21/03/2024
ARRÊT N° 81/24
N° RG 22/02493 - N° Portalis DBVI-V-B7G-O5JG
MS/RL
Décision déférée du 13 Juin 2022 - Pole social du TJ d'AGEN (19/00031)
G. VIVIEN
CPAM LOT ET GARONNE
C/
[5]
CONFIRMATION
REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
***
COUR D'APPEL DE TOULOUSE
4ème Chambre Section 3 - Chambre sociale
***
ARRÊT DU VINGT ET UN MARS DEUX MILLE VINGT QUATRE
***
APPELANTE
CPAM LOT-ET-GARONNE
[Adresse 2]
[Localité 4]
représentée par Me Anthony PEILLET, avocat au barreau de TOULOUSE
INTIMEE
[5]
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Me Louis VIVIER, avocat au barreau d'AGEN substitué par Me Camille GAGNE de la SELARL GAGNE, avocate au barreau D'AGEN
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 01 Février 2024, en audience publique, devant Mme M. SEVILLA,conseillère chargée d'instruire l'affaire, les parties ne s'y étant pas opposées.
Cette magistrate a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de :
N. ASSELAIN, conseillère faisant fonction de présidente
M. DARIES, conseillère
M. SEVILLA, conseillère
Greffière : lors des débats M.POZZOBON
ARRÊT :
- CONTRADICTOIRE
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile
- signé par N. ASSELAIN, conseillère faisant fonction de présidente, et par M.POZZOBON, greffière
EXPOSE DU LITIGE
La société [5] distribue du matériel médical.
La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Lot et Garonne a diligenté un contrôle de sa facturation pour la période du 1er novembre 2014 au 31 octobre 2016 et lui a notifié le 23 juillet 2018 un indu de 17.898,41 euros.
La société [5] a contesté l'indu devant la commission de recours amiable de la caisse qui a rejeté ses demandes le 26 novembre 2018.
La société [5] a saisi le tribunal judiciaire d'Agen.
Par jugement du 13 juin 2022 , le tribunal judiciaire d'Agen a:
-donné acte à la société [5] de ce qu'elle reconnaît devoir à la CPAM la somme de 231 euros;
-confirmé les indus émis au titre de la dégressivité des tarifs pour 40,26 euros,
-annulé les indus émis au titre des ordonnances médicales pré-remplies pour la somme de 17.627,15 euros,
-laissé les dépens à la charge de chaque partie
Le 4 juillet 2022, la CPAM du Lot et Garonne a interjeté appel de ce jugement.
Dans ses dernières écritures reprises oralement et auxquelles il convient de renvoyer pour complet exposé, elle demande à la cour d'infirmer le jugement et de condamner la société [5] à lui payer 17.667,41 euros d' indus au titre des facturations de matériel à partir d'ordonnance pré-remplies par la société, outre 1.500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens.
La caisse considère que les fournisseurs de dispositifs médicaux ont interdiction de recourir a une ordonnance médicale pré-remplie. Elle affirme que la société [5] s'est comportée comme un prescripteur, en fournissant aux médecins des ordonnances pré-remplies mentionnant le matériel facturé occasionnant un indu de 17.627,15 euros.
La caisse rappelle que seul le médecin est habilité à rédiger une prescription médicale et ajoute que la convention médicale du 26 juillet 2011(article 56) et la convention nationale publiée le 3 juin 2016 (article 18)interdisent les ordonnances pré-remplies.
Dans ses dernières écritures reprises oralement et auxquelles il convient de renvoyer pour complet exposé, la société [5] demande confirmation du jugement.
Elle affirme qu'elle n'a jamais été prescripteur mais qu'elle a simplement proposé une aide à la rédaction d'ordonnance aux médecins.
Elle ajoute que la convention de 2011 ne concerne pas les distributeurs de matériel médical mais uniquement les médecins qui n'ont pas été inquiétés par la caisse pour leurs prescriptions à partir d'ordonnance pré-remplies.
Finalement elle soutient qu'aucun texte n'interdisait les ordonnances pré-remplies avant la convention nationale publiée le 3 juin 2016.
L'audience s'est déroulée le 1er février 2024. La décision a été mise en délibéré au 21 mars 2024.
MOTIFS
Au cours du contrôle de facturation de la société [5], la CPAM a considéré qu'elle avait facturé entre 2014 et 2016, de manière indue des sièges coquilles, des coussins anti-escarres,des coussins de positionnement, des repose-pieds, des tablette amovibles, et des pieds supports électroniques occasionnant un indu de 17.627,15 euros, à partir d' ordonnances pré-rédigées par ses soins.
La caisse affirme que l'utilisation d'ordonnances pré-rédigées est interdite et ne permet pas le paiement de la prestation.
En application de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, il incombe à l'organisme social de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu la preuve du non respect des règles de tarification et de facturation (Civ 2ième 16 décembre'2010 n°09-17188, 10 mai'2012 n°11-13969, 28 mai'2020,19-13584) au besoin par la production d'un tableau récapitulatif (Civ 2ième 28 novembre 2013 n°12-26-506, 23 janvier 2020 n°19-11698), à charge pour le professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d'en apporter la preuve contraire (Civ 2ième 28 novembre 2013 n°12-26 506, 19 septembre'2013 n°12-21432).
L'article R165-38 du code de la sécurité sociale prévoit que l'ordonnance comportant la prescription d'un produit ou d'une prestation inscrits sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1 doit être conforme notamment aux conditions particulières de prescription que peut fixer cette liste et auxquelles est subordonnée la prise en charge.
L' arrêté du 30 mai 2016 portant extension d'application de la convention nationale organisant les rapports entre les prestataires délivrant des produits et prestations inscrits aux titres Ier et IV et au chapitre 4 du titre II de la liste prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale et l'assurance maladie prévoit en son article 18, que le prestataire s'interdit la rédaction et la diffusion de prescriptions médicales initiales ou de renouvellement préremplies à l'intention du prescripteur.
Cet arrêté a fait l'objet d'une publication au journal officiel le 3 juin 2016.
L'article 56 de la convention médicale de 2011 mentionne que le médecin ne peut utiliser des ordonnances pré-imprimées.
Comme le relève justement la société [5] cette convention n'est applicable qu'aux médecins et ne concerne pas les distributeurs de matériels de santé.
L'article R.165-38 du code de la sécurité sociale prévoit que l'ordonnance, doit comporter les éléments suivants mentionnés par le prescripteur:
1° Des nom et prénoms du bénéficiaire des actes ou prestations ;
2° De son propre identifiant et, le cas échéant, de l'identifiant de la structure d'activité au titre de laquelle est établie l'ordonnance ;
3° De la date à laquelle elle est faite et de la référence permettant son rapprochement avec la feuille de soins ;
4° Le cas échéant, de l'indication prévue à l'article L. 162-4 ;
5° Le cas échéant, la mention de la disposition législative en vertu de laquelle la participation financière de l'assuré est limitée ou supprimée.
L'ordonnance est signée du prescripteur. Ce dernier indique en outre, s'il y a lieu, sur l'ordonnance écrite remise au bénéficiaire des soins, que la prescription est transmise électroniquement à l'organisme d'assurance maladie, conformément aux dispositions du 1° du I de l'article R. 161-48..
Il ressort de ces dispositions qu'aucun texte n'interdisait au distributeur médical de facturer du matériel médical à la caisse à partir d'ordonnance pré-remplies par ses soins avant le 3 juin 2016.
En l'espèce la caisse a considéré que la société [5] ne pouvait facturer des matériels prescrits à partir d'une ordonnance pré-rédigée par ses soins entre 2014 et 2016.
Le bien-fondée de la prescription et la réalité de la délivrance ne sont pas discutés.
La société [5] reconnaît en outre avoir fourni un modèle d'ordonnance pré-remplie.
La CPAM reproche de manière erronée à la société [5] d'avoir agi comme prescripteur alors que la lecture des ordonnances en cause, permet de confirmer que le nom du patient, l'identification du prescripteur, la date de la prescription et la signature ne sont pas pré-rédigés et font l'objet d'un ajout manuscrit ou dactylographié du médecin prescripteur conformément aux prescriptions de l'article R 165-38 du code de la sécurité sociale.
Seule la mention:' l'état de santé de .... nécessite l'achat d'un siège coquille de série avec cales et maintien auto-accrochables sur pied support télescopique avec repose pieds réglable et coussins de protection.'est pré-rédigée.
En outre à défaut de convention interdisant ce procédé pour les distributeurs de matériels de santé avant le 3 juin 2016, date de publication de l'arrêté du 30 mai 2016, et sans analyse de la caisse permettant d'isoler les prescriptions à l'origine d'indus postérieurement à cette date, il y a lieu de considérer que c'est à juste titre que le Tribunal judiciaire a invalidé la totalité des indus à ce titre et a considéré que les prescriptions étaient conformes et ouvraient droit à remboursement du matériel produit.
Le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions.
La CPAM du Lot et Garonne supportera les dépens.
PAR CES MOTIFS
La cour statuant publiquement par mise à disposition au greffe, par arrêt contradictoire en dernier ressort,
Confirme en toutes ses dispositions le jugement du 13 juin 2022,
Y ajoutant condamne la CPAM du Lot et Garonne aux dépens,
Le présent arrêt a été signé par N. ASSELAIN, conseillère faisant fonction de présidente et par M. POZZOBON, greffière
LA GREFFIERE LA PRESIDENTE
M. POZZOBON N. ASSELAIN .
