| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 23 novembre 1998, K.86/98

124 V 333

56. Arrêt du 23 novembre 1998 dans la cause ASSURA, Assurance
maladie et accident, contre A. et Tribunal cantonal des assurances du
canton du Valais
A.- Depuis le 1er janvier 1995, A. est affiliée à l'Assura,
assurance maladie et accidents. Elle bénéficie de l'assurance
obligatoire (appelée système Basis) des soins médicaux,
pharmaceutiques et hospitaliers, avec une franchise annuelle de 600
francs, ainsi que d'assurances complémentaires. La prime mensuelle
pour l'assurance obligatoire s'élevait à 132 francs en 1997. Avisée
qu'elle serait de 140 francs par mois dès le 1er janvier 1998, A. a
signifié à l'Assura, par lettre du 5 novembre 1997, la résiliation de
son assurance (obligatoire) pour le 31 décembre 1997.
La caisse-maladie a accepté la démission pour le 31 décembre 1998,
ce qu'elle a confirmé tant par décision du 4 décembre 1997, que par
décision sur opposition du 30 janvier 1998.
Considérant en droit:
1.- a) Aux termes de l'art. 64 LAMal, les assurés adultes
participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient par un
montant fixe par année (franchise), ainsi qu'un pourcentage des coûts
qui dépassent la franchise (quote-part). Le Conseil fédéral a reçu
compétence pour fixer tant le montant de la franchise que le montant
maximal annuel de la quote-part. En application de l'art. 96 LAMal,
il a fixé la franchise à 150 francs par année, montant porté à la
suite d'une révision de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal)
à 230 francs (art. 103 al. 1 OAMal; modifié par l'ordonnance du 25
juin 1997, entrée en vigueur le 1er janvier 1998 [RO 1997 2435]).
b) Forme particulière d'assurance prévue par l'art. 62 al. 2 LAMal,
l'assurance avec franchise à option permet aux assureurs de
pratiquer, en plus de l'assurance de soins ordinaire, une assurance
dans laquelle les assurés peuvent choisir une franchise plus élevée
que le montant fixé à l'art. 103 al. 1 OAMal (soit 150 francs,
respectivement 230 francs). La volonté du législateur d'autoriser
cette forme d'assurance reposait sur l'attente d'un effet réducteur
sur les coûts. Toutefois, pour éviter que cette forme d'assurance ne
soit choisie que par des personnes présentant un faible risque de
maladie et que par conséquent les coûts ne soient en définitive pas
moins élevés, le Conseil fédéral avait reçu mandat de prévoir des
limites maximales pour les réductions de primes. Le but de cette
prescription était également de maintenir la solidarité entre les
bien-portants et les malades assurés par le même assureur (FF 1992 I
176). En réalité, tant le montant de la franchise à option que celui
des réductions maximales ont été fixés par le Conseil fédéral (art.
93 et 95 OAMal).
Jusqu'au 31 décembre 1997 (soit selon les dispositions topiques de
l'OAMal en vigueur jusqu'à cette date), les franchises à option
s'élevaient à 300, 600, 1'200 et 1'500 francs pour les adultes. Par
rapport aux primes de l'assurance ordinaire, les assureurs pouvaient
réduire les primes des
2.- a) L'art. 7 LAMal règle les conditions de changement
d'assureur. La résiliation ordinaire par l'assuré peut intervenir
pour la fin d'un semestre de l'année civile, moyennant un préavis de
trois mois (al. 1). Selon l'art. 94 al. 2 OAMal - dont le Tribunal
fédéral des assurances a reconnu la légalité (RAMA 1998 KV 39 p. 375)
- le changement d'assureur ne peut avoir lieu qu'à la fin d'une année
civile en cas de franchise à option.
Toutefois, en cas d'augmentation de primes, le délai de préavis est
d'un mois pour la fin d'un mois dès communication de l'augmentation
(art. 7 al. 2 LAMal). Ces dispositions ont pour but de concrétiser
tant le principe du libre choix de l'assureur que celui du libre
passage. Elles visent aussi à favoriser une saine concurrence entre
assureurs et à permettre à l'assuré, dans une certaine mesure, de
choisir l'offre la plus avantageuse ou la plus intéressante (cf. dans
ce sens le Message du Conseil fédéral concernant l'assurance-maladie,
in: FF 1992 I 126).
b) Les juges cantonaux ont considéré que par prime, notion qu'il
n'était à leurs yeux pas nécessaire d'interpréter, il fallait
entendre le montant que l'assuré devait payer à sa caisse-maladie et
qu'ainsi toute augmentation de ce montant - quelle qu'en soit la
cause - permettait la résiliation extraordinaire au sens de l'art. 7
al. 2 LAMal.
Le législateur ne définit pas directement la notion de prime que
traite le chapitre 5 de la LAMal. Selon l'art. 60 LAMal, le
financement de l'assurance obligatoire des soins est réalisé d'après
le système de la répartition des dépenses. Les primes des assurés
demeurent la principale source de financement de l'assurance des
soins (art. 61 LAMal et 89 à 92 OAMal), aux côtés de la participation
des assurés (art. 64 LAMal et 103 à 105 OAMal) et des subsides des
pouvoirs publics pour la réduction des primes (art. 65 et 66 LAMal et
106 OAMal). L'assureur dispose à cet égard du pouvoir de fixer le
montant des primes à payer par ses assurés, dans les limites de la
loi. Il doit cependant établir un tarif des primes qui doit recevoir
l'approbation du Conseil fédéral (art. 61 al. 1 et 4 LAMal). Les
primes de l'assurance à option, soumises également à l'approbation de