| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 04 février 1999, K.85/97

125 V 21

4. Arrêt du 4 février 1999 dans la cause Epoux F. contre CONCORDIA
Assurance suisse de maladie et accidents et Tribunal des assurances
du canton du Valais
A.- Les époux F. sont affiliés à la CONCORDIA, Assurance suisse de
maladie et accidents, notamment pour l'assurance de soins médicaux et
pharmaceutiques. Depuis 1992, l'époux souffre de stérilité
(asthénozoospermie).
Par lettre du 29 avril 1996, les époux F. se sont adressés à leur
caisse-maladie pour savoir dans quelle mesure et à quelles conditions
celle-ci pourrait prendre en charge une fécondation in vitro et
transfert d'embryons (FIVETE). Ils y exposaient avoir consulté le
docteur G. de l'unité de stérilité du Département de gynécologie X où
ils avaient entrepris, ambulatoirement, un tel traitement. Ils
avaient en effet la volonté d'avoir un deuxième enfant.
La CONCORDIA leur a répondu qu'elle ne prenait pas en charge les
frais liés à ce traitement, en expliquant qu'il ne s'agissait pas, au
sens de la loi, d'un traitement d'une maladie. Après un échange de
correspondance avec ses assurés, elle a rendu, le 13 août 1996, une
décision formelle de refus de prise en charge, au motif principal que
la FIVETE n'est pas un traitement scientifiquement reconnu.
L'opposition formée par les époux F. a été rejetée par nouvelle
décision, du 26 novembre 1996.

B.- Par jugement du 9 mai 1997, le Tribunal des assurances du
canton du Valais a rejeté le recours formé par les époux F. Il a
retenu que, selon la jurisprudence, la FIVETE n'était toujours pas
considérée comme une mesure scientifiquement reconnue.

C.- Les époux F. interjettent un recours de droit administratif.
Ils concluent à l'annulation du jugement cantonal et de la décision
sur opposition du 26 novembre 1996, en demandant au tribunal de
condamner la CONCORDIA à prendre en charge les frais de traitement de
la FIVETE.
La CONCORDIA conclut au rejet du recours.
Dans ses observations du 16 septembre 1997, l'Office fédéral des
assurances sociales (OFAS) expose que la commission des spécialistes
s'était prononcée
Considérant en droit:
1.- a) Le Tribunal fédéral des assurances examine d'office les
conditions dont dépend la qualité pour recourir et les conditions
formelles de validité et de régularité de la procédure
administrative, soit en particulier le point de savoir si c'est à
juste titre que la juridiction cantonale est entrée en matière sur le
recours ou sur l'action (ATF 122 V 322 consid. 1).
Dans le cas particulier, se pose, à titre préalable, la question de
savoir si la caisse-maladie était en droit de rendre une décision de
constatation, susceptible de recours, sur le droit futur des assurés
à des prestations de l'assurance-maladie.
2.- Le 1er janvier 1996 est entrée en vigueur la LAMal, qui est
applicable aux traitements effectués postérieurement à cette date
(art. 103 al. 1 LAMal a contrario). C'est donc à la lumière de cette
nouvelle loi qu'il faut trancher le présent litige (ATF 124 V 197
consid. 1).
3.- Se fondant sur la jurisprudence du Tribunal fédéral des
assurances, les juges cantonaux ont rejeté le recours, au motif
principal que la FIVETE n'était pas une mesure scientifiquement
reconnue.
4.- Avant d'examiner s'il y a lieu de procéder à un réexamen de
cette jurisprudence comme le demandent les recourants, il importe de
préciser le cadre légal dans lequel ces arrêts ont été rendus.
a) Jusqu'à la fin 1995, sous le régime de la LAMA, les
caisses-maladie devaient prendre en charge, dans l'assurance des
soins médicaux et pharmaceutiques, en cas de traitement ambulatoire,
au moins les soins donnés par un médecin et les traitements
scientifiquement reconnus auxquels procède le personnel paramédical
sur prescription d'un médecin (art. 12 al. 2 ch. 1 let. a et b LAMA).
Par soins donnés par un médecin obligatoirement à la
5.- a) Les art. 32 ss LAMal règlent dès le 1er janvier 1996 les
conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par
l'assurance obligatoire des soins. Selon l'art. 32 LAMal, les
prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques (al.
1). L'efficacité doit être démontrée par des méthodes scientifiques.
L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique sont réexaminés
périodiquement (al. 2).
Dans la loi nouvelle, le critère d'efficacité a remplacé celui de
la reconnaissance scientifique (art. 23 LAMA). Selon le message du
Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie du 6
novembre 1991, ce dernier critère est apparu inapproprié et imprécis,
ce qui justifiait l'introduction à sa place du critère d'efficacité
(FF 1992 I 140). Ce changement a donné lieu à des discussions
nourries devant les Chambres, en relation avec les médecines
complémentaires (voir à ce sujet, DUC, Médecines parallèles et
assurances sociales, in : LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur
de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 150
sv.). Il a été ainsi précisé, par rapport au projet du Conseil
fédéral, que l'efficacité devait être établie par des méthodes
scientifiques (voir ATF 123 V 63 consid. 2c/bb). S'agissant de la
médecine classique, le critère d'efficacité n'apporte pas
fondamentalement de changement, la reconnaissance scientifique
restant dans ce domaine le critère adéquat.
b) Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut
désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien
dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire
des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se
fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent
des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par
l'art. 32 al. 1 LAMal (message, p. 141). Il incombe ainsi au Conseil
fédéral de dresser une liste "négative" des prestations qui ne
répondraient pas à ces critères ou qui n'y répondraient que
partiellement ou sous condition.
Selon l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine d'autre
part dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en
charge les coûts
6.- Il n'est pas contesté par les parties que, selon l'annexe 1 à
l'OPAS, la fécondation in vitro et transfert d'embryon (FIVETE) est
mentionnée comme n'étant pas obligatoirement à la charge de
l'assurance, selon décision des 28 août 1986/1er avril 1994. La
révision de l'OPAS et de son annexe, selon la novelle du 9 juillet
1998 (RO 1998 2923), n'a apporté aucune modification à cet égard.
D'autre part, on a vu que la question faisait l'objet d'un réexamen
approfondi par la Commission des prestations à l'intention du DFI,
mais qu'une modification éventuelle de l'ordonnance n'était pas
envisageable avant l'an 2000.