31/03/2023
ARRÊT N°183/2023
N° RG 21/02787 - N° Portalis DBVI-V-B7F-OHV2
NA/KB
Décision déférée du 20 Mai 2021
Pole social du TJ d'ALBI
19/00033
Catherine LOQUIN
CPAM DU TARN
C/
[H] [T]
INFIRMATION
REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
***
COUR D'APPEL DE TOULOUSE
4ème Chambre Section 3 - Chambre sociale
***
ARRÊT DU TRENTE ET UN MARS DEUX MILLE VINGT TROIS
***
APPELANTE
CPAM DU TARN
CONTENTIEUX GENERAL
[Adresse 2]
[Localité 3]
représentée par Mme [W] [J] (Membre de l'organisme) en vertu d'un pouvoir spécial
INTIME
Monsieur [H] [T]
[Adresse 1]
[Localité 3]
représenté par Me Charlotte CHACON de la SELARL TERRIE CHACON, avocat au barreau d'ALBI substituée par Me Elodie GAREL, avocat au barreau de TOULOUSE
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945.1 du Code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 16 Février 2023, en audience publique, devant Mmes N. ASSELAIN et MP BAGNERIS, conseillères chargées d'instruire l'affaire, les parties ne s'y étant pas opposées.
Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
N. ASSELAIN, conseillère faisant fonction de président
MP. BAGNERIS, conseillère
M. SEVILLA, conseillère
Greffier, lors des débats : K. BELGACEM
ARRET :
- CONTRADICTOIRE
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile
- signé par N.ASSELAIN,conseillère faisant fonction de président et par K. BELGACEM, greffier de chambre.
EXPOSE DU LITIGE
Le docteur [H] [T] est médecin généraliste, conventionné avec la CPAM du Tarn depuis le 3 mars 1987, date de la signature de son adhésion à la convention nationale des médecins.
Il exerce au sein du centre médical de [Localité 4], à [Localité 3], avec les docteurs [S], [E], [D] et [I], dans le cadre d'une société civile de moyens.
A l'occasion d'un contrôle portant sur l'activité du cabinet médical de [Localité 4], pour la période du 1er mai 2015 au 10 juin 2017, la caisse a noté plusieurs anomalies dans la facturation du docteur [T]:
- la facturation d'actes cotés CALD pour des patients alors qu'il n'a pas percu la rémunération médecin traitant (RMT), pour un montant de 127 euros,
- la facturation d'actes cotés CALD pour des patients ayant déjà fait l'objet d'une consultation approfondie par un autre médecin du cabinet médical de [Localité 4] et pour lesquels il n'a pas percu la RMT, pour un montant de 114 euros,
- la facturation d'actes de suivi cotés ALQP003 pour des patients ayant déjà fait l'objet d'un tel acte, dans les 12 mois précédents, par un médecin du cabinet de groupe auquel il appartient, pour un montant de 1.735,20 euros,
- la facturation pour un montant de 10.946 euros de consultations approfondies de patients atteints d'une affection de longue durée cotées CALD, alors que ces consultations ont été réalisées en dehors du cabinet et hors la présence des patients.
Le 22 novembre 2017, la caisse a ainsi notifié au docteur [T] un paiement indu d'un montant total de 12.922,20 euros pour la période du 1er mai 2015 au 10 juin 2017, correspondant à ces facturations irrégulières.
M.[T] a saisi la commission de recours amiable d'une contestation de cet indu, rejetée par décision de la commission du 18 avril 2018.
Par requête du 25 mai 2018, M.[T] a saisi le tribunal d'un recours à l'encontre de la décision de la commission de recours amiable.
Par jugement du 20 mai 2021, le tribunal judiciaire d'Albi a condamné le docteur [T] à verser à la CPAM du Tarn la somme de 1.976,22 euros, mais a rejeté la demande de remboursement de la caisse pour le surplus, soit 10.946 euros au titre de la facturation de consultations approfondies de patients atteints d'une affection de longue durée. Le tribunal a retenu que le docteur [T] avait été relaxé par jugement du 26 novembre 2019 des faits d'escroquerie qui lui étaient reprochés, consistant en la facturation de consultations ou d'actes non réalisés.
La CPAM du Tarn a relevé appel de ce jugement par déclaration du 21 juin 2021, en ce qu'il a rejeté la demande de remboursement de la somme de 10.946 euros.
La CPAM du Tarn demande infirmation du jugement en ce qu'il a rejeté sa demande de remboursement de la somme de 10.946 euros, et confirmation de la décision pour le surplus. Elle demande paiement de la somme de 10.946 euros représentant le montant de la facturation pris en charge à tort par l'assurance maladie, en faisant valoir que l'article 15.2 de la NGAP prévoit que la facturation d'une CALD, correspondant à la réalisation d'un bilan approfondi de l'état de santé du patient souffrant d'une affection de longue durée, suppose une consultation annuelle réalisée par le médecin traitant au cabinet et en présence du patient.
Elle indique que le jugement correctionnel ne fait pas obstacle à la récupération de l'indu. Elle soutient, sur le second grief, que les deux types de rémunération, CALD et RMT, versées au titre de la prise en charge médicale de l'affection de longue durée, sont indissociables et ont vocation à être perçues par le même médecin traitant habituel. Concernant les griefs 3 et 4 elle fait valoir que le docteur [T] ne pouvait facturer des actes cotés CALD ni ALQP003, alors que de tels actes ne peuvent être facturés qu'une fois par an et par patient, et avaient déjà été réalisés dans la même année par un autre médecin du centre médical.
M.[T] demande confirmation du jugement en ce qu'il a rejeté la demande de la CPAM du Tarn tendant au remboursement de la somme de 10.946 euros, infirmation de la décision pour le surplus, en ce qu'elle l'a condamné à payer 1.976,22 euros à la caisse, et paiement d'une indemnité de 3.000 euros au titre des frais irrépétibles. Il soutient que les demandes de la CPAM du Tarn sont infondées, et se prévaut des motifs du jugement rendu par le tribunal correctionnel d'Albi le 17 décembre 2019, retenant notamment l'absence d'actes fictifs, l'absence de preuve de synthèses effectuées en dehors du cabinet médical, et le fait que 'rien ne permet d'établir que le compte rendu, le bilan et la discussion n'ont pas eu lieu à l'occasion d'une seconde consultation sollicitée par le patient pour un autre motif et donnant lieu de ce fait à tarification normale'. Il soutient qu'il a toujours réalisé les CALD à son cabinet médical et non à son domicile, et que l'article invoqué par la caisse n'impose pas la présence du patient pour réaliser les consultations approfondies. A l'appui de son appel incident, il soutient qu'aucun texte ne dispose que le médecin doit percevoir la RMT pour pouvoir réaliser la CALD et qu'en toutes hypothèses les médecins du cabinet ont tous la qualité de médecin traitant conjoint. Il soutient également que les dispositions du chapitre 1.1.13 de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ne prévoient pas que l'acte ALQP003, qui est un test d'évaluation de la dépression, ne puisse être effectué qu'une fois par an et par patient, et qu'en toutes hypothèses il ne pouvait pas savoir que d'autres médecins du centre avait déjà facturé un tel acte. Il fait valoir enfin qu'il avait cessé son activité pour maladie et ne s'est de nouveau installé au centre médical de [Localité 4] que le 1er mars 2017.
MOTIFS
* Sur l'appel principal de la caisse
La CPAM du Tarn demande infirmation du jugement en ce qu'il a rejeté sa demande de remboursement de la somme de 10.946 euros au titre de 421 consultations approfondies de patients atteints d'une affection de longue durée cotées CALD, réalisées entre le 1er mars et le 10 juin 2017, alors que ces consultations ont été réalisées en dehors du cabinet et hors la présence des patients.
L'article 15-2 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) dispose que:
' La consultation approfondie annuelle au cabinet par le médecin généraliste pour un patient reconnu atteint d'une ou plusieurs affections de longue durée exonérées du ticket modérateur (CALD) a pour objectif de réaliser un bilan approfondi de l'état de santé du patient.
Cette consultation approfondie fait le point sur l'ensemble des problèmes du patient, sur la coordination de ses soins, sur les interventions éventuelles des autres professionnels de santé et contribue à son éducation sanitaire et thérapeutique, notamment par des conseils d'hygiène de vie.
Elle donne lieu à la rédaction d'un compte rendu conservé dans le dossier du patient et dont un double lui est remis'.
Il résulte de cet article que cette consultation approfondie annuelle doit avoir lieu au cabinet du médecin, et suppose la présence du patient avec qui un échange est instauré, au terme duquel un double du compte rendu de la consultation lui est remis.
Or les investigations de la caisse, et notamment la consultation des agendas mis à disposition par le secrétariat du cabinet médical et l'audition d'une des secrétaires médicales du cabinet, ont démontré qu'aux dates de ces 421 actes cotés CALD, le docteur [T] n'avait aucun rendez-vous au cabinet médical.
Le docteur [T], qui soutient que ces agendas ont été consultés au mépris du secret professionnel, ne démontre pas cependant qu'ils aient contenu des informations couvertes par le secret médical.
Lors de l'entretien du 10 janvier 2018, le docteur [T] a en toutes hypothèses expliqué qu'il cote une CALD au moment où il étudie le dossier, étude qui se fait en l'absence du patient concerné. Il reprend l'analyse qu'il a pu réaliser en amont avec son patient, lorsque ce dernier se présente au cabinet. Quand il reçoit le patient, il cote une consultation simple, car le patient vient également pour d'autres problématiques.
Il résulte de ces éléments qu'à la date des actes facturés, le docteur [T] n'a pas effectivement reçu ses patients, ce qui suffit à établir que les conditions de facturation d'un acte coté CALD n'étaient pas réunies. Les versements correspondants effectués par la CPAM du Tarn sont par conséquent indus et ouvrent droit à remboursement. Il importe peu à cet égard que le travail d'étude du dossier du patient ait bien été réalisé.
Pour s'opposer à ce remboursement, M.[T] se prévaut du jugement rendu par le tribunal correctionnel d'Albi le 17 décembre 2019, le relaxant du chef des poursuites exercées pour escroquerie, pour 'avoir à Albi, entre le 1er mai 2015 et le 10 juin 2017, en employant des manoeuvres frauduleuses, en l'espèce en facturant des consultations ou des actes non réalisés, trompé la CPAM du Tarn pour la déterminer à lui remettre des fonds'.
Pour relaxer M.[T] du chef d'escroquerie, le tribunal a considéré que les comptes rendus annuels de synthèse rédigés hors la présence du patient établissent le travail effectué et l'absence d'actes fictifs. Il a également retenu que 'la volonté et les manoeuvres frauduleuses ne sont pas caractérisées'.
Dans le cadre de la présente instance, la cour, sans remettre en cause les faits matériels ni l'absence d'élément intentionnel retenus par le tribunal correctionnel, constate que les conditions de facturation d'un acte coté CALD n'étaient pas réunies, de sorte que le paiement indu est établi et ouvre droit au recouvrement prévu par l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale .
Le jugement est donc infirmé sur ce point.
La cour dit que M.[T] doit rembourser à la CPAM du Tarn la somme de 10.946 euros qui lui a été indûment payée.
* Sur l'appel incident de M.[T]
- facturation d'actes cotés CALD sans perception de la rémunération médecin traitant
Le tribunal a mis à la charge de M.[T] un remboursement de 127 euros de ce chef.
M.[T] soutient que les textes n'imposent pas que le médecin qui réalise la consultation approfondie cotée CALD soit le médecin traitant qui perçoit la rémunération du médecin traitant (RMT), et fait valoir que les médecins du cabinet ont tous la qualité de médecin traitant conjoint.
La CPAM du Tarn soutient que les deux types de rémunération, CALD et RMT, versées au titre de la prise en charge médicale de l'affection de longue durée, sont indissociables et ont vocation à être perçues par le même médecin traitant habituel.
L'article 15-2 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), qui énonce que cet acte correspond à 'la consultation approfondie annuelle au cabinet par le médecin généraliste pour un patient reconnu atteint d'une ou plusieurs affections de longue durée', ne précise pas expressément que ce médecin généraliste doit être le médecin traitant.
De même, la fiche relative à la consultation approfondie annuelle à l'attention des médecins généralistes, rédigée par l'Assurance Maladie, précise, au titre des 'Conditions de facturation', que 'Tous les médecins généralistes peuvent coter cet acte ; le médecin traitant du patient a naturellement vocation à réaliser cette consultation'.
Par ailleurs cette consultation approfondie annuelle pour un patient atteint d'une ALD a vocation à être réalisée par l'un ou l'autre des médecins traitants conjoints du patient, les textes n'imposant pas qu'il s'agisse de celui qui a perçu la rémunération du médecin traitant (RMT), attribuée au médecin traitant qui rédige et actualise le protocole de soins. La CPAM du Tarn ne conteste pas que le docteur [T] et les autres médecins du cabinet médical de [Localité 4] ont la qualité de médecin traitant conjoint 'pour la majorité, si ce n'est la totalité des patients du cabinet médical'.
Le paiement indu invoqué n'est donc pas établi.
Le jugement est infirmé sur ce point.
- facturation d'actes cotés CALD pour des patients ayant déjà fait l'objet d'une consultation annuelle approfondie par un autre médecin du cabinet médical
Le tribunal a mis à la charge de M.[T] un remboursement de 114 euros de ce chef.
M.[T] expose que la coordination des soins assurée par le médecin traitant ne s'étend pas à la comptabilité, et qu'il lui était impossible de savoir si un autre médecin du cabinet avait déjà coté une CALD pour le même patient.
Il incombe pourtant aux médecins traitants conjoints d'un même patient de se renseigner sur les actes déjà effectués, et notamment sur la réalisation de la consultation annuelle approfondie pour un patient atteint d'une affection de longue durée.
Il s'induit par ailleurs de l'article 15-2 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) que la 'consultation approfondie annuelle' visée s'entend d'une consultation annuelle par patient atteint d'une affection de longue durée, et non d'une consultation annuelle par médecin suivant ce patient.
Le docteur [T] ne pouvait donc pas facturer de consultation cotée CALD alors qu'une telle consultation avait déjà été réalisée au cours de la même année par un autre médecin du cabinet médical.
Le paiement indu est établi et le jugement confirmé sur ce point.
- facturation d'actes de suivi cotés ALQP003 pour des patients ayant déjà fait l'objet d'un tel acte, dans les 12 mois précédents, par un médecin du cabinet
Le tribunal a mis à la charge de M.[T] un remboursement de 1.735,20 euros de ce chef.
M.[T] rappelle que l'acte coté ALQP003 correspond à un test d'évaluation de la dépression et soutient que la classification commune des actes médicaux (CCAM) ne précise nullement que cet acte ne doit être effectué qu'une fois par an et par patient. Il expose qu'en toutes hypothèses il lui était matériellement impossible de vérifier si un patient avait déjà fait l'objet d'un acte recevant cette cotation par un autre médecin du cabinet médical. Il fait valoir que la CPAM du Tarn a procédé à la constatation de tels actes sur la période du 1er mai 2015 au 10 juin 2017, alors qu'il n'a repris son activité au centre médical de [Localité 4] que le 1er mars 2017.
Le chapitre 1.1.13 de la classification commune des actes médicaux (CCAM) est intitulé 'Tests neuropsychologiques. Facturation: diagnostic initial, éventuel examen annuel de contrôle'. Ces tests comprennent l'acte coté ALQP003, correspondant à un test d'évaluation d'une dépression.
Il résulte de la note suivant immédiatement l'intitulé du chapitre que seul un 'éventuel examen annuel de contrôle' peut faire l'objet d'une cotation ALQP003. Ce bilan annuel, relatif à l'évolution de la maladie d'un patient, ne peut s'entendre que d'un examen annuel de contrôle par patient, et non par médecin suivant ce patient.
Il incombe aux médecins traitants conjoints d'un même patient de se renseigner sur les actes déjà effectués, et notamment sur la réalisation éventuelle du test annuel de contrôle coté ALQP003.
Le docteur [T] ne pouvait donc pas facturer de test coté ALQP003 alors qu'un tel acte avait déjà été réalisé au cours de la même année par un autre médecin du cabinet médical.
Le paiement indu, correspondant à des tests facturés par le docteur [T] entre le 1er mars et le 10 juin 2017, est établi et le jugement confirmé sur ce point.
Le total des versements indûment perçus par M.[T] s'élève donc à la somme de 12.795,20 euros (10.946 + 114 + 1.735,20), qu'il doit restituer à la CPAM du Tarn. Le jugement est infirmé en ce sens.
* Sur les demandes accessoires
La cour constate que la CPAM du Tarn ne demande pas paiement d'une indemnité au titre des frais irrépétibles.
M.[T], débiteur, ne peut prétendre à l'attribution d'une indemnité au titre de l'article 700 du code de procédure civile, et doit supporter les dépens de première instance et d'appel.
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant publiquement, par mise à disposition, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,
Infirme le jugement rendu le 20 mai 2021,
Statuant à nouveau et y ajoutant,
Dit que M.[H] [T] doit payer à la CPAM du Tarn la somme de 12.795,20 euros,
Dit n'y avoir lieu à application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile;
Dit que M.[T] doit supporter les dépens de première instance et d'appel.
Le présent arrêt a été signé par N.ASSELAIN, conseillère faisant fonction de président et K.BELGACEM, greffier de chambre.
LE GREFFIER, LE PRESIDENT,
K.BELGACEM N.ASSELAIN
.
