| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 05 août 1998, K.119/97

124 V 291

48. Arrêt du 5 août 1998 dans la cause P. contre Mutuelle
Valaisanne et Tribunal cantonal des assurances, Sion
A.- P., née en 1960, employée de commerce, travaille en qualité de
comptable au service de l'entreprise de produits métallurgiques et
appareils sanitaires D. à X. Elle est affiliée à la Mutuelle
Valaisanne et bénéficie notamment de l'assurance collective, conclue
par son employeur, d'une indemnité journalière en cas de maladie de
80% du salaire et d'une indemnité journalière en cas de maladie et
d'accident de 20% du salaire, avec un délai d'attente de trente jours.
Enceinte de vingt-sept semaines, P. a été hospitalisée pour rupture
prématurée des membranes dès le 6 juin 1996, date à partir de
laquelle elle a présenté une incapacité totale de travail en raison
de son hospitalisation due à une complication grave de la grossesse.
Elle a
Considérant en droit:
1.- a) L'art. 9 al. 4 du règlement de l'intimée sur l'assurance
collective d'une indemnité journalière, dans sa teneur en vigueur
depuis le 1er janvier 1996, est ainsi libellé:

"Si une assurée est en incapacité de travail avant
l'accouchement, les
indemnités journalières accordées par la caisse durant les huit
semaines
précédant l'accouchement sont imputées sur la durée légale du droit
aux
prestations en cas de maternité".

b) Le présent litige se situe dans le cadre de l'assurance
facultative d'indemnités journalières selon la loi fédérale sur
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal). Cette loi, entrée en
vigueur le 1er janvier 1996, régit l'assurance-maladie sociale.
Celle-ci comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance
facultative d'indemnités
2.- L'art. 74 LAMal s'inspire de l'ancien art. 14 al. 1 et 6 LAMA.
Selon l'art. 14 al. 6 première phrase LAMA, la durée des prestations
en cas de maternité était de dix semaines, dont au moins six après
l'accouchement; elle ne pouvait être imputée sur les durées prévues
aux art. 12, 12bis et 12ter LAMA, et les prestations en cas de
maternité devaient être accordées même si ces durées étaient expirées.
a) Dans le cadre de l'art. 14 al. 6 en relation avec l'art. 12bis
LAMA, la pratique de l'OFAS avait été, dans un premier temps,
d'autoriser les caisses-maladie à imputer toutes les prestations,
pendant les quatre dernières semaines de la grossesse, sur les dix
semaines de prestations dues en cas de maternité (RJAM 1970 p. 124 ad
ch. 10).
Par la suite, l'autorité fédérale de surveillance a défendu une
position plus nuancée. Elle a émis l'opinion que le délai de dix
semaines ne commençait à courir quatre semaines déjà avant
l'accouchement que lorsque l'incapacité de travail était due à une
grossesse pathologique.
Tenant compte de l'avis exprimé à ce sujet par le Concordat des
assureurs-maladie suisses, l'OFAS a réexaminé la question et adopté
la position suivante: lorsqu'une assurée est incapable de travailler
pendant les quatre dernières semaines avant l'accouchement - que ce
soit en raison de complications dues à la grossesse, qui ont valeur
de maladie selon la jurisprudence, ou par suite de maladies qui ne
sont pas en rapport avec la grossesse - elle a droit à des indemnités
journalières conformément à l'art. 12bis LAMA. Ces dernières ne
peuvent pas être imputées sur la durée du droit aux prestations
selon l'art. 14 al. 6 LAMA (RAMA 1991 p. 203).
3.- a) Il ressort des travaux parlementaires relatifs à l'art. 66
du projet de LAMal du Conseil fédéral, devenu l'art. 74 LAMal, que la
députée Christiane Brunner a présenté devant la Commission de la
sécurité sociale et de la santé publique (CSSS) du Conseil National
une proposition, en avril 1993, ainsi formulée:

"Art. 66
Titre: Indemnités journalières en cas de congé de maternité
1En cas d'accouchement ou d'adoption d'un enfant en bas âge, les
assureurs doivent verser les indemnités journalières assurées si,
lors de
l'accouchement, respectivement de l'accueil effectif de l'enfant,
l'assurée
était ....
2Les indemnités journalières doivent être versées pendant un congé
maternité de 16 semaines, dont au maximum 4 semaines avant
l'accouchement.
Elles ne peuvent être imputées sur la durée prévue à l'article 64,
3e
alinéa et doivent être allouées même si cette durée est expirée. Si
l'incapacité de travail précédant l'accouchement est due à la
maladie, elle
ne peut être imputée sur les prestations dues au titre du congé de
maternité.
3biffer".

De l'avis de Mme Brunner, la pratique de l'OFAS devait être fixée
dans la loi. Lors de la séance de la CSSS du 8 juillet 1993
(procès-verbal, p. 22 à 24), elle a cependant retiré sa proposition,
dans la mesure où celle-ci concernait l'art. 66 al. 1 et 2 du projet
de LAMal. En effet, elle partait de l'idée que la pratique de l'OFAS
obtiendrait de toute manière gain de cause devant les tribunaux.
b) EUGSTER (Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG,
in: LAMal - KVG: recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse
de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 563 sv.), considère que si
des périodes d'incapacité de travail tombent dans les huit semaines
avant
4.- Cela étant, l'art. 9 al. 4 du règlement litigieux sur
l'assurance collective d'une indemnité journalière est contraire à
une disposition impérative de la LAMal et donc inapplicable. C'est
dès lors à tort que l'intimée a imputé les indemnités journalières
dues pendant l'incapacité de travail subie par la recourante avant
son accouchement sur la durée légale du droit de cette dernière aux
prestations en cas de maternité. Le jugement attaqué et la décision
sur opposition doivent être annulés et la cause renvoyée à la caisse
pour nouvelle décision au sens des considérants.