| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 24 janvier 2000, K.94/99

«AZA»
K 94/99
K 95/99 Mh

IIe Chambre

composée des Juges fédéraux Meyer, Borella et Ferrari;
Decaillet, Greffier

Arrêt du 24 janvier 2000

dans la cause

T.________, recourante, représentée par F.________, avocat,

contre

ASSURA, Assurance maladie et accident, avenue C.-F.
Ramuz 70, Pully, intimée,

et

ASSURA, Assurance maladie et accident, avenue C.-F.
Ramuz 70, Pully, recourante,

contre

T.________, intimée, représentée par F.________, avocat,

et

Tribunal cantonal des assurances, Sion

A.- T.________ est assurée depuis le 1er septembre
1994 auprès de l'Assura, assurance-maladie et accident
(ci-après : Assura), en particulier pour des indemnités

journalières. La prénommée est en litige avec son assurance
au sujet des prestations découlant d'un accident de circu-
lation dont elle a été victime le 2 décembre 1994.
Par décision du 8 janvier 1998, confirmée sur opposi-
tion le 7 avril 1998, Assura a refusé de verser des indem-
nités journalières au-delà du 31 décembre 1995 et demandé
le remboursement de celles versées en 1996. Le Tribunal
cantonal des assurances du canton du Valais a annulé cette
décision sur opposition, par jugement du 20 novembre 1998,
et a renvoyé le dossier à Assura pour instruction complé-
mentaire et nouvelle décision.

B.- T.________ déclare avoir été victime de deux
nouveaux accidents les 24 février 1998 et 19 mai 1998. Le
dossier ne révèle pas si ces deux accidents ont été annon-
cés à l'assurance ni si celle-ci a été jusqu'à ce jour ame-
née à fournir des prestations. Il ressort cependant d'une
correspondance du 10 décembre 1998 d'Assura au mandataire
de T.________ que la nouvelle décision sur opposition ne
porterait pas sur la prise en charge des suites de l'ac-
cident du 19 mai 1998. Selon ce document, la question con-
cernait les assurances complémentaires, soumises depuis
lors à la loi fédérale sur le contrat d'assurance et le
litige devait être, au besoin, tranché par la voie de l'ac-
tion directe auprès du juge compétent.
Par décision sur opposition du 10 mars 1999, Assura a
refusé d'allouer à T.________ des indemnités journalières
au-delà du 31 décembre 1995 pour les suites de l'accident
du 2 décembre 1994. En préambule, cette décision rappelait
qu'elle ne portait pas sur l'allocation d'indemnités jour-
nalières ensuite de l'accident du 19 mai 1998, conformément
à la lettre du 10 décembre 1998.

C.- T.________ a recouru contre cette décision devant
le Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais par
mémoire du 7 avril 1999. Dans son écriture, la recourante a
exposé expressément que le recours ne portait que sur les
conséquences de l'accident du 2 décembre 1994.
Par jugement du 25 juin 1999, la juridiction cantonale
a admis le recours et mis la recourante au bénéfice d'in-
demnités journalières en raison d'une incapacité de travail
de 50 % du 12 février au 18 mai 1998, de 100 % du 19 mai au
30 août 1998 et de 50 % dès le 31 août 1998. Les dépens à
la charge d'Assura ont été arrêtés à 1000 fr. Les juges
cantonaux ont retenu que l'assurance d'indemnités journa-
lières n'est pas une assurance complémentaire soumise au
droit privé mais une assurance sociale au sens de
l'art. 1er LAMal. Partant, ils ont admis leur compétence
pour statuer également sur les indemnités journalières pou-
vant découler de l'accident du 19 mai 1998.

D.- Assura interjette un recours de droit administra-
tif contre ce jugement dont elle demande la réforme. Elle
conclut en substance à ce qu'il soit constaté que les assu-
rances d'indemnités journalières de l'assurée - système
Pecunia - sont des assurances complémentaires soumises au
droit privé et que, partant, le Tribunal cantonal des assu-
rances n'était pas compétent pour statuer sur l'octroi
d'indemnités journalières à raison de l'accident de 1998.
T.________ conclut au rejet du recours avec suite de
dépens.

E.- De son côté, T.________ interjette également
recours de droit administratif, en concluant à ce que le
jugement cantonal soit modifié comme suit, sous suite de
frais et dépens :

«T.________ est mise au bénéfice des indemnités
journalières calculées selon les taux suivants:
- 50% du 14 avril 1995 au 1er décembre 1997;
- 75% du 2 décembre 1997 au 23 février 1998;
- 100% du 24 février 1998 au 4 mars 1998;
- 75% du 5 mars 1998 au 18 mai 1998;
- 100% du 19 mai 1998 au 30 août 1998;
- 75% du 31 août 1998 à ce jour.»
Assura conclut au rejet du recours. L'Office fédéral
des assurances sociales n'a pas déposé d'observations dans
ces procédures.

Considérant en droit :

1.- Les deux recours sont dirigés contre le même juge-
ment cantonal. Ils opposent les mêmes parties au sujet du
droit aux indemnités journalières de l'assurance-maladie.
Il y a dès lors lieu de prononcer la jonction des causes et
de statuer sur les mérites des deux recours par un seul et
même arrêt.

2.- a) Selon l'art. 128 OJ, le Tribunal fédéral des
assurances connaît en dernière instance des recours de
droit administratif contre des décisions au sens des
art. 97, 98 let. b à h et 98a OJ, en matière d'assurances
sociales. Dans la procédure juridictionnelle administra-
tive, ne peuvent être examinés et jugés, en principe, que
les rapports juridiques à propos desquels l'autorité admi-
nistrative compétente s'est prononcée préalablement d'une
manière qui la lie, sous la forme d'une décision. Dans
cette mesure, la décision détermine l'objet de la contes-
tation qui peut être déféré en justice par voie de recours.
En revanche, dans la mesure où aucune décision n'a été
rendue, la contestation n'a pas d'objet, et un jugement sur
le fond ne peut pas être prononcé (ATF 119 Ib 36 con-
sid. 1b, 118 V 313 consid. 3b et les références citées).

b) Dans le cas d'espèce, Assura n'a rendu aucun pro-
noncé sous forme de décision portant sur l'octroi de pres-
tations d'assurances à raison de l'accident du 24 février
ou du 19 mai 1998. A cet égard, sa lettre du 10 décembre
1998 à l'assurée se limitait à préciser l'objet de la déci-
sion sur opposition, seule question alors litigieuse entre
les parties. Cette information a d'ailleurs été comprise de
l'intéressée qui, dans son mémoire au Tribunal cantonal des
assurances, a fait porter son recours sur les seules consé-
quences de l'accident du 2 décembre 1994. On doit ainsi
constater que, pour autant qu'il s'agisse d'un domaine re-
levant de l'assurance sociale, la juridiction cantonale a
rendu un jugement qui allait au-delà de l'objet du litige
lorsqu'elle a pris en compte l'accident de 1998 et ses con-
séquences pour allouer des indemnités journalières. Dans
cette mesure déjà, son jugement doit être annulé.

3.- a) Le Tribunal fédéral des assurances examine
d'office les conditions formelles de validité et de régula-
rité de la procédure, soit en particulier le point de sa-
voir si c'est à juste titre que la juridiction cantonale
est entrée en matière sur le recours (ou sur l'action).
Lorsque l'autorité de première instance a ignoré qu'une
condition mise à l'examen du fond du litige par le juge
faisait défaut et a statué sur le fond, c'est un motif pour
le tribunal, saisi de l'affaire, d'annuler d'office le ju-
gement en question (ATF 120 V 29 consid. 1 et les arrêts
cités).

b) Le 1er janvier 1996 est entrée en vigueur la loi
fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal),
qui remplace celle du 13 juin 1911 (LAMA).
Selon l'art. 12 al. 2 première phrase et al. 3 LAMal,
les caisses-maladie ont le droit de pratiquer, en plus de
l'assurance sociale de la présente loi, des assurances com-
plémentaires. Celles-ci sont régies par la loi sur le con-

trat d'assurance (LCA). La pratique de ces assurances com-
plémentaires doit être autorisée par le Département fédéral
de justice et police (art. 13 OAMal).
Introduites sous cette forme lors des débats parlemen-
taires, sur proposition des commissions du Conseil des
Etats et du Conseil national, ces dispositions visent à
mettre sur pied d'égalité les deux catégories d'assureurs-
maladie puisque désormais les institutions d'assurance pri-
vée sont également autorisées à pratiquer l'assurance-mala-
die sociale, aux mêmes conditions que les caisses-maladie
(Spira, Le contentieux en matière d'assurance-maladie selon
le nouveau droit, RJJ 1996, p. 198).
Les assurances complémentaires visées par cette dispo-
sition peuvent comprendre aussi bien les assurances pour
les séjours hospitaliers en division privée ou semi-privée
que les assurances d'indemnités journalières, voire d'au-
tres prestations ne relevant pas de l'assurance obliga-
toire. Ainsi, avec la nouvelle loi, peuvent cohabiter au
sein de la même caisse-maladie, une assurance facultative
d'indemnités journalières selon les art. 67 ss LAMal,
partie intégrante de l'assurance-maladie sociale (art. 1er
al. 1 LAMal) et une assurance complémentaire d'indemnités
journalières selon l'art. 12 al. 2 LAMal. Fondée sur des
contrats de droit privé, celle-ci est alors régie par la
LCA (cf. Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversiche-
rung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'hon-
neur de la Société suisse de droit des assurances, IRAL,
1997, p. 509).
En vertu de l'art. 102 al. 2 LAMal, les caisses de-
vaient adapter au nouveau droit leurs dispositions relati-
ves aux prestations complémentaires dans le délai d'une
année dès l'entrée en vigueur de la LAMal (première phra-
se), c'est-à-dire au plus tard au 1er janvier 1997. Les
droits et les obligations des assurés étaient régis par
l'ancien droit tant que l'adaptation n'était pas effectuée
(deuxième phrase).

c) Assura a obtenu le 18 décembre 1996 l'autorisation
du Département fédéral de justice et police de pratiquer
l'assurance-accidents et l'assurance-maladie selon la LCA.
Dès le 1er janvier 1997, les assurances complémentaires
qu'elle proposait ont été soumises au droit privé. Sa bro-
chure d'information à ses assurés, éditée en 1997, opère la
distinction entre les assurances soumises à la LAMal et les
autres assurances soumises à la LCA, catégorie comprenant
désormais Pecunia, assurance d'indemnités journalières pour
perte de gain. La police d'assurance ainsi que l'attesta-
tion d'assurance adressées à l'assurée séparent clairement
ces deux catégories d'assurance quant à l'objet et quant au
montant des primes si bien que le risque de confusion peut
être exclu. Les nouvelles conditions contractuelles d'As-
sura, conformes au demeurant aux dispositions transitoires
de la LAMal, ayant été acceptées par l'intéressée, il ne
fait à cet égard aucun doute que l'assurance Pecunia est
devenue pour elle, dès le 1er janvier 1997, une assurance
complémentaire soumise à la LCA. Le jugement cantonal qui
la qualifie d'assurance sociale s'avère, sur ce point,
contraire au droit fédéral.

4.- a) Sous l'empire de la LAMA, le contentieux en ma-
tière d'assurances complémentaires au sens de l'art. 3
al. 5 LAMA relevait du juge des assurances sociales, selon
la procédure définie aux art. 30 ss LAMA (ATF 108 V 42,
105 V 296 consid. 1b). Désormais, comme les assurances
complémentaires pratiquées par les assureurs-maladie sont
régies par la LCA, le juge des assurances sociales n'est
plus compétent pour connaître des litiges, de nature pri-
vée, qui pourraient survenir dans ce domaine entre assu-
reurs et assurés (ATF 124 V 135 consid. 3 et les références
citées).
En application de l'art. 47 LSA, le canton du Valais a
désigné, pour trancher les litiges relatifs aux assurances

complémentaires, le juge civil, laissant au Tribunal canto-
nal des assurances les seuls litiges propres à l'assurance
sociale (art. 1 et 2 du Décret du 13 mars 1996 du Conseil
d'Etat du canton du Valais). Cette solution, consistant à
confier à deux juridictions cantonales différentes les deux
types de litige ne répond pas dans ce sens au voeu exprimé
à l'occasion des ultimes débats parlementaires au sujet de
la LAMal (voir Spira, op. cit., RJJ, 1996 p. 200). Il s'a-
git cependant de la solution retenue par le législateur
cantonal à laquelle il y a lieu de se tenir.

b) Dans le cas particulier, dès lors qu'il a été rete-
nu que l'objet du litige portait pour une partie sur des
prestations de l'assurance complémentaire, le juge du Tri-
bunal cantonal des assurances n'était pas compétent pour
statuer sur ces rapports de droit privé. Dans cette mesure
également, le jugement du 25 juin 1999 doit être annulé.

5.- Le litige porte ensuite sur la question de savoir
si, comme l'a admis partiellement la juridiction cantonale
et comme T.________ le soutient dans son recours, cette
dernière peut prétendre des indemnités journalières de
l'assurance-maladie sociale au-delà du 31 décembre 1996 en
raison d'une incapacité de travail.

a) Selon une jurisprudence rendue sous l'empire de la
LAMA, le droit aux prestations d'un assureur-maladie est
lié à l'affiliation; à l'extinction du rapport d'assurance,
le droit aux prestations n'est plus donné et il est mis fin
à celles éventuellement en cours (ATF 102 V 68 consid. 2;
ATFA 1967 p. 8 consid. 1; RAMA 1984 no K 576 p. 99 con-
sid. 4c; voir aussi Borella, L'affiliation à l'assurance-
maladie sociale suisse, thèse Genève 1993, pp. 289 et 335).
Cette jurisprudence est aussi applicable sous le régime du
nouveau droit de l'assurance-maladie, le législateur
n'ayant pas apporté de changement sur ce point (ATF
125 V 110 consid. 3 et les réf.).

Sous l'angle du droit aux prestations, il importe
donc, le cas échéant, de déterminer à quel moment le rap-
port d'assurance a pris fin. Pour l'assurance facultative
d'indemnités journalières selon les art. 67 ss LAMal, ce-
lui-ci s'éteint,
notamment, en cas de résiliation par l'as-
suré de l'assurance ou par son exclusion, qui peut être
prononcée par l'assureur sous certaines conditions (Maurer,
Das neue Krankenversicherungsrecht, p. 108 ss.; Eugster,
Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwal-
tungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 360).
Selon le nouveau droit, lorsqu'un assuré quitte, con-
tre sa volonté, une assurance d'indemnité journalière sou-
mise aux art. 67 ss LAMal, il peut prétendre à la poursuite
de cette assurance auprès d'une autre caisse ou, en cas de
sortie d'une assurance collective, à son admission dans
l'assurance individuelle de la caisse sans qu'il ait à su-
bir les désavantages de cette nouvelle situation, en parti-
culier l'instauration de réserves. Celui qui, de son plein
gré, résilie une assurance d'indemnité journalière peut se
protéger des inconvénients dans la mesure où il résilie
seulement lorsqu'un nouveau contrat d'assurance, conforme à
ses besoins, est passé avec la caisse de son choix. En pa-
reil cas, il n'existe pas un besoin de protection de l'as-
suré dont on devrait tenir compte en obligeant la caisse-
maladie de continuer à verser des indemnités journalières
après la résiliation du contrat pour les cas d'assurance
qui sont survenus avant la résiliation de celui-ci. En con-
séquence, il y a lieu, comme on l'a vu, de s'en tenir à la
jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA dont les
principes jurisprudentiels gardent toute leur pertinence
(ATF 125 V 117 consid. 3c).

b) En concluant le nouveau contrat d'assurance d'in-
demnités journalières que proposait Assura, les parties ont
mis fin au 31 décembre 1996, à tout le moins tacitement, à
l'assurance facultative d'indemnité journalière Pecunia.

Rien ne permet d'ailleurs de déceler dans les faits de la
cause ou de déduire de la volonté des parties une commune
intention de maintenir un contrat d'assurance sociale d'in-
demnité journalière en parallèle avec les assurances com-
plémentaires conclues. Il s'ensuit qu'à la fin de l'affi-
liation survenue le 31 décembre 1996 correspond la fin du
droit aux prestations d'Assura comme assureur social. Par
conséquent, celle-ci n'est pas tenue, en cette qualité, de
verser d'éventuelles indemnités journalières au-delà de
cette date. Ces considérations ne préjugent au demeurant en
rien des droits de l'assurée à des prestations de son assu-
rance complémentaire dès le 1er janvier 1997, en applica-
tion des règles du droit civil sur lesquels pour les rai-
sons évoquées ci-dessus, il n'y a pas lieu de se prononcer.

6.- a) Reste à examiner le droit aux indemnités jour-
nalières que T.________ prétend pour l'année 1996, seule
question encore en litige dès lors que la caisse-maladie a
versé des prestations jusqu'au 31 décembre 1995 dont elle
ne conteste pas le bien-fondé. Dans le jugement entrepris,
les premiers juges ont considéré qu'une incapacité de
travail, selon des taux variables mais supérieurs à 50 %,
existait depuis le 12 février 1998. En revanche, entre le
1er janvier 1996 et cette date, ce taux était de 25 % ce
qui ne donne pas droit à des indemnités journalières. Assu-
ra s'est ralliée au jugement cantonal dans la mesure où il
retient ce taux de 25 % pour cette période. Pour sa part,
l'intéressée soutient que son incapacité de travail attei-
gnait 50 %, partant qu'elle a droit à des indemnités
journalières pour cette période.

b) Il a toutefois échappé aux parties et à la juridic-
tion cantonale que la particularité de cette affaire réside
dans le fait que, pendant toute l'année 1996, Assura a ré-
gulièrement versé les indemnités journalières correspondant
à une incapacité de travail de 50 %, en se fondant sur les

certificats médicaux du médecin traitant, le docteur
M.________. Ce n'est qu'à la suite du jugement rendu par le
Tribunal cantonal des assurances le 23 octobre 1997 dans le
litige opposant l'assurée à l'Office cantonal AI du Valais
que la caisse-maladie a considéré, au vu de l'expertise du
docteur P.________ figurant dans cette procédure, que les
conditions d'octroi d'indemnités journalières n'étaient pas
données. En conséquence Assura a rendu une première déci-
sion (8 janvier 1998) puis une décision sur opposition
(7 avril 1998) dans lesquelles elle déniait à l'assurée
tout droit à des prestations postérieurement au 31 décembre
1995 et demandait le remboursement des indemnités journa-
lières versées en 1996. Ces décisions ayant été annulées
par la juridiction cantonale suite au recours de l'assurée,
Assura a rendu une nouvelle décision le 10 mars 1999 selon
laquelle «il n'existe plus de droit aux prestations
d'indemnités journalières au-delà du 31 décembre 1995».
Ainsi, dès lors que les prestations ont déjà été ver-
sées pour l'année 1996, la décision d'Assura est de nature
constatatoire négative en ce sens qu'elle vise à constater
l'inexistence d'un droit. Selon les principes rappelés ci-
dessus (consid. 3a), il appartient au Tribunal fédéral
d'examiner d'office si c'est à juste titre que la juridic-
tion cantonale est entrée en matière sur le recours.

c) Selon la jurisprudence, une autorité ne peut rendre
une décision de constatation, au sens des art. 5 al. 1
let. b PA et 25 PA, que lorsque la constatation immédiate
de l'existence ou l'inexistence d'un rapport de droit est
commandée par un intérêt digne de protection, à savoir un
intérêt actuel, de droit ou de fait, auquel ne s'opposent
pas de notables intérêts publics ou privés, et à condition
que cet intérêt digne de protection ne puisse pas être
préservé au moyen d'une décision formatrice, c'est-à-dire
constitutive de droits et d'obligations (ATF 121 V 317 con-
sid. 4a et les références).

d) Dans le cas d'espèce, ces conditions ne sont mani-
festement pas réalisées. Le 10 mars 1999, soit près de
trois ans après avoir versé des prestations qu'elle esti-
mait indues, Assura était incontestablement en état de ren-
dre une décision de restitution, de nature condamnatoire.
D'autre part, on ne voit pas à quel intérêt actuel digne de
protection peut répondre une décision constatatoire a pos-
teriori de la caisse-maladie dès lors que son intérêt peut
être préservé au moyen d'une décision formatrice.
Il s'ensuit que c'est à tort que la juridiction canto-
nale est entrée en matière sur le recours de l'assurée.
Comme il lui a ainsi échappé qu'une condition formelle de
validité de la procédure faisait défaut, elle a statué à
tort sur le fond en rejetant sur ce point le recours de
l'assurée au lieu de le déclarer irrecevable. D'office, il
y a lieu de procéder à la rectification nécessaire en annu-
lant le jugement cantonal et la décision de la caisse-mala-
die dans la mesure où ceux-ci constatent que l'assurée n'a
pas droit à des indemnités journalières pour l'année 1996.
Ce jugement ne reconnaît à l'assurée aucun droit aux indem-
nités journalières pour la période litigieuse, de sorte que
cette annulation n'a pas pour conséquence de le modifier au
détriment de la recourante (cf. ATF 122 V 166).
C'est dans cette mesure que le recours de T.________
peut être admis.

7.- Vu la nature du litige, la procédure est gratuite
(art. 134 OJ). Assura obtient gain de cause, dès lors que
le jugement cantonal par lequel des indemnités journalières
étaient allouées postérieurement au 1er janvier 1997 est
annulé. Elle n'a cependant pas droit à des dépens auxquels
d'ailleurs elle ne prétend pas (art. 159 al. 2 OJ; ATF
118 V 169 consid. 7). Pour sa part, T.________ n'obtient
pas gain de cause par rapport à ses conclusions si bien
qu'elle n'a pas davantage droit à des dépens.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

p r o n o n c e :

I. Le recours d'Assura est admis.

II. Le recours de T.________ est partiellement admis.

III. Le jugement du 25 juin 1999 du Tribunal cantonal des
assurances du canton du Valais est annulé; la décision
sur opposition d'Assura du 10 mars 1999 est annulée
dans la mesure où le droit à des indemnités journa-
lières pour l'année 1996 est nié.

IV. Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de
dépens.

V. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tri-
bunal cantonal des assurances du canton du Valais et à
l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 24 janvier 2000

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Juge présidant la IIe Chambre :

Le Greffier :