| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 27 avril 1999, K.71/98

125 V 177

26. Arrêt du 27 avril 1999 dans la cause B. contre Caisse-maladie
suisse pour les industries du bois et du bâtiment et branches annexes
(CMBB) et Tribunal des assurances du canton de Vaud
A.- Mme B., née en 1919, était affiliée à la Caisse-maladie suisse
pour les industries du bois et du bâtiment et branches annexes
(CMBB), assurance-maladie et accidents (ci-après: la caisse) pour
l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie avec franchise
annuelle de 300 francs, ainsi que pour diverses assurances
complémentaires.
Elle a séjourné dans l'établissement médico-social X depuis le mois
de décembre 1991. Le 2 juin 1997, elle a requis l'octroi, à partir du
1er janvier précédent, des prestations pour les patients
hospitalisés, prévues par la loi fédérale sur l'assurance-maladie du
18 mars 1994 (LAMal).
Par courrier du 18 juin 1997, la caisse a indiqué que les frais de
séjour dans un établissement médico-social n'étaient pris en charge
que jusqu'à concurrence d'un forfait journalier de 60 francs.

B.- Après avoir requis en vain la notification d'une décision
formelle, l'assurée a saisi le Tribunal des assurances du canton de
Vaud.
Par jugement du 20 février 1998, la juridiction cantonale a rejeté
le recours et maintenu "la décision non formelle attaquée, du 18 juin
1997".

C.- B., veuf de l'assurée décédée le 23 décembre 1997, interjette
recours de droit administratif contre ce jugement, dont il requiert
l'annulation, en concluant, sous suite de dépens, à l'octroi, dès le
1er juillet 1997, des prestations légales d'hospitalisation pour le
séjour de la défunte dans l'établissement X.
La caisse conclut au rejet du recours, ce que propose également
l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS). (...).
Considérant en droit:
1.- a) Selon l'art. 49 al. 3 LAMal, la rémunération allouée en cas
d'hospitalisation s'effectue conformément au tarif applicable à
l'hôpital (servant au traitement hospitalier de maladies aiguës, au
sens de l'art. 39
2.- Le présent litige porte sur l'interprétation de l'art. 49 al.
3 LAMal, le recourant soutenant, en résumé, que le critère de
distinction en matière de rémunération au sens de cette disposition
est le besoin d'hospitalisation et non pas la qualification donnée à
l'établissement (hôpital ou établissement médico-social) par le
canton sur le territoire duquel il se trouve.
a) La loi s'interprète en premier lieu selon sa lettre. Selon la
jurisprudence, il n'y a lieu de déroger au sens littéral d'un texte
clair par voie d'interprétation que lorsque des raisons objectives
permettent de penser que ce texte ne restitue pas le sens véritable
de la disposition en cause. De tels motifs peuvent découler des
travaux préparatoires, du but et du sens de la disposition, ainsi que
de la systématique de la loi. Si le texte n'est pas absolument clair,
si plusieurs interprétations de celui-ci sont possibles, il convient
de rechercher quelle est la véritable portée de la norme, en la
dégageant de tous les éléments à considérer, soit notamment des
travaux préparatoires, du but de la règle, de son esprit, ainsi que
des valeurs sur lesquelles elle repose ou encore de sa relation avec
d'autres dispositions légales (ATF 124 II 199 consid. 5a, 245 consid.
3, 268 consid. 3a, 124 III 129 consid. 1b/aa, 124 V 189 consid. 3a et
les références).
b) L'art. 49 al. 3 LAMal étant incontestablement un texte clair, il
convient d'examiner s'il existe des raisons objectives permettant de
penser qu'il ne restitue pas le sens véritable de la norme en cause.
c) En l'espèce, le recourant, représenté par le Professeur Duc,
auteur de plusieurs publications consacrées à cette question (voir
par exemple, JEAN-LOUIS DUC, L'établissement médico-social et la
LAMal, in: LAMal-KVG: recueil de travaux en l'honneur de la Société
suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 271 ss;
Etablissements médico-sociaux et planification hospitalière [art. 39
LAMal], in: Pratique juridique actuelle, 1997, p. 959 ss), soutient
que, dans le domaine des prestations et des fournisseurs de soins, la
LAMal présente des imperfections, voire des lacunes, telles qu'il est
exclu de l'appliquer à la lettre, sans se demander si une
interprétation littérale serait conforme à l'intention du
législateur, ainsi qu'au but et au système de la loi. Après avoir
cité quelques exemples qui ne concernent pas directement les normes
applicables dans le cas particulier, il allègue qu'interprétées
littéralement, les dispositions de la LAMal en matière
3.- Aux termes de l'art. 49 al. 3 LAMal, ce n'est pas
l'hospitalisation en elle-même qui permet de décider quel est le
tarif applicable mais la circonstance que le patient "a besoin, selon
l'indication médicale, d'un traitement et de soins ou d'une
réadaptation médicale en milieu hospitalier", ou n'en a pas besoin.
Or, en l'espèce, il ne ressort pas du dossier et il n'est même pas
allégué par le recourant que l'assurée défunte, qui séjournait depuis
le 3 décembre 1991 dans un établissement médico-social, avait besoin
d'un traitement et de soins ou d'une réadaptation médicale en milieu
hospitalier, comme l'exige la disposition en cause pour l'application
des tarifs hospitaliers. En effet, dans sa lettre du 2 juin 1997,
puis dans son mémoire de recours cantonal, le recourant se bornait à
affirmer que l'état de santé de son épouse ne permettait pas à
celle-ci de rester à domicile malgré les soins dont elle pouvait
bénéficier, mais nécessitait son hospitalisation, ce qui n'est
contesté ni par l'intimée ni par les premiers juges. Or, la notion
d'établissement médico-social telle qu'elle est définie dans le
nouveau droit (art. 39 al. 3 LAMal), implique que la personne
hospitalisée dans un tel établissement y séjourne durablement pour y
recevoir les soins et l'assistance médicale - voire les mesures de
réadaptation - nécessités par son état. Mais, en l'occurrence, il
n'est nulle part allégué que les soins prodigués par ce genre
d'établissement ne correspondaient pas aux besoins réels de l'assurée
défunte.
Cela étant, la prénommée n'avait pas droit aux prestations légales
d'hospitalisation pour son séjour dans l'établissement médico-social
X et le recours se révèle mal fondé.