TRIBUNAL DES AFFAIRES
DE SÉCURITÉ SOCIALE
DE L'INDRE
2 AOÛT 2007
D. 21 075
Docteur Nicolas X...
c /
C.P.A.M. de l'INDRE
JUGEMENT
DEMANDEUR
Monsieur le Docteur Nicolas X...-...-
36160 SAINTE-SEVERE-
Comparant en personne-
DÉFENDERESSE
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L'INDRE-
8 Rue Jacques Sadron-36026 CHATEAUROUX CEDEX-
Représentée par Mademoiselle Virginie CARON, suivant pouvoir
régulier-
COMPOSITION DU TRIBUNAL
Lors des débats et du délibéré :
Madame Hélène GRATADOUR, Juge au Tribunal de Grande Instance de CHÂTEAUROUX, Président du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de l'INDRE,
Monsieur Lucien Y..., Assesseur représentant les employeurs,
Monsieur Jacky Z..., Assesseur représentant les salariés,
Assistée de :
Madame Marie-France GUILLEMAIN, Secrétaire.
DÉBATS
A l'audience publique du 8 Juin 2007, le Tribunal a mis l'affaire en délibéré pour le 2 Août 2007 ; et ce jour,2 Août 2007, le Tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le jugement suivant :
JUGEMENT
-contradictoire,
-en dernier ressort,
-prononcé publiquement par Madame GRATADOUR, Président.
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Vu les articles L. 142-1 et suivants du Code de la Sécurité Sociale ;
PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES
Par lettre recommandée adressée au Secrétariat-Greffe du présent Tribunal le
2 septembre 2006, le Docteur Nicolas X... a formé un recours contre la décision de la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Indre du
11 juillet 2006, notifiée le 12 juillet 2006, rejetant son recours à l'encontre de la notification des anomalies relevant de l'inobservation de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels pour la période du 1er janvier au 30 juin 2005 et ayant une incidence financière d'un montant de 1 450,97 Euros.
L'affaire a été appelée à l'audience du 11 mai 2007 et renvoyée à l'audience du 8 juin.A cette date, les parties étaient présentes ou valablement représentées. Elles ont été entendues en leurs observations.L'affaire a été mise en délibéré à la date du 2 août 2007.
Aux termes de ses écritures et de ses observations orales, le Docteur X... sollicite l'annulation de la notification du 12 juillet 2006 avec toutes conséquences de droit.
Le Docteur X... conteste la forme de l'enquête qui a été menée par les sevices de la Caisse, sans qu'il en soit informé. Il souligne que certains de ses patients invalides ont dû se déplacer pour se rendre à la convocation de la Caisse. Il fait valoir que certains d'entre eux ont eu à entendre des remarques désagréables de la part des Médecins-conseils. Sur le fond, il soutient avoir effectué les actes codifiés qui lui sont reprochés. Il conteste avoir contrevenu aux règles de l'article 3 relatif à la facturation d'actes non remboursables par l'assurance maladie. Il relève qu'il a cumulé le code K25 pour des actes d'urgence pour détresse vitale avec des consultations et des visites alors qu'il s'agit d'interventions longues en raison du temps nécessaire au SAMU pour arriver.
Le Docteur X... estime que pour le dossier no 7, il ne pouvait lui être demandé de coter une seule consultation par mois dans la mesure où ce dossier concernait une patiente qui présentait plusieurs pathologies graves. Il fait valoir qu'aucune norme ne fixe un nombre limite de consultations à rembourser. Il expose que le seul kinésithérapeute exerçant à proximité ayant refusé de prendre cette patiente en charge et la prise en charge des transports ayant également été refusée, il a pratiqué des actes techniques. Il explique qu'il n'a pas facturé ces actes, mais les consultations qui les accompagnaient.
Sur le dossier no 1, le Docteur X... relève qu'il s'agit d'un problème identique : qu'en l'absence du kinésithérapeute, il a dû procéder à des actes techniques qu'il n'a pas facturé, seule la consultation ayant été cotée.
Sur le dossier no 5, le Docteur X... fait valoir que les actes de désensibilisation allergique ne peuvent être délégués aux infirmiers dans la mesure où le patient doit être surveillé contre les risques de réactions graves. Il estime que la facturation d'une consultation cumulée avec ces actes est tout à fait justifiée dans la mesure où la patiente concernée présentait d'autres pathologies et que surveillance des réactions allergiques comprise, la consultation durait plus de 30 minutes.
Le Docteur X... entend rappeler qu'il exerce en milieu rural et doit ainsi assurer la permanence des soins y compris des urgences vitales. Il fait valoir que le contrôle opéré par la Caisse sur sa pratique met en cause la liberté thérapeutique des médecins et la santé des patients. Il relève que les médecins de la Caisse se sont prononcés sans connaître l'histoire du patient.
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Indre conclut à la confirmation de la décision de la Commission de Recours amiable du 11 juillet 2006 et la condamnation du Docteur X... à lui verser la somme de 1 450,97 Euros.
Sur la forme du contrôle, la Caisse Primaire fait valoir qu'elle a respecté les textes fixant la procédure de contrôle. Elle indique que le Docteur X... a été informé de l'enquête par lettre recommandée dont l'avis de réception lui est revenu signé. Elle estime que le Docteur X... ne rapporte pas la preuve d'avoir effectué des demandes répétées auprès des médecins de la Caisse pour les rencontrer, ni qu'elle ait convoqué des patients invalides.
Sur le fond du contrôle, la Caisse relève que le Docteur X... a coté des actes qui ne correspondent pas soit à des consultations ou des visites, soit à la cotation de séances de réanimation cotées K 25 en l'absence de détresse vitale, soit au respect des règles de cumul de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels.
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Indre rappelle que le Docteur X... avait déjà été mis en garde sur ces erreurs de cotations par courrier du 4 février 2004. Elle estime que le Docteur X... ne peut protester de son origine étrangère pour justifier de sa méconnaissance de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels.
MOTIFS DE LA DÉCISION
* Sur la forme du contrôle
Attendu qu'en application de l'article L. 315-1 du Code de la Sécurité Sociale, le service du Contrôle médical peut procéder à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé ;
Attendu en l'espèce, que par lettre recommandée en date du 20 août 2005 dont l'avis de réception est revenu signé, la Caisse a informé le Docteur X... qu'elle procédait à l'analyse sur le plan médical de son activité de soins ; que par lettre recommandée avec avis de réception du 19 janvier 2006, le détail des anomalies potentielles relevées était adressé au Docteur X... ; que celui-ci était informé qu'il pouvait demander à être entendu par le Service Médical dans le délai d'un mois ; qu'un entretien entre le
Médecin-conseil chef de service, le Médecin-conseil chargé de l'analyse d'activité et le Docteur X... s'est déroulé le 9 mars 2006 ;
Attendu qu'il résulte de ce qui précède que la procédure de contrôle a été respectée par la Caisse ; que le Docteur X... ne rapporte pas la preuve des griefs qu'il allègue à l'encontre des médecins conseils de la Caisse ;
* Sur le fond du contrôle
Attendu que pour les cas no 7 et no 5, le Docteur X... a coté des actes en C ; qu'il n'est pas contesté que le Docteur X... ait effectué ces actes soit de kinésithérapie, soit de désensibilisation ; que cependant, en application de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, ces actes techniques ne peuvent être cumulés avec des consultations ;
Attendu que la Caisse n'a pas sanctionné le nombre important de consultations par mois, contrairement à ce que prétend le Docteur X... ; qu'elle a simplement appliqué la nomenclature qui ne permet pas le cumul d'actes techniques et de consultations ;
ttendu que pour les cas no 1 et 7, le Docteur X... a procédé à une cotation au titre d'une consultation d'actes qui ne sont pas susceptibles d'être remboursés ;
Attendu que le Docteur X... avait déjà été mis en garde par la Caisse par lettre recommandée en date du 4 février 2004 ; qu'il lui avait été expressément indiqué que les honoraires de la consultation et de la visite ne se cumulent pas avec ceux d'autres actes exécutés au cours de la même séance ; que seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de maladie ;
Attendu que le Docteur X... doit prendre ses responsabilités ; que s'il souhaite cumuler des actes techniques avec des consultations, il doit savoir que seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés doit être noté sur la feuille maladie ;
Attendu que seul de strict respect de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels permettra à notre système de santé de perdurer ;
Attendu que la décision de la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Indre du 11 juillet 2006 sera confirmée ; que le Docteur X... sera débouté de ses demandes et condamné à verser à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Indre la somme de 1 450,97 Euros au titre de l'inobservation de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels pour la période du 1er janvier au 30 juin 2005 ;
PAR CES MOTIFS :
Le Tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire et en dernier ressort,
Déclare recevable et mal fondé le recours du Docteur Nicolas X... ;
Confirme la décision de la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Indre du 11 juillet 2006 ;
Déboute le Docteur Nicolas X... de ses demandes ;
Condamne le Docteur Nicolas X... à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Indre la somme de 1 450,97 Euros au titre de l'inobservation de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels pour la période du 1er janvier au 30 juin 2005 ;
Dit que le Docteur X... supportera la charge des frais d'exécution du présent jugement ;
Dit que pourvoi en cassation peut être formé sous peine de forclusion par Ministère d'avocat au Conseil d'Etat et à la Cour de cassation dans le délai de DEUX mois à compter de la notification de la présente décision ;
LA SECRÉTAIRE, LE PRÉSIDENT,
Marie-France GUILLEMAIN Hélène GRATADOUR
