17/02/2023
ARRÊT N° 81/2023
N° RG 21/00686 - N° Portalis DBVI-V-B7F-N7GP
MP.B/K.S
Décision déférée du 12 Janvier 2021
Pole social du TJ de Montauban
19/00128
Virginie BAFFET-LOZANO
[O] [C]
C/
CPAM TARN ET GARONNE
CONFIRMATION
REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
***
COUR D'APPEL DE TOULOUSE
4ème Chambre Section 3 - Chambre sociale
***
ARRÊT DU DIX SEPT FEVRIER DEUX MILLE VINGT TROIS
***
APPELANT
Monsieur [O] [C]
[Adresse 2]
[Localité 4]
représenté par Me Sophie GERVAIS de la SCP GERVAIS MATTAR CASSIGNOL, avocat au barreau de TARN-ET-GARONNE
INTIMÉE
CPAM TARN ET GARONNE
SERVICE CONTENTIEUX
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Mme [S] [N] (Membre de l'organisme) en vertu d'un pouvoir général
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945.1 du Code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 08 Décembre 2022, en audience publique, devant Mmes N. ASSELAIN et MP BAGNERIS, conseillères chargées d'instruire l'affaire, les parties ne s'y étant pas opposées.
Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
N. ASSELAIN, conseillère faisant fonction de présidente
MP. BAGNERIS, conseillère
M. SEVILLA, conseillère
Greffier, lors des débats : S.THAUVIN
ARRET :
- CONTRADICTOIRE
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile
- signé par N. ASSELAIN, conseillère faisant fonction de présidente, et par K. BELGACEM, greffière de chambre.
EXPOSÉ DU LITIGE
M. [O] [C] bénéficie d'un classement en invalidité
de catégorie 2 depuis le 26 mai 2008, lié à des douleurs lombaires.
Il a demandé au service médical de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Tarn-et-Garonne la prise en charge d'une affection de longue durée (ALD) au titre d'un état dépressif.
Par courriers des 3 janvier et 23 janvier 2018, la CPAM
du Tarn-et-Garonne, après avis défavorable de son médecin conseil, a fait part à M. [O] [C] de son refus de reconnaître l'existence d'une affection de longue durée et de lui acccorder l'exonération du ticket modérateur à ce titre.
Contestant ces décisions, M. [O] [C] a demandé l'organisation d'une expertise en application de l'article L141-1 du code de la sécurité sociale.
L'expert désigné, le docteur [J], a conclu le 6 mars 2018 que 'l'assuré n'est pas atteint d'une affection inscrite sur la liste des 30 maladies, fixée par le décret du 31 décembre 1986".
Par courriers des 16 et 19 mars 2018, la caisse, au vu de cet avis, a confirmé son rejet de la demande de prise en charge à 100% pour affection de longue durée des frais liés aux soins et traitements suivis par l'assuré.
M. [O] [C] a contesté ces décisions devant la commission de recours amiable, qui a rejeté son recours le 11 février 2019.
Par requête du 21 mars 2019, M. [O] [C] a saisi le tribunal d'un recours à l'encontre de la décision de la commission de recours amiable.
Par jugement du 12 janvier 2021, le tribunal judiciaire de Montauban, après réouverture des débats, a rejeté la demande d'expertise médicale de M. [O] [C], et confirmé la décision de la commission de recours amiable du 11 février 2019.
M. [O] [C] a relevé appel de ce jugement par déclaration
du 12 février 2021.
M. [O] [C], par conclusions visées au greffe
le 23 novembre 2021 maintenues à l'audience, demande à la cour :
- d'infirmer le jugement,
- d'ordonner une expertise médicale aux fins de préciser s'il est atteint d'une affection inscrite sur la liste des affections de longue durée visées à
l'article L 322-1 du code de la sécurité sociale ou à défaut d'une affection dite hors liste ALD 31 (article R 322-6 du code de la sécurité sociale) ou à défaut d'une polypathologie invalidante et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois (article R 322-6 du code de la sécurité sociale),
- de condamner la CPAM du Tarn-et-Garonne au paiement d'une indemnité de 800 euros au titre des frais irrépétibles.
Faisant valoir qu'il souffre de troubles dépressifs sévères, consécutifs
à de multiples pathologies physiologiques douloureuses, il soutient
que ses troubles dépressifs peuvent constituer une affection psychiatrique de longue durée figurant sur la liste des affections de longue durée (ALD 23).
Il relève que l'exonération du ticket modérateur peut également résulter d'un état pathologique invalidant lié à plusieurs affections, prévu par
l'article L 160-14 -4° du code de la sécurité sociale, sur lequel le docteur [J] n'a pas été interrogé, alors qu'il décrit pourtant l'existence d'une polypathologie dans son rapport.
Selon lui, le docteur [Y], neuro-psychiatre, dans un certificat
du 25 juillet 2019, semble confirmer qu'il souffre d'un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois, entrant dans le champ d'application de l'article R 322-6 du code de la sécurité sociale.
La CPAM du Tarn-et-Garonne, par conclusions visées au greffe
le 26 novembre 2021 maintenues à l'audience, conclut à la confirmation du jugement et au paiement d'une indemnité de 500 euros au titre des frais irrépétibles.
Se fondant sur les articles R 322-6, L 160-14 -3° et 4° et L 141-2 du code de la sécurité sociale, elle soutient que M. [O] [C] ne justifie ni de troubles dépressifs sévères, ni d'une thérapeutique particulièrement coûteuse.
Elle précise que M. [O] [C] bénéficie, au titre de son invalidité de deuxième catégorie, d'une prise en charge à 100% de ses soins médicaux, à l'exception des médicaments remboursés à 35% et à 15%.
Elle ajoute que s'il est vrai que parfois la pension de M. [O] [C] a pu être réduite ou suspendue du fait d'un dépassement de ses revenus sur deux trimestres consécutifs par rapport à son revenu de comparaison, la prise en charge à 100 % reste due, de sorte qu'il n'a pas à faire l'avance des frais.
Elle souligne que M. [O] [C] ne fait pas l'avance de ses frais médicaux du fait de son statut d'invalide, et que dès lors une nouvelle expertise, même sur le bénéfice d'une ALD 31 ou 32 est inutile.
L'affaire a été appelée à l'audience du 8 décembre 2022 et la décision a été mise en délibéré au 17 février 2023.
MOTIFS
Sur la demande d'expertise
1) Au titre d'une affection inscrite sur la liste des 30 affections de longue durée visées à l'article D322-1 du code de la sécurité sociale en sa teneur applicable à la cause :
Pour prétendre à une nouvelle expertise qui tendrait à préciser s'il est atteint d'une affection de longue durée visée à l'article D322-1 du code de la sécurité sociale, M. [O] [C] considère que la décision de la CPAM a été prise sur la base d'une expertise à laquelle il reproche d'être erronée, dans la mesure où le docteur [J] n'aurait pas tenu compte de la sévérité de son état dépressif.
Force est cependant de constater que le docteur [J], dans son rapport
du 6 mars 2018, après avoir rappelé de manière détaillée l'historique des pathologies de M. [O] [C], ses doléances et le résultat de son examen clinique, précise dans un paragraphe "Discussion" :
"En ce qui concerne le diagnostic de dépression sévère, aucune prise en charge spécialisée ne semble avoir été réalisée à ce jour, aucune hospitalisation, aucun suivi psychologique ou psychiatrique, en dehors de celui réalisé par son médecin traitant. Apparemment, il ne bénéficie pas de traitement spécifique pour ce tableau dépressif, pas de traitement antidépresseur, pas de thymorégulateurs, pas de traitement anxiolytique. En l'absence d'un diagnostic établi avec certitude, et surtout en l'absence de traitement et de prise en charge spécialisée, on ne peut pas confirmer que ce tableau corresponde à une affection de longue durée."
Certes, le docteur [J] ajoute : "Néanmoins compte tenu de la symptomatologie présentée, une prise en charge et une évaluation spécialisée nous paraissent nécessaires".
Il n'en reste pas moins qu'au vu de la situation telle que décrite et justifiée par M. [O] [C] au jour de son examen, c'est de manière justifiée, claire et précise que l'expert a pu conclure que :
"Monsieur [C] n'est pas atteint d'une des affections inscrites sur la liste des 30 maladies, fixée par le décret du 31/12/1986."
Les certificats du docteur [Y] produits par M. [O] [C] ne peuvent conduire à remettre en cause la fiabilité des conclusions du docteur [J] sur ce point.
En effet, ces certificats, respectivement établis les 25 juillet 2019
et 2 février 2021, ne contiennent aucune précision quant à l'état de M. [O] [C] au jour de l'examen de sa demande, en janvier 2018.
De surcroît, aucun de ces certificats, faisant état des souffrances de M. [O] [C] à la date à laquelle ils ont été établis, ne permet de retenir la mise en place d'une prise en charge médico-psychologique pour une affection psychiatrique de longue durée, au sens de l'article D 322-1 du code de la sécurité sociale en sa teneur applicable à la cause, de sorte qu'ils ne peuvent conduire à remettre en cause les conclusions du docteur [J].
Dès lors, l'expertise du docteur [J] concluant de manière suffisamment motivée à l'absence d'affection inscrite sur la liste des 30 maladies fixées par le décret du 31 décembre 1986, la demande de nouvelle expertise de M. [O] [C] sur ce point doit être rejetée.
2) au titre d'une affection hors liste :
M. [O] [C] soutient que l'expertise du docteur [J] ne permet pas de vérifier s'il serait atteint d'une des affections prévues par l'article R 322-6 du code de la sécurité sociale en sa teneur applicable à la cause.
Cet article permet de bénéficier de l'exonération du ticket modérateur en cas d'affections réunissant cumulativement les deux conditions suivantes :
- le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave ne figurant pas sur la liste
des ALD 30, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
- cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.
En l'espèce, le docteur [J] a bien énuméré dans son rapport les multiples pathologies physiologiques invoquées par M. [O] [C], et les doléances qu'elles suscitent.
Pour autant, il résulte des vérifications du docteur [J], à la date d'examen de la demande d'ALD, en janvier 2018, que M. [O] [C] ne bénéficiait alors que de traitements antalgiques, de sorte que le critère de thérapeutique particulièrement coûteuse posé par les dispositions précitées n'était pas rempli.
Les certificats médicaux produits par M. [O] [C] faisant état de l'évolution de son état de santé en 2021, ils ne sauraient permettre de justifier sa demande de complément d'expertise au titre d'une affection hors liste et remettre en cause les données médicales retenues par la CPAM au jour de l'examen de sa demande de janvier 2018.
C'est donc par des motifs pertinents, adoptés par la cour, que le tribunal a rejeté la demande de nouvelle expertise médicale présentée par M. [O] [C] en application des articles L 141-1 et L 141-2 du code de la sécurité sociale.
Au vu des dispositions des articles L 160-14, 3° et 4°, R 322-6
(devenu L 160-12) déjà rappelées par le tribunal, en leur teneur applicable à la cause, la CPAM a dès lors exactement décidé que M. [C] ne remplissait aucune des conditions prévues pour bénéficier de l'exonération du ticket modérateur, puisqu'il n'a :
- ni été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 (article L 160-14,3°),
- ni rempli cumulativement les deux conditions suivantes :
* être reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant et d'autre part,
* ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse (article L 160-14,4°) :
C'est dès lors à bon droit, par des motifs adoptés par la cour, que le tribunal, déboutant M. [C] de sa demande d'expertise, a confirmé la décision de la commission de recours amiable du 11 février 2019.
Le jugement sera dès lors intégralement confirmé.
Sur les demandes accessoires
Le premier juge a exactement statué sur le sort des dépens.
Les dépens d'appel seront à la charge de M. [O] [C], dont la demande fondée sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile sera en conséquence rejetée.
Les considérations d'équité conduiront à rejeter la demande formée par la CPAM au titre des frais irrépétibles.
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant publiquement, par mise à disposition, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,
Confirme le jugement rendu le 12 janvier 2021 en toutes ses dispositions ;
Y ajoutant,
Condamne M. [O] [C] aux dépens d'appel ;
Rejette le surplus des demandes.
Le présent arrêt a été signé par N.ASSELAIN, conseillère faisant fonction de présidente et par K. BELGACEM, greffière de chambre.
LE GREFFIÈRE, LA PRESIDENTE,
K. BELGACEM N.ASSELAIN
.
