| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 30 août 1999, K.172/98

125 V 292

46. Extrait de l'arrêt du 30 août 1999 dans la cause V. contre
Mutuelle Valaisanne, Caisse-maladie, et Tribunal des assurances du
canton du Valais
A.- V., né en 1953, a conclu avec la Mutuelle Valaisanne,
Caisse-maladie, une assurance d'une indemnité journalière pour perte
de gain en cas de maladie. Le montant assuré était de 51 fr. 60 par
jour, avec un délai d'attente de 30 jours. L'assurance a pris effet
le 1er mars 1997. Elle était grevée d'une réserve, d'une durée de
cinq ans, pour "status après lésion du plexus brachial gauche".
Cette assurance faisait suite à une "Proposition d'assurance et
déclaration d'adhésion" remplie et signée par l'assuré le 3 mars
1997, qui contenait un questionnaire médical. L'assuré a répondu
"non" aux questions: "Etes-vous en parfaite santé?" et "Un traitement
médical ou une hospitalisation sont-ils envisagés ou prévisibles?". A
la question lui demandant s'il avait été hospitalisé ou s'il avait
subi un traitement médical, il a répondu par l'affirmative, en
précisant qu'il avait souffert d'une lésion du plexus brachial
gauche, pour laquelle il avait été traité en 1996 et dont les
séquelles avaient justifié le versement d'une demi-rente
d'invalidité. Il a en outre répondu "non" à la question "Avez-vous
suivi un traitement psychothérapeutique?". Il n'a pas répondu à la
question: "Envisagez-vous de suivre un traitement
psychothérapeutique?".
Extrait des considérants:
2.- Selon l'art. 69 LAMal, les assureurs peuvent exclure de
l'assurance facultative d'indemnités journalières, par une clause de
réserve, les maladies existant au moment de l'admission; il en va de
même pour les maladies antérieures si, selon l'expérience, une
rechute est possible (al. 1). Les réserves sont caduques au plus tard
après cinq ans; avant l'échéance de ce délai, l'assuré peut fournir
la preuve que la réserve n'est plus justifiée (al. 2). La réserve
n'est valable que si elle est communiquée par écrit à l'assuré et
qu'elle précise le début et la fin de sa validité ainsi que le type
de maladie qu'elle concerne (al. 3). Les 1er à 3ème alinéas sont
applicables par analogie en cas d'augmentation du montant des
indemnités journalières ou de réduction du délai d'attente (al. 4).
3.- a) Les premiers juges considèrent que le recourant a commis
une réticence en répondant par la négative à la question lui
demandant si un traitement médical ou une hospitalisation étaient
envisagés ou prévisibles et en ne répondant pas à celle lui demandant
s'il envisageait de suivre un traitement psychothérapeutique. En
effet, constate la juridiction cantonale, il ressort du rapport du
docteur H. du 17 septembre 1997 que le premier traitement a eu lieu
le 11 février 1997 et que l'assuré a eu connaissance "dès le début"
des symptômes de sa maladie; il avait donc l'obligation d'en signaler
l'existence dans le questionnaire qu'il a rempli le 3 mars 1997.
Le recourant objecte qu'il a consulté le docteur H., le 11 février
1997, pour des motifs professionnels, alors qu'il était à la
recherche d'un emploi (il venait de terminer un emploi semi-protégé
d'une année). A cette époque, il n'était pas encore question de
traitement médical. Ses allégués sont
4.- Dans de telles circonstances, la caisse n'était pas en droit
d'instituer la réserve litigieuse.
Le recours de droit administratif est ainsi bien fondé et il
appartiendra à l'intimée de se prononcer sur le droit aux indemnités
journalières prétendues.