10/03/2023
ARRÊT N°124/2023
N° RG 21/00485 - N° Portalis DBVI-V-B7F-N6K5
MS/KB
Décision déférée du 12 Janvier 2021
Pole social du TJ de MONTAUBAN
20/00029
Philippe COLSON
[I] [T]
C/
CPAM DU TARN ET GARONNE
CONFIRMATION
REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
***
COUR D'APPEL DE TOULOUSE
4ème Chambre Section 3 - Chambre sociale
***
ARRÊT DU DIX MARS DEUX MILLE VINGT TROIS
***
APPELANT
Monsieur [I] [T]
[Adresse 2]
[Localité 4]
représenté par Me Christine AUCHE HEDOU de la SCP AUCHE HEDOU, AUCHE - AVOCATS ASSOCIES, avocat au barreau de MONTPELLIER substituée par Me Emmanuelle ASTIE, avocat au barreau de TOULOUSE
INTIMEE
CPAM DU TARN ET GARONNE
SERVICE CONTENTIEUX TECHNIQUE
[Adresse 1]
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Mme [M] [V] (Membre de l'organisme) en vertu d'un pouvoir spécial
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945.1 du Code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 15 Décembre 2022, en audience publique, devant Mmes M. SEVILLA eet MP BAGNERIS, conseillères chargées d'instruire l'affaire, les parties ne s'y étant pas opposées.
Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
N. ASSELAIN, conseillère faisant fonction de président
MP. BAGNERIS, conseillère
M. SEVILLA, conseillère
Greffier, lors des débats : S.THAUVIN
ARRET :
- CONTRADICTOIRE
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile
- signé par N.ASSELAIN,conseillère faisant fonction de président et par K. BELGACEM, greffier de chambre
M. [I] [T] exerce en qualité de masseur-kinésithérapeute à [Localité 4] depuis le 2 septembre 2013.
Début 2017, il a fait l'objet d'une vérification ciblée, par la caisse primaire d'assurance maladie du Tarn et Garonne dans le cadre d'un plan départemental de contrôle de l'activité des masseurs-kinésithérapeutes ayant une activité atypique par rapport à la moyenne régionale.
Par un courrier du 3 octobre 2018 , le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie l'informait de la réalisation du contrôle de sa facturation par les services administratifs, amenant la caisse à lui réclamer un indu d'un montant de 123.101,01 €.
M.[I] [T] a saisi la commission de recours amiable par courrier du 27 novembre 2018 pour contester cet indu.
Par courrier du 19 décembre 2019, la caisse primaire d'assurance maladie a informé M.[I] [T] de la décision rendue par la commission de recours amiable confirmant le bien-fondé de l'indu à hauteur de 122.077,99 €.
M.[T] a saisi le tribunal judiciaire de Montauban d'une demande d'annulation de l'indu.
Par jugement du 12 janvier 2021, le tribunal judiciaire de Montauban a condamné M.[I] [T] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie la somme de 117.882,10 euros.
M.[I] [T] a fait appel de la décision dans des conditions de fond et de forme non contestées.
Dans ses dernières écritures reprises oralement et auxquelles il sera renvoyé pour complet exposé, M.[I] [T] demande à la cour:
- d'annuler l'indu de 102.133,92 euros au titre du non respect de la nomenclature générale des actes professionnels(NGPA),
-d'annuler l'indu de 14.796,84 euros au titre du non respect de prescription médicale,
-d'annuler l'indu au titre des actes non réalisés de 5.147 euros,
-A titre subsidiaire de dire que la caisse primaire d'assurance maladie ne peut retirer une décision créatrice de droit aux termes de L242-1 du code de la sécurité sociale
-A titre infiniment subsidiaire de dire que la caisse a commis une faute en laissant perdurer une situation illégale et la condamner à payer une indemnité équivalente au montant réclamé;
-de condamner la caisse à payer à M.[I] [T] 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Au soutien de son appel, M.[I] [T] affirme que la caisse primaire d'assurance maladie a implicitement accepté son hyper activité justifiée par la désertification médicale de [Localité 4] .
Il ajoute avoir alerté la caisse primaire d'assurance maladie sur cette difficulté et la surcharge de patient occasionnée par courrier du 20 avril 2017. Il y sollicitait d'ailleurs l'autorisation de refuser des patients, demande à laquelle la caisse n'a pas répondu, le renvoyant au conseil de l'ordre.
Sur l'indu réclamé pour les actes de moins de trente minutes, il indique que les séances duraient toutes plus d'une demi heure, et qu'il surveillait constamment les patients même si il reconnaît l'impossibilité de consacrer trente minutes individuellement à chacun d'entre eux.
Concernant le non respect du nombre de patient par séance, il affirme que la prise en charge de plus de trois patients simultanément n'altérait pas la qualité des soins et que le calcul de la caisse à ce titre est arbitraire.
Sur la facturation de plus de 45 actes par jour, il rappelle que la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ne prévoit pas de seuil maximum de patient ou d'acte par jour et que ce chiffre de 45 est unilatéral arbitraire.
Concernant les majorations de nuit, M.[I] [T] ne conteste pas l'application de ces majorations pour être arrangeant avec certains patients mais affirme que les prises en charge étaient souvent urgentes.
Il considère que c'est l'état du malade et non la mention 'nécessité impérieuse de nuit' qui conditionne le droit de facturer une majoration de nuit.
Il ajoute que si l'indu devait être considéré comme fondé, il devrait être réduit en raison de la négligence de la caisse qui a laissé perdurer pendant cinq ans la situation de fait.
Enfin, M.[I] [T] affirme que la caisse a commis un abus de droit en omettant de le mettre en garde en réponse à son courrier de 2017, sur le seuil de 45 actes par jour qu'elle a ensuite retenu.
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Dans ses dernières écritures reprises oralement et auxquelles il convient de renvoyer pour complet exposé, la caisse primaire d'assurance maladie du Tarn et Garonne sollicite la confirmation du premier jugement et la condamnation de M.[I] [T] à lui payer 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Au soutien de ses demandes, la caisse explique que le contrôle de M.[T] s'inscrit dans un programme national de contrôle des kinésithérapeutes qui ont une méga-activité, incompatible avec la capacité physique de travail d'un professionnel de santé. Ainsi elle indique que le nombre moyen de patient de M [T] par jour est de 57 contre 11 pour la moyenne de la circonscription, que le nombre maximal de patients par jour est de 88 contre 20 pour la circonscription, et que le montant moyen remboursé par jour à M.[T] est de 841 euros contre 166 euros pour la circonscription.
La caisse reconnaît que M.[I] [T] lui a adressé une lettre le 19 mai 2017 mais affirme que ce courrier est de pure opportunité et s'inscrit dans un contexte où elle avait déjà commencé à auditionner ses patients dans le cadre du contrôle.
Elle ajoute que les règles de facturation et de remboursement de l'assurance maladie ne doivent pas se confondre avec les questions d'ordre déontologique concernant le refus d'accès au soin des patients. Elle estime que l'activité de M.[I] [T] est démesurée , les chiffres aberrants et qu'aucun des 15 kinésithérapeutes de [Localité 4] ne présente la suractivité de M.[I] [T] malgré la désertification.
Enfin elle affirme que l'indu réclamé est justifié par le non respect de la nomenclature générale des actes professionnels.
A ce titre, elle rappelle qu'en application de L162-1-7 du code de la sécurité sociale, et de l'article premier du chapitre 3 de la NGAP(Titre 14), le praticien ne peut recevoir plus de trois patients en même temps et que le temps consacré individuellement à chaque patient par le praticien doit être de 30 minutes en continu ou fractionné.
Si elle admet que la nomenclature ne prévoit aucun seuil d'activité maximal elle relève que le chiffre retenu à hauteur de 45 actes par jour, est largement favorable à M.[I] [T] et représente une durée de travail quotidienne de 22h30.
Concernant les majorations de nuit elle affirme que M. [T] a facturé des majorations non prescrites et sans urgence médicalement attestée.
Concernant le moyen soulevé par M.[I] [T] au titre des droits acquis , elle relève que la jurisprudence citée est administrative et ne lui est pas applicable et que le remboursement fait par erreur par la caisse ne confère aucun droit à celui qui perçoit indûment cette somme.
Les parties ont été entendues à l'audience du 15 décembre 2022. La décision a été mise en délibéré au 10 mars 2023.
Motifs;
Les organismes d'assurance maladie peuvent effectuer des contrôles sur les professionnels de santé afin de vérifier s'ils respectent les règles de facturation ou de tarification des soins prodigués à leurs patient.
Il résulte de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « qu'en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation : 1° des actes , prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162- 1- , L. 162- 17, L. 165- 1, L. 162- 22- 7, L. 162- 22- 7- 3 et L. 162- 23- 6 ou relevant des dispositions des articles L. 162- 22- 1, L. 162- 22- 6 et L. 162- 23- 1 , l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement .
S'agissant des actes cliniques médicaux des auxiliaires médicaux, la liste visée par l'article précité est la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).
Le remboursement de l'assurance maladie n'est dû qu'à la double condition qu'il s'agisse d'un acte inscrit à la NGAP, et que sa codification soit conforme à celle définie par cette même nomenclature .
Lorsque les conditions de prise en charge d'un acte prévu à la NGAP ne sont pas respectées, le refus de remboursement par l'assurance maladie est justifié.
En l'espèce la nomenclature générale des actes professionnels en vigueur depuis le 11 mars 2005 prévoit s'agissant des masseurs kinésithérapeutes que:
- sauf exceptions prévues dans le texte, la durée des séances est de l'ordre de trente minutes.
- les traitements de groupe ne peuvent s'appliquer qu'aux rééducations figurant dans les articles 1er, 2, 3 et 4 du chapitre II. Le praticien enseigne et dirige les exercices et contrôle les phases de repos tout au long de la séance.
Ces traitements de groupe doivent concerner des malades qui bénéficient d'un programme homogène d'exercices de rééducation. Le nombre de malades par groupe ne peut excéder trois. La durée totale de la séance est égale au nombre de patients que multiplie une demi-heure. La cotation est celle du libellé correspondant du chapitre II.
Ainsi, si le praticien choisit d'accueillir deux ou trois patients (le nombre de malades pris en charge simultanément ne peut excéder trois), le temps consacré individuellement à chaque patient par le praticien doit être de l'ordre de trente minutes, par période continue ou fractionnée.
Enfin, aux termes de l'article 5 du chapitre III du titre XIV des dispositions générales de la NGAP : Sauf actes expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet.
La caisse primaire d'assurance maladie sollicite en l'espèce la confirmation d'un indu à la charge de M.[I] [T] de 117.882,10 euros au titre du non respect des dispositions de la nomenclature.
Il appartient à l'organisme social qui agit en répétition de rapporter la preuve du caractère indu des sommes versées
Sur le non respect du nombre de patients et la non présence du kinésithérapeute
Il résulte des textes susvisés que, sauf exceptions non caractérisées en l'espèce, un acte ne peut donner lieu à remboursement que, si pendant son exécution de 30 minutes, le praticien s'est consacré exclusivement à un seul patient.
Si les soins sont dispensés à un groupe, ce temps exclusif consacré au malade n'est pas diminué mais peut seulement être fractionné et le nombre de malades par groupe ne peut excéder trois.
Si la durée des soins donnés par patient peut dépasser les 30 minutes, le temps consacré exclusivement à chacun d'entre eux ne peut être inférieur à cette durée ;
M.[I] [T] ne conteste pas la réalité de la prise en charge de plus de trois patients simultanément mais critique la méthodologie de la caisse pour calculer l'indu et soutient que la pression démographique l'a contraint à procéder de la sorte.
Il affirme en outre que les séances de ses patients duraient toutes plus de trente minutes et qu'il les surveillait constamment.
Si la NGAP ne prohibe pas le travail en groupe ou la possibilité aux mêmes heures de prendre en charge plusieurs patients, elle fait néanmoins obligation au masseur- kinésithérapeute de consacrer individuellement à chaque patient 30 minutes par période continue ou fractionnée.
Pour calculer l'indu à ce titre, la caisse a analysé les auditions de 33 patients de M.[I] [T] et de 6 salariés. Elle a ensuite redressé les facturations des patients auditionnés et ayant décrit une prise en charge en présence de plus de trois patients ou un temps de présence de M.[I] [T] inférieur à 30 minutes.
Comme l'a parfaitement retenu le tribunal qui a procédé à l'analyse détaillée des auditions, la présence de M.[T] trente minutes auprès des patients n'est pas respectée pour la majorité des patients auditionnés.
La surveillance des patients n'équivaut pas à la prise en charge exclusive pendant trente minute exigée par la nomenclature et la durée de la séance se distingue de la prise en charge exclusive exigée.
La méthode de calcul de la caisse est donc parfaitement justifiée et étayée, s'agissant de la déduction des facturations concernant les patients qui ont déclaré lors de leurs auditions que la prise en charge par M.[I] [T] était largement inférieure à 30 minutes (entre 5 et 20 minutes).
Dès lors l'indu retenu à ce titre par le tribunal par des motifs que la cour s'approprie est parfaitement établi par les pièces du débats et sera confirmé.
Sur la facturation de plus de 45 actes par jour:
La caisse a justifié de la méthode appliquée pour calculer ces indus. Ainsi elle a pris sur la période du 1er janvier 2015 au 30 juin 2017, l'ensemble des journées sur lesquelles M.[I] [T] a effectué plus de 45 actes.
Sur chaque journée la caisse a considéré comme dus les 45 actes les plus onéreux et comme indus les autres. Les factures déjà prises en compte au titre des autres violations ont été exclues du montant du préjudice.
M.[I] [T] considère que cette méthodologie est arbitraire et unilatérale.
Toutefois, sauf exceptions, un acte ne peut donner lieu à remboursement que, si pendant son exécution de 30 minutes, le praticien s'est consacré exclusivement à un seul patient ;
si la durée des soins donnés par patient peut dépasser les 30 minutes, le temps consacré exclusivement à chacun d'entre eux ne peut être inférieur à cette durée ;
Ainsi, la caisse a considéré que les actes facturés par M.[I] [T] ne devaient être pris en charge que dans la limite de 45 par jour et que les honoraires correspondant aux actes facturés en sus avaient été indûment mis à sa charge, ce qui correspond à 22h30 de travail quotidien.
Elle a justement considéré que compte tenu du nombre d'actes accomplis quotidiennement, M.[I] [T] n'a pu y consacrer le temps nécessaire tel qu'indiqué par la nomenclature générale des actes professionnels au delà de ce seuil de 45 actes.
.
Enfin le calcul opéré par le caisse est largement avantageux pour M.[I] [T] qui ne saurait contester qu'un dépassement de 45 actes de 30 minutes par jour est incompatible avec le maintien de la qualité, de la sécurité et de l'efficacité des soins et interdit par la NGAP ;
La décision du tribunal sera par conséquent confirmée de ce chef.
Sur l'indu réclamé au titre des facturations de nuit(11.641,08 euros):
En application de la nomenclature des actes professionnels, en cas d'urgence justifiée par l'état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés et donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l'indemnité de déplacement, à une majoration.
Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures.
Ces actes ne donnent lieu à majoration que si l'appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures.
L'article 14B de la nomenclature mentionne que les majorations de nuit ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse de nuit ou rigoureusement quotidienne.
Ainsi un acte effectué entre 20h et 8 heures ne donne pas systématiquement lieu à majoration sauf urgence mentionnée par le médecin et prise en charge dans les heures suivant la prise de contact avec le praticien.
Les indus réclamés par la caisse procèdent d'un rapprochement entre les prescriptions médicales et les fiches de traitement des patients de M.[I] [T].
Des indus ont été réclamés en l'absence de prescription médicale mentionnant la nécessité impérieuse de nuit ainsi que pour les soins dits 'urgents' certes prodigués avant 8 heures du matin mais n'ayant débuté que plusieurs jours après la prescription.
Le Tribunal a parfaitement considéré que la majoration de nuit ne pouvait être facturée par M.[I] [T] par convenance pour ses patients ou uniquement au regard de l'heure du soin pratiqué sans caractériser la nécessité impérieuse justifiée par l'état du patient.
L'indu retenu par le tribunal judiciaire à ce titre de ce chef sera par conséquent confirmé.
Sur la falsification d'ordonnance:
La caisse primaire d'assurance maladie n'a pas formé appel incident de ce chef et la décision du tribunal qui a écarté cet indu sera donc confirmée.
Sur l'indu au titre des actes non effectués:
La caisse primaire d'assurance maladie a comptabilisé au titre des indus, des séances non effectuées par M.[U] qui a indiqué dans ses auditions avoir suivi trois séances par semaine les lundis, mercredi et vendredi alors que M.[T] a facturé un plus grand nombre de séances hebdomadaires pour ce patient.
La caisse a également retranché une partie des facturations pour Mme [Z] qui a déclaré ne pas avoir reçu de soins entre son opération en août 2016 et le mois de novembre 2016, alors que M.[I] [T] a facturé des séances en octobre 2016.
Elle a également réclamé une partie des facturations concernant M .[E] qui a déclaré n'avoir eu que trois séances par semaine alors que M.[I] [T] a facturé un nombre supérieur de séances hebdomadaires.
Elle a déduit une partie des actes facturés pour Mme [W] qui a déclaré lors de son audition n'avoir eu que deux séances par semaine alors que M.[I] [T] a facturé un plus grand nombre.
Enfin il ressort des bulletins d'hospitalisation produits par la caisse que M.[I] [T] a facturé des soins à M.[E] alors qu'il était hospitalisé à la clinique [5].
L'attestation de ce patient qui a confirmé la réalité des soins n'est pas probante et est démentie par les pièces objectives produites par la caisse.
La décision du Tribunal judiciaire de Montauban qui a retenu un indu de 117.882,10 euros
sera par conséquent intégralement confirmée.
Sur les demandes reconventionnelles de M.[I] [T]:
M.[I] [T] considère que la caisse primaire d'assurance maladie en effectuant les remboursements facturés par M.[I] [T] a pris une décision créatrice de droits et a commis une faute engageant sa responsabilité.
Toutefois, le remboursement fait par erreur par la caisse ne confère aucun droit à celui qui perçoit indûment le remboursement, la caisse étant tenue d'appliquer le droit positif
(2ème civ 25 avril 2013 n°12-15-434).
L'erreur de la caisse n'est donc pas créatrice de droit.
En outre, la caisse n'a pas à mettre en garde le professionnel de santé sur la nécessité de réduire son activité et de se conformer à la nomenclature générale des actes professionnels. Ainsi la réponse de la caisse primaire d'assurance maladie au courrier de M.[I] [T] ne suffit pas à établir une faute de sa part, alors même que son contenu ne se réfère pas explicitement à la question de la facturation mais à un problème déontologique auquel elle n'avait pas à répondre.
Il appartient a contrario à tout professionnel de santé de respecter et de connaître les conditions de la nomenclature qui conditionnent le paiement des actes réalisés.
Ainsi M.[I] [T] ne démontre ni l'existence d'une faute de la caisse ni le bénéfice de droits acquis.
La décision sera confirmée également sur ce point.
Sur les autres demandes:
M.[I] [T] sera condamné aux entiers dépens et au paiement de la somme de 2.000 euros à la caisse primaire d'assurance maladie du Tarn et Garonne au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Par ces motifs:
La Cour statuant publiquement, par arrêt contradictoire, en dernier ressort:
Confirme en toutes ses dispositions le jugement du Tribunal judiciaire de Montauban du 12 janvier 2021,
Y ajoutant
Condamne M.[I] [T] aux entiers dépens et à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Tarn et Garonne la somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
Le présent arrêt a été signé par N.ASSELAIN, conseillère faisant fonction de président et K.BELGACEM, greffier de chambre.
LE GREFFIER, LE PRESIDENT,
K.BELGACEM N.ASSELAIN
.
