
vier 1995 en précisant que le patient était désormais apte
à reprendre le travail, mais que tout était «bloqué» dans
l'attente d'une décision de l'assurance-invalidité.
Par lettre du 9 juillet 1996, la caisse a informé
l'assuré qu'elle verserait l'indemnité journalière en rete-
nant le 30 janvier 1995 comme premier jour de maladie,
malgré le retard dans l'annonce du cas; elle suspendait
toutefois le paiement des prestations à partir du 1er jan-
vier 1996, jusqu'à connaissance de la décision à venir de
l'assurance-invalidité.
Le 16 juillet 1997, l'Office de l'assurance-invalidité
du canton de Vaud a rejeté la demande de prestations de
l'assuré. Il se fondait sur une expertise, établie à sa
demande le 12 mai 1997 par le docteur M.________, psychia-
tre FMH à V.________.
Par décision du 24 octobre 1997, la caisse a nié le
droit de l'assuré au paiement de l'indemnité journalière
dès le 1er janvier 1996, tout en réservant la répétition
des prestations, selon elle indûment versées, jusqu'au
31 décembre 1995.
Saisie d'une opposition de l'assuré, elle l'a rejetée
par une nouvelle décision, du 10 juillet 1998, en précisant
toutefois qu'elle renoncerait à réclamer la restitution des
indemnités journalières déjà payées.

B.- Statuant le 19 janvier 1999, le Tribunal des assu-
rances du canton de Vaud a rejeté le recours formé contre
cette décision par L.________.

C.- L.________ interjette un recours de droit adminis-
tratif dans lequel il conclut au paiement par la caisse
d'indemnités journalières pour la période du 1er janvier
1996 au 31 juillet 1997.
La caisse conclut au rejet du recours. Quant à l'Offi-
ce fédéral des assurances sociales (OFAS), il ne s'est pas
déterminé à son sujet.

Considérant en droit :

1.- Selon l'art. 102 al. 1 LAMal, si des caisses re-
connues continuent de pratiquer, d'après le nouveau droit,
des assurances de soins et d'indemnités journalières qu'el-
les avaient pratiquées selon l'ancien droit, le nouveau
droit s'applique à ces assurances dès l'entrée en vigueur
de la LAMal (soit le 1er janvier 1996), qui a remplacé la
LAMA. Demeure cependant réservée la protection d'une situa-
tion acquise selon l'ancien droit en ce qui concerne la
durée du versement d'indemnités journalières en cours lors
de l'entrée en vigueur de la LAMal, conformément à
l'art. 103 al. 2 LAMal. Ainsi, sous l'ancien droit l'indem-
nité réduite pour cause d'incapacité de travail devait être
accordée pendant une période d'indemnisation augmentée dans
une proportion adéquate (voir par ex. ATF 120 V 64 con-
sid. 3e; comp. avec l'art. 72 al. 4 LAMal). Cette éventua-
lité n'est pas en discussion ici, le litige portant unique-
ment sur le taux de l'incapacité de travail du recourant.
Ainsi donc, dans la mesure où sont litigieuses des
indemnités journalières à partir du mois de janvier 1996,
il convient d'appliquer au cas d'espèce les dispositions de
la LAMal (voir aussi ATF 125 V 109 consid. 1).

2.- a) Selon l'art. 72 al. 2 LAMal, le droit à l'in-
demnité journalière prend naissance lorsque l'assuré a une
capacité de travail réduite au moins de moitié (première
phrase). Les indemnités journalières doivent être versées
pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours
dans une période de 900 jours (art. 72 al. 3 LAMal). En cas
d'incapacité partielle de travail, une indemnité journaliè-
re réduite en conséquence est versée pendant la durée pré-
vue au troisième alinéa (art. 72 al. 4 LAMal). L'assureur a
la possibilité, en vertu d'une disposition statutaire ou
contractuelle, d'allouer une indemnité journalière déjà à
partir d'une incapacité de travail de 25 pour cent au moins
(Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundes-
verwaltungsrecht [SBVR], ch. 369).

b) Le versement d'une indemnité journalière d'assuran-
ce-maladie suppose ainsi une incapacité de travail. Est
considéré comme incapable de travailler l'assuré qui, à la
suite d'une atteinte à la santé, ne peut plus exercer son
activité habituelle ou ne peut l'exercer que d'une manière
limitée ou encore avec le risque d'aggraver son état (ATF
114 V 283 consid. 1c, 111 V 239 consid. 1b). Pour détermi-
ner le taux de l'incapacité de travail, il faut, selon la
jurisprudence, établir dans quelle mesure l'assuré ne peut
plus, en raison de l'atteinte à la santé, exercer son acti-
vité antérieure, compte tenu de sa productivité effective
et de l'effort que l'on peut raisonnablement exiger de lui.
En revanche, l'estimation médico-théorique de l'incapacité
de travail n'est pas déterminante (ATF 114 V 283 consid. 1c
et les références). Ces principes, développés sous l'empire
de la LAMA, sont également applicables sous le nouveau
régime de la LAMal (RAMA 1998 no KV 45 p. 430).

3.- a) Selon l'expertise du docteur M.________ du
12 mai 1997, l'assuré souffre d'un trouble de l'adaptation
avec perturbation mixte des émotions et des conduites chez

une personnalité dépendante; il existe aussi un trouble
dysthymique de l'humeur. Ces affections ne justifient pas
une incapacité de travail de deux ans. Certes, l'assuré est
incapable d'assumer des responsabilités. Après avoir subi
le choc consécutif au suicide de son amie (en janvier
1995), il aurait pu reprendre son emploi de vendeur au
service de X.________; mais cet emploi ne lui plaisait pas
et il a présenté une demande de l'assurance-invalidité en
vue d'obtenir des mesures médicales d'ordre professionnel.
En conclusion, si l'assuré a bien été dans l'incapacité
totale de travailler, d'ailleurs avec un état dépressif et
une tentative de suicide depuis janvier 1995, cet état
n'avait pas de raison de se prolonger au-delà de six mois.

b) On ne voit pas de motifs de s'écarter des conclu-
sions de cette expertise. Les arguments avancés par le
recourant ne le justifient pas. Ainsi en est-il du fait que
l'expert n'aurait vu l'assuré que pendant un laps de temps
relativement bref. En ce qui concerne la valeur probante
d'un rapport d'expertise, ce qui est déterminant c'est que
les points litigieux importants aient fait l'objet d'une
étude fouillée, que le rapport se fonde sur des examens
complets, qu'il prenne également en considération les
plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connais-
sance du dossier (anamnèse), que la description du contexte
médical et l'analyse de la situation médicale soient clai-
res et, enfin, que les conclusions de l'expert soient moti-
vées (ATF 122 V 160 consid. 1c et les références citées).
En l'occurrence, le rapport d'expertise répond à ces exi-
gences.
Le recourant produit par ailleurs un rapport médical
du docteur G.________, du 31 mai 1999. Mais ce rapport
n'apporte pas d'élément décisif pour la solution du litige.
Ce praticien fait surtout état de circonstances qui ont
contribué au prolongement de «l'arrêt de travail», notam-
ment le temps qui s'est écoulé (deux ans) avant que l'assu-

rance-invalidité ne statue sur la demande de prestations du
recourant. De semblables circonstances ne sont pas de natu-
re, comme telles, à justifier une incapacité de travail au
sens de la jurisprudence ni à remettre en cause les conclu-
sions de l'expert, qui avait connaissance de tous les élé-
ments du dossier.
En conséquence, dans la mesure où il y a lieu de s'en
tenir à ces conclusions, on doit admettre que le recourant
ne présentait plus d'incapacité de travail pour la période
durant laquelle il conclut au versement de l'indemnité. Le
recours de droit administratif se révèle mal fondé.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

p r o n o n c e :

I. Le recours est rejeté.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.

III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tri-
bunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office
fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 31 janvier 2000

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la IIe Chambre :

Le Greffier :