07/03/2023
ARRÊT N°
N° RG 20/03616
N° Portalis DBVI-V-B7E-N3XL
CR / RC
Décision déférée du 26 Décembre 2020
TJ hors JAF, JEX, JLD, J. EXPRO,
JCP de Toulouse
18/00686
Mme [V]
[J] [U]
C/
OFFICE NATIONAL D'INDEMNISATION DES ACCIDENTS MEDI CAUX (ONIAM)
Caisse CPAM
CONFIRMATION
Grosse délivrée
le
à
REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
***
COUR D'APPEL DE TOULOUSE
1ere Chambre Section 1
***
ARRÊT DU SEPT MARS DEUX MILLE VINGT TROIS
***
APPELANTE
Madame [A] [U]
[Adresse 1]
[Adresse 1]
Représentée par Me Christoph KREMER, avocat au barreau de TOULOUSE
(bénéficie d'une aide juridictionnelle Partielle numéro 31555.2020.026715 du 08/03/2021 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de TOULOUSE)
INTIMES
OFFICE NATIONAL D'INDEMNISATION DES ACCIDENTS MEDICAUX, DES AFFECTIONS IATROGENES ET DES INFECTIONS NOSOCOMIALES (ONIAM)
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Adresse 5]
Représenté par Me Ingrid CANTALOUBE-FERRIEU, avocat au barreau de TOULOUSE
Représenté par Me Pierre RAVAUT, avocat au barreau de BORDEAUX
CPAM [Localité 3]
[Adresse 2]
[Adresse 2]
Sans avocat constitué
COMPOSITION DE LA COUR
Après audition du rapport, l'affaire a été débattue le 07 Novembre 2022 en audience publique, devant la Cour composée de :
C. ROUGER, président
S. LECLERCQ, conseiller
A.M. ROBERT, conseiller
qui en ont délibéré.
Greffier, lors des débats : N.DIABY
ARRET :
- RÉPUTÉ CONTRADICTOIRE
- prononcé publiquement par mise à disposition au greffe après avis aux parties
- signé par C. ROUGER, président, et par N. DIABY, greffier de chambre.
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FAITS ' PROCÉDURE ' PRÉTENTIONS
Le 25 avril 2008 Mme [J] [U] a fait l'objet, après une première infiltration articulaire, d'une arthrographie et d'une infiltration des articulaires postérieurs de la charnière lombo-sacrée (L4-L5) du côté droit par injection d'une demi-ampoule de produit Altim par étage, pratiquée sous anesthésie locale, après repérage sous amplificateur de brillance par le docteur [E] [H], rhumatologue, pour un syndrome lombaire survenu après effort. En fin d'examen la patiente a présenté un malaise vagal avec anxiété. Elle aurait développé des céphalées inhabituelles calmées en position allongée. Elle a consulté son médecin le 30 avril, puis le rhumatologue le 2 mai, ne se sentant pas bien, un repos strict au lit étant préconisé.
Le 4 mai 2008, Mme [U] a développé un tableau neurologique avec céphalées, obnubilation de la conscience et faiblesse discrète du membre supérieur droit imposant une hospitalisation en neurologie.
Le scanner cérébral pratiqué en urgence a montré qu'il s'agissait d'une hémorragie cérébrale sous la forme d'un hématome relativement volumineux de la région pariétale postérieure gauche.
Par la suite, elle a développé une épilepsie diagnostiquée formellement en juillet 2010, considérée comme pharmaco-résistante, dont elle conserve des séquelles sur le plan neurologique.
Fin 2010 elle a présenté une thrombose veineuse profonde poplitée gauche dans les suites d'une interruption volontaire de grossesse.
En février 2011, à l'occasion d'une IRM de contrôle, a été découverte une lésion ischémique cérébellleuse droite asymptomatique en sus de la séquelle hémorragique de 2008.
Fin 2011 au décours d'une hospitalisation liée à deux crises comitiales partielles, Mme [U] a présenté une thrombose veineuse superficielle plus profonde du membre supérieur droit suite à la mise en place d'une voie veineuse périphérique.
Le docteur [F] a été désigné en qualité d'expert judiciaire par ordonnance de référé du 12 juin 2015.
Après avoir demandés deux avis de sapiteurs, au docteur [B], neuroradiologue, et au docteur [X], rhumatologue, puis un troisième avis sur pièces au professeur [P], professeur de rhumatologie à [Localité 4], l'expert judiciaire a conclu dans son rapport définitif :
- à la réalisation de soins et actes médicaux attentifs, consciencieux, diligents et conformes aux données acquises de la science médicale à l'époque des faits,
- à l'absence de faute ou de manquement du praticien,
- qu'il ne pouvait être conclu formellement, le mécanisme de la thrombophlébite de 2008 n'étant pas clair, les étiologies habituelles n'étant pas retrouvées, les arguments neuroradiologiques en faveur d'une hypotension sévère n'étant pas retrouvés, et cette thrombophlébite cérébrale n'étant pas un élément isolé dans l'histoire médicale de la patiente qui a présenté deux autres épisodes très troublants en présence pourtant d'un bilan de trombophilie négatif,
- que l'aléa thérapeutique était possible, ne pouvait être formellement exclu, mais reposait essentiellement sur la chronologie entre l'infiltration et la survenue de l'hématome intracérébral et sur une revue de littérature pas toujours convaincante.
Mme [U], au visa des dispositions de l'article L 1142-1 II du code de la santé publique et en présence d'un taux d'incapacité permanente supérieur à 25% a assigné par actes du 17 janvier 2017, l'Oniam, en présence de la Cpam de la Haute-Garonne, aux fins d'obtenir la réparation de l'ensemble de ses préjudices outre la somme de 5.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile et la condamnation de l'Oniam aux dépens.
Par jugement réputé contradictoire du 26 novembre 2020, le tribunal judiciaire de Toulouse a :
- débouté Mme [U] de l'ensemble de ses demandes,
- condamné Mme [U] aux dépens.
Le premier juge a retenu, suivant l'argumentation de l'Oniam, que ni l'expert ni les différents médecins ayant connu de la situation de Mme [U] n'avaient pu déterminer avec certitude l'étiologie de l'accident vasculaire cérébral, précisant seulement que l'aléa était possible ou qu'il existait un probable lien de causalité sans qu'il soit possible d'exclure d'autres causes . Il a estimé que la temporalité de l'accident vasculaire cérébral survenu 9 jours après l'infiltration pouvait être discutée, qu'il avait été constaté postérieurement audit accident un terrain favorable (séquelles d'accident vasculaire cérébral en août 2011, thrombophlébite poplitée gauche fin 2010, thrombose veineuse périphérique en décembre 2011), qu'il avait été également relevé un contexte de tabagisme, et que seuls des arguments bibliographiques anciens (1999) avaient été retrouvés faisant état d'une possible brèche durale, rare après infiltration interapophysaire (1% des cas), en déduisant que ces éléments ne pouvaient s'analyser en des présomptions précises, graves et concordantes suffisantes pour retenir un lien de causalité direct et certain entre le geste infiltratif du 25 avril 2008 et la survenue de l'accident vasculaire cérébral.
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Par déclaration du 15 décembre 2020, Mme [U] a relevé appel de ce jugement, concernant l'ensemble de ses dispositions.
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Dans ses dernières écritures transmises par voie électronique le 25 octobre 2022, Mme [J] [U], appelante, demande à la cour, au visa de l'article L.1142-1 du code de la santé publique, de :
Avant dire droit,
- ordonner une nouvelle expertise judiciaire concernant le lien de causalité entre l'infiltration du 25 avril 2008 et l'accident vasculaire dont elle a été victime,
En tout état de cause,
- réformer le jugement dont appel,
En conséquence,
- constater qu'elle a été victime d'un aléa thérapeutique suite aux infiltrations articulaires pratiquées par le Docteur [E] [H] le 25 avril 2008,
- condamner l'Oniam à la réparation de l'ensemble des préjudices qu'elle a subis suite à l'accident médical subi le 25 avril 2008,
- condamner l'Oniam à réparer la perte de gains professionnels actuels à hauteur de 55.919 euros,
- condamner l'Oniam à lui payer la somme de 53.500 euros pour réparation de son déficit fonctionnel temporaire,
- condamner l'Oniam à lui payer la somme de 334.920 euros pour réparation du préjudice subi par la perte de chance professionnelle ou de futurs salaires,
- condamner l'Oniam à lui payer la somme de 173.775,12 euros pour la perte des droits à la retraite,
- condamner l'Oniam à lui payer 30 .000 euros pour les souffrances endurées,
- condamner l'Oniam à lui payer 260.000 euros pour la réparation du déficit fonctionnel permanent,
- condamner l'Oniam à lui payer la somme de 50.000 euros pour réparation de son préjudice d'agrément,
- condamner l'Oniam au paiement de 5.000 euros à titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'au paiement des entiers dépens.
Elle soutient au vu de l'avis du Professeur [P], de celui de son expert conseil, le docteur [K] et de l'absence d'antériorité de nature à la prédisposer à la survenue d'un accident thrombotique, qu'une nouvelle analyse est nécessaire. En toute hypothèse elle soutient l'existence d'un accident médical, à savoir la survenue d'une brèche épidurale des suites de l'intervention du docteur [H], risque connu selon elle dans la littérature médicale, ayant généré une fuite du liquide céphalorachidien et consécutivement une hypotension intracrânienne, estimant que les constatations de l'expert et les symptômes ressentis prouvent l'effet de cascade du geste médical d'infiltration et caractérisent des présomptions graves, précises et concordantes de l'existence d'un aléa thérapeutique et de l'existence d'un lien d'imputabilité. Elle conteste tout antécédent ou prédisposition, soutenant qu'elle n'a été ni avant ni après l'intervention, victime d'autres accidents vasculaires. Invoquant un taux d'atteinte à l'intégrité physique de 65%, et la cessation de toute activité professionnelle depuis l'intervention du 25 avril 2008, elle estime caractérisé son droit à indemnisation par l'Oniam.
Dans ses dernières écritures transmises par voie électronique le 31 octobre 2022, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam), intimé, demande à la cour, au visa de l'article L.1142-1 du code de la santé publique, de :
- « dire et juger » que les dommages présentés par Mme [U] ne sont pas imputables à l'infiltration réalisée le 25 avril 2008 par le Docteur [H],
En conséquence,
- confirmer le jugement entrepris,
- débouter Mme [U] de l'ensemble de ses demandes,
- la condamner aux entiers dépens de l'instance.
Au vu du rapport d'expertise judiciaire et des divers avis médicaux des médecins ayant suivi Mme [U], relevant que le professeur [P] a donné un avis uniquement sur pièces, sans interrogation de la patiente ou du docteur [H], il relève que seul le professeur [P] a envisagé l'hypothèse d'une causalité mais seulement par défaut. Il relève que l'hypothèse d'une brèche durale ne repose pas sur une explication scientifique solide, l'expert judiciaire l'ayant exclue, que l'accident vasculaire cérébral s'est déclaré 9 jours après l'infiltration, remettant en cause la temporalité alléguée, que Mme [U] a présenté postérieurement à son accident vasculaire cérébral des signes faisant suspecter d'un terrain favorable (découverte de séquelles d'accident vasculaire cérébral en date du 12 août 2011, thrombophlébite poplitée gauche fin 2010 dans les suites d'une interruption volontaire de grossesse, thrombose veineuse périphérique en décembre 2011), même le professeur [P], le seul à envisager un lien de causalité, ayant retenu un terrain favorable, l'expert judiciaire relevant en outre des sources d'exposition au risque d'accident vasculaire cérébral tels une éventuelle contraception orale et le tabagisme. Il conteste, contrairement aux affirmations de l'appelante, que l'accident vasculaire cérébral subi constitue un phénomène bien connu des infiltrations dans la littérature médicale et estime insuffisantes pour établir un lien de causalité les attestations produites par l'appelante, rédigées 13 ans après les faits, relevant que Mme [U] a toujours fait état d'une fatigue dans les suites de l'infiltration que l'expert a rattachée à un malaise vagal compatible avec l'infiltration. Il relève que la littérature médicale ne recense aucun cas similaire à celui présenté par Mme [U], que l'hypothèse d'une réaction toxique au produit administré (Altim) a été expressément écartée, et qu'il n'a été retrouvé dans la littérature médicale aucun cas de thrombophlébite imputable à ce produit. Enfin il considère qu'il n'est pas apporté d'éléments nouveaux de nature à remettre en cause les conclusions de l'expert judiciaire et à justifier l'institution d'une nouvelle expertise.
La Cpam de la Haute-Garonne, à laquelle la déclaration d'appel portant assignation à comparaître devant la cour a été signifiée à personne morale par acte d'huissier du 29 janvier 2021, et à laquelle ont signifiées à personne les conclusions d'appelante, n'a pas constitué avocat. Le présent arrêt sera donc réputé contradictoire en application des dispositions de l'article 474 du code de procédure civile.
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La clôture de l'affaire est intervenue le 2 novembre 2022.
SUR CE, LA COUR,
Selon les dispositions de l'article L 1142-1 II du code de la santé publique , lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à réparation au titre de la solidarité nationale lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité fixé par décret et apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire.
Ouvre droit à la réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'incapacité permanente supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret, au plus égal à 25 %. L'article D 1142-1 du même code fixe à 24 % le pourcentage mentionné à l'article L 1142-1. L'indemnisation est assurée par l'Oniam en application de l'article L 1142-22 du même code.
Le législateur n'a pas défini la notion d'accident médical mais l'a néanmoins circonscrite en posant quatre conditions cumulatives à l'indemnisation du dommage :
- le dommage ne doit pas engager la responsabilité d'un établissement ou d'un professionnel de santé,
- le dommage doit être anormal au regard de l'état initial du patient comme de l'évolution prévisible de cet état,
- le dommage doit excéder le seuil de gravité fixé par l'article D 1142-1 du code de la santé publique,
- le dommage doit être directement imputable à un acte de prévention, de diagnostic ou de soins, condition supposant que le dommage puisse être attribué à l'acte de prévention, de diagnostic ou de soins litigieux, cette condition constituant le c'ur du débat soumis à la présente cour.
La condition d'imputabilité conduit à exclure les dommages résultant d'échecs ou d'insuffisances thérapeutiques ainsi qu'à exclure les dommages dont l'origine est considérée comme incertaine. La preuve du lien de causalité peut être apportée par tous moyens, s'agissant d'un fait juridique, y compris par présomptions graves, précises et concordantes.
En l'espèce, le seul lien chronologique entre l'infiltration réalisée par le docteur [H] le 25 avril 2008 et le diagnostic neuf jours plus tard d'un hématome intracérébral, ayant pour origine probable la thrombophlébite d'une veine supérieure postérieure gauche compliquée d'un hématome profond pariétal, ne peut suffire à caractériser un lien de causalité direct et certain, même par présomption, entre l'infiltration et l'accident vasculaire cérébral dont a été victime Mme [U].
Aux justes motifs du premier juge, que la cour adopte, il convient juste d'ajouter que :
- les signes décrits dans la littérature médicale au scanner, dans le cadre d'hypotension intracrânienne, telle que la collection sous durale, l'effacement des citernes de la base, la hernie médiane des lobes temporaux, n'ont pas été retrouvés par l'expert et ses sapiteurs sur les examens pratiqués les 4 et 5 mai 2008,
- le docteur [B], sapiteur neuroradiologue, a retenu qu'il n'y avait pas d'argument pour relier l'hématome en cause à une éventuelle hypotension intracrânienne dans les suites de l'infiltration des apophyses articulaires postérieures, relevant que les multiples antécédents (antérieurs à l'expertise) de thrombose veineuse et ischémique artérielle, tels que rappelés à l'exposé du litige, plaidaient en faveur d'un trouble de la thrombophilie ou d'une maladie du système,
- lors du malaise présenté après l'infiltration objet du litige le docteur [H] dit avoir relevé une tension parfaitement normale, le malaise évoquant une manifestation fonctionnelle de type spasmophilie,
- il ne résulte pas de la littérature médicale telle qu'évoquée par l'expert judiciaire ou produite de manière partielle et pour partie en anglais par Mme [U], qu'une infiltration réalisée au niveau des articulaires postérieures comme c'était le cas en l'espèce, puisse être responsable d'une effraction dure mérienne, contrairement aux infiltrations épidurales ou foraminales. Le docteur [H], à l'encontre duquel aucune faute ou maladresse dans le geste médical n'a été relevée ni par l'expert judiciaire, ni par les sapiteurs, ni reprochée par la patiente, a indiqué être certain d'avoir été au contact de l'os, étant exclu dans cette position d'injecter du produit en intra-thécal, rappelant que son examen avait eu lieu sous scopie pour plus de précision. L'expert judiciaire relève au demeurant que si le professeur [P] rapporte 1 à 1,2% de cas de possible brèche durale après infiltration inter-apophysaire, il ne s'appuie sur aucune explication scientifique solide et qu'un tel mécanisme n'a jamais été prouvé pas plus que celui d'un lien direct et certain de causalité. L'article, partiellement reproduit, cité par le conseil technique de Mme [U], le docteur [K], dans son « analyse médico-légale » du 23 février 2021, intitulé « Infiltrations péridurales et intradurales. Le point sur les complications » est essentiellement consacré aux complications liées à la technique de ponction lombaire et d'infiltrations intra-rachidiennes péridurales et intra-thécales, ainsi qu'aux complications liées aux produits cortisonés ou à leur excipent, étant rappelé qu'en l'espèce tout effet secondaire de thrombophlébite cérébrale a été écarté s'agissant du produit Altim utilisé pour une infiltration des articulaires postérieurs par l'expert judiciaire. Cet article ne fait que « citer les infiltrations articulaires postérieures » indiquant, sans plus de précision et sans renvoi à une littérature médicale identifiée, « où il existe un risque de rupture capsulaire exposant au passage en intra-dural ». Il est tout à fait insuffisant pour caractériser qu'en l'espèce le docteur [H] ait pu injecter le produit Altim par inadvertance en intra-dural,
- au regard des atteintes vasculaires de Mme [U] subies et/ou révélées en 2010 et 2011, à savoir, un thrombophlébite poplitée gauche dans les suites d'une interruption volontaire de grossesse, une séquelle ischémique cérébelleuse droite sans traduction clinique, de survenue retardée par rapport à l'infiltration de 2008, révélée au décours d'une Irm de contrôle réalisée au début de l'année 2011, et une thrombose veineuse périphérique plus profonde survenue en décembre 2011 suite à la mise en place d'une voie veineuse au décours d'une crise d'épilepsie, tous les médecins consultés par l'expert judiciaire, y compris le professeur [P], ont relevé un terrain vasculaire indiscutable favorable aux accidents thrombotiques veineux, l'expert judiciaire précisant que l'absence d'anomalies dans les bilans de thrombophilie réalisés postérieurement à 2010 ne pouvait exclure une maladie du système non encore révélée, toutes les possibilités ne pouvant être testées,
- enfin, si Mme [U] a pu être atteinte de céphalées postérieurement à l'infiltration l'ayant amenée à rester alitée, rien ne permet de caractériser que celles-ci au vu des éléments médicaux retenus ci-dessus aient pu être la conséquence d'une hypotension intracrânienne due à une fuite du liquide céphalo-rachidien par brèche méningée.
En conséquence, sans qu'il soit besoin de recourir à une nouvelle expertise judiciaire, le premier juge a justement retenu en l'espèce qu'il n'existait pas de présomptions précises, graves et concordantes suffisantes pour retenir un lien de causalité entre l'infiltration réalisée par le docteur [H] du 25 avril 2008 et l'accident vasculaire cérébral révélé 9 jours plus tard et le jugement entrepris doit être confirmé en toutes ses dispositions.
Succombant en appel Mme [J] [U] supportera les dépens d'appel sans pouvoir prétendre à une indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS :
La Cour,
Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions
Condamne Mme [J] [U] aux dépens d'appel
La déboute de sa demande d'indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Le Greffier Le Président
N. DIABY C. ROUGER
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