| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 24 février 1999, K.70/98

125 V 106

15. Arrêt du 24 février 1999 dans la cause M. contre Mutuelle
Valaisanne, Caisse-maladie et Tribunal cantonal des assurances, Sion
A.- M. était assurée auprès de la Mutuelle Valaisanne,
Caisse-maladie (ci-après: la caisse) pour une indemnité journalière
de 100 francs, à partir du onzième jour d'incapacité de travail en
cas de maladie ou d'accident. Les primes à sa charge s'élevaient à
175 francs par mois pour l'année 1997. Dès le 14 décembre 1993, elle
a subi des périodes d'incapacité de travail, totale ou partielle, et
elle a de ce fait bénéficié de l'indemnité assurée.
Par lettre du 25 février 1997, la caisse a établi à l'intention de
l'assurée un décompte final d'où il résultait que le droit à
l'indemnité serait épuisé le 4 mars 1997 (720 jours x 100 francs).
Pour cette raison, la caisse déclarait résilier l'assurance d'une
indemnité journalière pour le 31 mars 1997.

B.- Par décision du 14 mai 1997, l'assurée a été mise au bénéfice
d'une rente entière de l'assurance-invalidité avec effet au 1er
février 1995. Selon cette décision, un montant de 19'644 francs,
prélevé sur les arrérages échus, devait être versé à la Mutuelle
Valaisanne, pour cause de surindemnisation.
Auparavant, par lettre du 7 mai 1997, la caisse avait écrit à
l'assurée pour lui fournir le décompte exact de la surindemnisation
et pour l'informer qu'elle avait droit au remboursement du montant
précité de 19'644 francs, sous la forme d'indemnités journalières de
56 fr. 35, jusqu'à épuisement du capital. Le versement de cette
indemnité était subordonné à des conditions fixées en ces termes par
la caisse:

"Vous avez la possibilité de bénéficier de ce montant journalier
jusqu'à
épuisement du capital restant précité en continuant votre affiliation
auprès de notre caisse à titre individuel pour l'assurance "Perte de
gain"
aux conditions suivantes:
Proposition pour une assurance "perte de gain" (BC):
En vigueur: dès le 1er avril 1997
Indemnité journalière assurée: fr. 100.--, délai d'attente 10 jours
Risque: maladie-accident
Cotisation mensuelle 1997: fr. 175.--
Considérant en droit:
1.- Selon l'art. 102 al. 1 LAMal, si des caisses reconnues
continuent de pratiquer, d'après le nouveau droit, des assurances de
soins et d'indemnités
2.- a) Selon la jurisprudence, un assuré qui bénéficie d'une rente
de l'assurance-invalidité continue d'avoir droit aux indemnités
journalières d'assurance-maladie. Autrement dit, l'assureur-maladie
ne peut supprimer ni réduire ses prestations du seul fait que, de
malade, l'assuré est devenu invalide. En effet, la seule limite au
droit de l'assuré de toucher les indemnités journalières durant la
période légale d'indemnisation est l'interdiction de la
surindemnisation (ATF 120 V 60 consid. 1 et les références citées;
voir aussi l'art. 122 al. 2 let. c OAMal, ainsi que Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, p. 124 ad bb).
b) Aux termes de l'art. 72 al. 3 LAMal, les indemnités journalières
doivent être versées, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins
720 jours dans une période de 900 jours. Lorsque l'indemnité
journalière est réduite par suite de surindemnisation (art. 78 al. 2
LAMal; art. 122 OAMal), notamment quand elle se trouve en concours
avec une rente de l'assurance-invalidité, la personne atteinte d'une
incapacité de travail a droit à l'équivalent de 720 indemnités
journalières complètes; les délais relatifs à l'octroi des indemnités
journalières sont prolongés en fonction de la réduction (art. 72 al.
5 LAMal).
Cette réglementation reprend la pratique jurisprudentielle
développée sous l'empire de l'ancien droit à propos de l'art. 12bis
al. 4 LAMA (ATF 120 V 64 consid. 3e, 98 V 75, 81; RAMA 1989 no K 823
p. 391). Ainsi, à une réduction de 50 pour cent de l'indemnité doit
correspondre une durée de versement de 1440 jours compris dans une
période de 1800 jours consécutifs, le calcul étant effectué
rétrospectivement, à partir du jour où l'indemnité à été accordée
pour la dernière fois (BORELLA, L'affiliation à l'assurance-maladie
3.- Selon une jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le
droit aux prestations d'un assureur-maladie est lié à l'affiliation;
à l'extinction du rapport d'assurance, le droit aux prestations n'est
plus donné et il est mis fin à celles éventuellement en cours (ATF
102 V 68 consid. 2; ATFA 1967 p. 8 consid. 1; RAMA 1984 no K 576 p.
99 consid. 4c; voir aussi BORELLA, op.cit., pp. 289 et 335). Cette
jurisprudence est aussi applicable sous le régime du nouveau droit
de l'assurance-maladie, le législateur n'ayant pas apporté de
changement sur ce point (EUGSTER, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 42; Duc, loc.cit.,
p. 254; contra: Maurer, op.cit., p. 42).
Sous l'angle du droit aux prestations, il importe donc, le cas
échéant, de déterminer à quel moment le rapport d'assurance a pris
fin. Pour l'assurance facultative d'indemnités journalières selon les
art. 67 ss LAMal, celui-ci s'éteint, notamment, en cas de résiliation
par l'assuré de l'assurance ou par son exclusion, qui peut être
prononcée par l'assureur sous certaines conditions (Maurer, op.cit.,
p. 108 ss.; EUGSTER, loc.cit., ch. 360). L'assurance prend également
fin - du moins en l'absence de disposition statutaire contraire -
avec l'épuisement définitif du droit aux indemnités journalières,
sous réserve de l'art. 74 al. 2 LAMal (EUGSTER, loc.cit., ch. 360;
Duc, loc.cit., p. 267; cf. aussi BORELLA, op.cit., p. 328). Dans un
tel cas, le rapport d'assurance cesse automatiquement, c'est-à-dire
sans qu'une déclaration de volonté formatrice de l'une ou l'autre des
parties soit nécessaire (EUGSTER, loc.cit., ch. 22).
4.- Les conditions d'assurance de l'intimée ne dérogent pas aux
principes ci-dessus exposés. En particulier, selon l'art. 17 des
conditions particulières de l'assurance collective d'une indemnité
journalière, la couverture d'assurance et le droit aux prestations
prennent fin lorsque le droit aux indemnités est épuisé.
En l'espèce, il y a cependant lieu de constater que le droit aux
indemnités journalières n'était pas épuisé au 31 mars 1997, puisque,
précisément, la période d'indemnisation se trouvait prolongée pour
cause de surindemnisation, conformément à l'art. 72 al. 5 LAMal. En
l'absence d'une résiliation de la part de la recourante, celle-ci
restait de plein droit assurée pour l'assurance d'indemnités
journalières. Elle n'avait donc pas à conclure une nouvelle assurance
et n'était pas tenue de donner suite - que ce soit dans un délai de
trente jours ou après - à l'avis comminatoire de la caisse du 7 mai
1997.
La communication, contenue dans la lettre 25 février 1997, par
laquelle la caisse a informé l'assurée qu'elle résiliait l'assurance
pour le 31 mars suivant, avait uniquement une valeur déclarative;
cette résiliation n'a acquis aucune force de chose décidée au sens
matériel. Du reste, la lettre en question n'était pas une décision
formelle susceptible d'entrer en force à défaut de faire l'objet
d'une opposition de l'assurée (art. 80 et 85 LAMal). Sans doute la
caisse ne savait-elle pas, à ce moment-là, que l'assurée allait être
mise au bénéfice d'une rente d'invalidité (encore qu'elle savait que
l'intéressée avait présenté une demande de rente à cette assurance).
Mais elle avait en mains tous les éléments nécessaires lorsque
qu'elle a rendu sa décision du 6 août 1997: à cette époque, elle ne
pouvait que constater que le droit de l'assurée à l'indemnité
journalière n'était pas épuisé, en raison de la surindemnisation, ce
qui impliquait le maintien du rapport d'assurance. En conséquence,
elle ne pouvait se libérer prématurément de ses obligations à l'égard
de l'assurée. Celle-ci, pour sa part, restait tenue au paiement des
primes fixées par l'assureur.
Il s'ensuit que le recours est bien fondé. La cause doit ainsi être
renvoyée à la caisse pour qu'elle rende une nouvelle décision sur le
montant de l'indemnité à laquelle la recourante peut prétendre.
5.- (Frais et dépens)