| Suisse, Tribunal fédéral suisse, 10 mai 1995, K.84/94

121 V 119

20. Arrêt du 10 mai 1995 dans la cause H. contre La Caisse
Vaudoise, Assurance en cas de maladie et d'accidents et Tribunal des
assurances du canton de Vaud
A.- H., né en 1964, est assuré contre la maladie auprès de la
Caisse Vaudoise, Assurance en cas de maladie et d'accidents
(ci-après: la caisse),
Considérant en droit:
1.- En vertu de l'art. 12 al. 2 LAMA, les prestations à la charge
des caisses-maladie, au titre de l'assurance des soins médicaux et
pharmaceutiques, sont dues en cas de traitement médical. Par
traitement médical, il faut entendre, notamment, les soins donnés par
un médecin. Ceux-ci comprennent, selon l'art. 21 al. 1 Ord. III,
toute mesure diagnostique ou thérapeutique, reconnue
scientifiquement, qui est appliquée par un médecin. Ces mesures
doivent être appropriées à leur but et économiques. Au sujet des
traitements chirurgicaux, le Tribunal fédéral des
2.- Le Tribunal fédéral des assurances n'a pas encore eu
l'occasion de se prononcer sur l'obligation des caisses-maladie de
prendre en charge les frais de mise en place d'une prothèse
testiculaire, par suite d'une ablation chirurgicale due à la présence
d'une tumeur cancéreuse. Dans une affaire déjà ancienne (arrêt non
publié H. du 11 mai 1983), il a simplement relevé, en obiter dictum,
qu'une telle obligation était discutable. Il n'a pas eu à trancher la
question dans cette affaire, qui concernait une opération de
reconstruction mammaire (à cette époque il ne s'agissait pas encore
d'une prestation obligatoire) et où l'assurée tentait vainement
d'établir un parallèle avec l'implantation d'une prothèse
testiculaire.
En revanche, revenant sur sa jurisprudence antérieure, relative à
l'opération de changement de sexe, le Tribunal fédéral des assurances
a récemment jugé que les caisses-maladie, une fois établie la
nécessité d'un traitement, doivent prendre en charge, à titre de
prestations obligatoires, non seulement les frais médicaux relatifs à
l'ablation des organes génitaux existants (ATF 114 V 153 et 162),
mais également les actes de chirurgie plastique et reconstructive
tendant à pourvoir l'assuré(e) d'organes génitaux du sexe opposé. Il
en va de même des interventions complémentaires destinées à modifier
les caractères sexuels secondaires (notamment l'adamectomie et la
dermabrasion), s'il existe une indication médicale clairement posée
et si le principe de l'économie du traitement est respecté (ATF 120 V
463).
En matière d'implantation de prothèses mammaires, la jurisprudence
a également évolué. Dans le passé, elle considérait que
l'implantation d'une
3.- a) L'implantation d'une prothèse testiculaire par suite d'une
ablation chirurgicale a pour but, indiscutablement, de remédier aux
conséquences immédiates d'une maladie. Certes, la mesure ne vise pas
à corriger une altération d'une partie du corps visible et
particulièrement sensible sur le plan esthétique. Mais il faut
admettre que la jurisprudence susmentionnée (consid. 1) vaut aussi en
présence d'une opération visant à rétablir l'apparence d'un organe
caractéristique de l'appartenance à un sexe. S'agissant d'une
altération qui touche les caractères sexuels primaires d'une personne
- et donc le sentiment profond de l'identité personnelle - cette
jurisprudence s'impose en tout cas avec la même force qu'en présence
d'une imperfection esthétique du corps, même visible. On ne voit pas
de motif sérieux qui justifierait une distinction, sous l'angle du
droit aux prestations, avec l'opération de plastique mammaire
reconstructive ou la reconstruction d'organes génitaux en cas de
transsexualisme.
4.- a) A titre subsidiaire, la caisse fait valoir que même si
l'opération litigieuse devait être mise à sa charge, elle ne devrait
verser que les prestations dues au titre de l'assurance de base des
soins médicaux et pharmaceutiques et non, en plus, les prestations de
l'assurance complémentaire combinée d'hospitalisation. Elle invoque
l'art. 7 des conditions générales de cette assurance, selon lequel
les prestations pour l'hospitalisation en division privée ne sont pas
dues en cas "de chirurgie comportant une part esthétique même
partielle" (sont en outre exclus
5.- Par conséquent, le jugement attaqué et la décision litigieuse
doivent être annulés et la cause renvoyée à la caisse pour qu'elle
fixe, par une nouvelle décision et conformément à ses dispositions
internes, le montant des prestations dues à l'assuré.